Татьяна Фомина

Развитие сестринского дела для реформирования здравоохранения в России имеет особое значение. Сестринский персонал - самый значительный отряд работников здравоохранения, обеспечивающий населению России доступную и квалифицированную медицинскую и социальную помощь.

Медицинская сестра, будучи простым исполнителем назначений врача, постепенно становится самостоятельным специалистом. Правда, пока профессиональный потенциал сестринского персонала в полной мере не используется и поле деятельности медсестры искусственно ограничивается. Врачи продолжают контролировать работу медсестры, отказывая ей в компетентности. И это недоверие должны, в первую очередь, преодолеть сами медицинские сестры, проявив больше инициативы и интереса. Они прекрасно владеют навыками ухода за больными, но недостаточно ориентированы в вопросах профилактики заболеваний, реабилитационной помощи, ухода на дому, оказания паллиативной помощи.

Сестра новой формации должна уметь профессионально мыслить, научиться работать с больным как с личностью, опираясь на целостное представление о сущности человека. Поэтому ей так нужны знания основ психологии, педагогики, теории межличностного общения. Такой медсестре необходимо овладеть и теоретическими основами сестринского дела, которые определяют принципиальное отличие профессии медсестры от профессии врача и других профессий, призванных помочь людям сохранить здоровье.

История сестринского дела

Описать сестринское дело как особую профессию пыталась еще в конце XIX века английская медсестра Флоренс Найтингейп. Это она впервые организовала профессиональное образование медсестер в Англии. Свои мысли об уходе за больными она изложила в книге "Заметки по уходу за больными" (Notes of Nursing, 1860). Это был ранний этап развития сестринского дела, когда шло постепенное накопление знаний, а их распространение носило доморощенный характер. Опыт медсестра приобретала и закрепляла на практике. Теорией сестринского дела занимались только врачи, они же выступали в роли авторов учебников и преподавателей. Но с развитием университетского образования в Америке в 50-е годы XX столетия преподавателями сестринского дела становятся сами медицинские сестры. Несовершенство существующих программ, неясность содержания обучения - все это требовало переработки старых и внедрения новых педагогических методик. Решение этих задач послужило импульсом для развития первых моделей (теорий) сестринского дела.

В 1961 году американская ассоциация медицинских сестер впервые определила сестринское дело как самостоятельную профессию. Начался поиск теоретических основ новой профессиональной деятельности.

В 1967 году в США состоялся симпозиум, посвященный теории сестринского дела. Прочитанные на нем, а затем опубликованные в журналах "Научные исследования в сестринской области" (Nursing research) и "Сестринское дело как наука" (Nusing seience) доклады аргументированно доказывали, что сестринское дело может стать самостоятельной профессией и наукой, если будет отвечать критериям научной дисциплины. И такие критерии были выработаны и получили признание научной сестринской общественности: объективность, эмпирическая достоверность, возможность применения количественных показателей, надежность и возможность использования их в клинике.

Начался этап создания новых теорий, формирования их структур, обновления моделей, бурного развития профессиональной терминологии.

В настоящее время существует множество теорий сестринского дела, которые определяют задачи и сферу ответственности медсестры, и во всех используются четыре основополагающих профессиональных понятия: личность, общество, здоровье, сестринское дело, но каждая теория применяет свою терминологию.

Модели сестринского дела

Все существующие к настоящему времени теории сестринского дела можно разделить на три группы.

Так называемая американская модель прежде всего ориентирована на помощь в клинической практике. Ее основополагающие принципы были сформулированы Вирджинией Хендерсон в 1955 году. Эта организационная модель имела огромное влияние на формирование многих последующих теорий сестринского дела во всем мире. В рамках Европейского региона ВОЗ медсестрам и в наше время рекомендуется использовать эту модель в своей практике.

По определению Хендерсон, ставшему классическим, "основная задача медсестры состоит в том, чтобы помочь индивиду, больному или здоровому, осуществлять действия, направленные на поддержание и восстановление его здоровья (в некоторых случаях - на достойную смерть); оказывать помощь индивиду во всем, с чем он не может справиться сам вследствие ослабления физических сил, воли, утраты навыков; приложить все усилия к тому, чтобы он стал независимым и самостоятельным как можно скорее".

Основной тезис теории Хендерсон заключается в следующем: сестринское дело должно исходить из понятия основополагающих потребностей человека. Удовлетворение этих потребностей является прямой обязанностью и наиболее важной частью работы медсестры. Развивая и конкретизируя ее обязанности, Хендерсон называет 14 существенных обязанностей. Добросовестное исполнение их обеспечит пациенту нормальную жизнедеятельность:

1.. помогать дышать;


2.. помогать есть и пить;


3.. помогать удалять продукты выделения организма;


4.. помогать поддерживать правильное положение тела во время лежания, сидения, хождения, а также менять его;


5.. обеспечивать отдых и сон;


6.. подбирать необходимую одежду и помогать надевать ее;


7.. помогать сохранять нормальную температуру тела;


8.. помогать содержать тело в чистоте и порядке, обеспечивать защиту его кожи;


9.. предотвращать всевозможные опасности извне и следить тем, чтобы пациент не смог нанести вред другим;


10.. помогать поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства;


11.. содействовать пациенту в соблюдении религиозных обрядов и следовании принципам;


12.. помогать заниматься каким-либо делом;


13.. содействовать отдыху и развлечениям;


14.. содействовать обучению.

В качестве руководства для медсестер Хендерсон описывает направления деятельности медсестер:


1.. неустанно прикладывать усилия для восприятия и постижения того, в чем именно состоят основополагающие потребности пациента, как телесные, так и духовные, чутко прислушиваясь, сопереживая и осознавая ограниченную возможность проникнуться потребностями другого;


2.. создавать "конструктивные взаимоотношения" с пациентом, то есть содействовать их естественному и позитивному развитию. составлять последовательный и поэтапный план по уходу;


3.. выполнять некоторые действия за пациента в целях удовлетворения его потребностей;


4.. действовать в соответствии с состоянием здоровья пациента, не исключая других возможных факторов воздействия;


5.. организовывать уход за больным с учетом его привычек (режима питания, сна, опорожнения кишечника);


6.. по возможности уменьшать страдания и утешать пациента (оказывать эмоциональную поддержку);


7.. терпеливо объяснять пациенту и его близким, какие меры необходимы для удовлетворения его потребностей.


К американской модели относится и теория самоухода, разработанная в 1971 году Доротеей Орем. Заслугой этой исследовательницы является развитие таких понятий, как самоуход, невозможность самоухода, и определение системы сестринского ухода.

В то же время появилась "Теория межличностных отношений в сестринском деле" Джойс Травелби (1971), которая оказала и продолжает оказывать большое влияние на обобщение опыта сестринского дела.

По убеждениям Травелби, сестринское дело представляет собой межличностный процесс, в котором профессиональная практикующая медсестра оказывает помощь индивиду, семье или сообществу в предотвращении болезни и страдания или борьбе с ними и, если это необходимо, поддерживает пациента морально, помогая ему не утратить смысла существования.

Основной акцент Травелби делает на значении диалога пациента и медсестры. Таким образом, основное положение теории - осуществление сестринского дела - в значительной мере зависит от отношения медсестры к пациенту, его нуждам и проблемам.

К этой же группе могут быть отнесены положения теории планирования сестринского ухода Дорис Карневали (1976). Карневали дает представление о детально разработанном и спланированном сестринском процессе и его применении в клинической практике. Метод планирования предполагает шесть этапов: оценку, сестринский диагноз, сестринский прогноз, постановку задачи, формулирование плана помощи и анализ результатов. Цель сестринского процесса - изложение желаемых и достижимых результатов в намеченный срок исходя из сложившейся ситуации и имеющихся ресурсов.

Модификации модели сестринского ухода, по Карневали, широко используются и в нашей стране.

"Теория заботы" Кары Мартинсен, (1989), "Теория ухода как заботы" Кате Эрикссон (1987).

Авторы этих моделей работали над философским и теоретическим обоснованием сестринского дела, фундаментом которого должна стать морально-этическая категория - забота.

На сегодняшний день каждая страна использует наиболее приемлемую для нее модель. Очевидно, будут возникать новые и совершенствоваться уже имеющиеся теории сестринского дела. Однако при всем многообразии логически обобщенных положений основное назначение сестринского дела - помощь нуждающемуся - не потеряет своей актуальности.

Сестринский процесс в России


Комитет экспертов ВОЗ по сестринскому делу определил последнее как практику человеческих отношений. Это справедливо, так как сестринский уход нацелен на личность, на возникшие перед ней в связи с болезнью физические, психологические и социальные проблемы и на семью в целом.

На такое толкование сестринского дела ориентирована медицинская сестринская общественность России. Средством воплощения этой теории в жизнь является сестринский процесс.

Сестринский процесс - путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра; возникающие при этом проблемы; цели определения плана ухода, приемлемого для обеих сторон; диагностика и планирование ухода.

Сестринский процесс подразделяется на несколько этапов:


1.. Процесс оценки ситуации методом сестринского обследования.

Медсестра должна иметь четкое представление о пациенте: какова его обыденная жизнь, как ведет себя в здоровом состоянии, как может помочь себе сам; определить неудовлетворенные потребности пациента и степень его независимости в уходе.

Объективные сведения медсестра может получить только при установлении доброжелательных отношений с пациентом, привлекая его к сотрудничеству. Большое значение имеет наблюдение за пациентом посредством слуха, тактильных ощущений, обоняния и т. д. Все полученные сведения медсестра объективно и критически оценивает в целях определения потребностей пациента в уходе.


2.. Формулирование сестринского диагноза.

Сестринский диагноз - заключение, сделанное из сестринского обследования и оценки. Это сжатый, эмоционально не окрашенный вывод, который характеризует проблемы, связанные со здоровьем пациента. Сестринский диагноз должен быть подробным и выражать суть проблемы пациента.

Приведем пример. Ослабление возможности самостоятельно осуществлять некоторые действия в обыденной жизни из-за одышки (нарушения дыхания при эмфиземе) ведет к развитию у пациента чувства тревоги и отчаяния. Отсюда и некоторые проблемы. Влияющий фактор в данном случае - одышка, источник его - эмфизема, а тревога и отчаяние являются реакцией пациента.


3.. Планирование необходимой помощи.

Прежде всего следует определить цели, желаемые результаты, которых медсестра хочет добиться вместе с пациентом. Необходимая сестринская помощь планируется на основе возможностей пациента, а не на основе диагноза. Составляется индивидуальный план ухода.

Поставленные цели и задачи определяют направление, перспективу и временные рамки работы медсестры. Они должны отвечать интересам пациента, его взглядам на задачи и цели ухода, но не противоречить целям и задачам, поставленным в отношении данного пациента представителями смежных профессий, занимающимися его здоровьем.

Сестринские назначения - это своеобразные предписания, касающиеся манипуляций или особых приемов помощи. Они должны содержать следующие сведения: дату, кто осуществляет мероприятие, что и как должно быть сделано и когда именно, подпись.


4.. Реализация плана ухода.

Состояние пациента постоянно контролируется в период реализации плана ухода, в случае значительных изменений в состоянии проводится необходимая коррекция плана.


5.. Итоговая оценка сестринского ухода.

Проводится сравнение результатов ухода в соответствии с поставленной целью. Результаты ухода анализируются регулярно и систематически, документируется в карте сестринского наблюдения и ухода.

Сестринский процесс в настоящее время активно внедряется в работу первичного звена общей врачебной практики, например в Самаре, Курске, Ростове-на-Дону.

Именно сестринский процесс позволяет трансформировать роль медсестры как исполнителя назначений врача, она становится равным партнером в команде специалистов, обеспечивающих первичную медико-социальную помощь, что повышает значимость ее труда. Многие медицинские сестры осознают необходимость знания теоретических основ своей специальности, понимания специальной терминологии сестринского дела. Они готовы обдумывать, изучать, формулировать свои идеи и представления о значении сестринского дела сейчас и в будущем.

В России практически отсутствуют оригинальные исследования в области сестринского дела. Уверены, что новое поколение медицинских сестер России изменит эту ситуацию.