Есть несколько школ психотерапии, но всех их роднит одно: нужно, чтобы хотя бы двое сидели рядом и говорили друг с другом и один из них был бы психотерапевтом, специалистом по применению данного метода. Важно отличать психотерапию от консультирования. Как правило, психотерапия обходится дороже, требует большего времени и для нее нужен квалифицированный психотерапевт, психиатр или психолог, обученный применению конкретного метода психотерапии. Наиболее популярен метод психодинамической терапии.

Существует два вида психодинамической терапии — классическая и неклассическая, или «разбавленная». Обе разновидности восходят, в конечном счете, к Фрейду и его последователям. В классическом (психоаналитическом) варианте психические расстройства приписывают бессознательным конфликтам, имеющим корни в раннем детстве. Поскольку пьянство — это оральная активность, предполагается, что алкоголизм вырастает из оральных конфликтов. В младенчестве рот важнее всего остального, потому что почти вся жизнь в это время сводится к сосанию груди. Если с сосанием что-нибудь не в порядке, развивается конфликт, который, если его не разрешить методом психоанализа, приведет к развитию оральной зависимости (зависимость — потому что младенец во всем зависит от матери). Про алкоголиков говорят, что они задержались на этапе орального развития личности. Они не только чрезмерно много пьют, но если вы заглянете вечерком на встречу Анонимных Алкоголиков, то увидите, что они еще непрерывно дымят и пьют немереное количество кофе, а при малейшей возможности еще и говорят без умолку. Алкоголики могут преодолеть оральную зависимость, но для этого требуется много времени. Прежде всего, им нужно осознание собственной оральности, а во-вторых, эти оральные конфликты подлежат разрешению в ходе продолжительной терапии. Врачи внушают им веру в успешность лечения, хотя сами психоаналитики считают, что алкоголизм лечится весьма трудно. Даже Фрейд был убежден, что зависимости излечиваются крайне плохо, потому что в конечном итоге являются источником удовольствия.

Другое психоаналитическое объяснение алкоголизма заключается в том, что алкоголики представляют собой непроявившихся (латентных, или скрытых) гомосексуалистов. Логика здесь такова, что пьянство и гомосексуализм включают оральную активность, в обоих случаях участвуют оральные конфликты. Эта идея объясняет и то, почему алкоголиков так влечет мужское товарищество баров; они постоянно вращаются среди мужчин, но при этом маскируют свои гомосексуальные тенденции с помощью усердного пьянства, которое ассоциируется с мужественностью. Другие считают, что алкоголизм является формой саморазрушения (так оно и есть) и имеет тот же источник, что депрессия. Человек гневается на других, но не в силах выразить эти свои чувства и в итоге обращает гнев на себя самого. На субъективном уровне ненависть к себе выражается в форме депрессии или преобразуется в саморазрушительное поведение типа алкоголизма. Терапия заключается в том, чтобы помочь больному признать свои бессознательные потребности и мотивы, что делает возможным возникновение более счастливой, зрелой и ответственной личности, которая не станет столь безобразно злоупотреблять алкоголем.

Многие терапевты, не будучи в техническом смысле психоаналитиками, все-таки прибегают к концепциям, развитым фрейдизмом. Любой терапевт, использующий такие термины, как «защита эго» или «проигрывание», сознательно или бессознательно рассматривает ненормальное поведение как следствие психологического конфликта. В этом и заключается смысл психодинамики. Поскольку каждому случалось переживать психологические конфликты, утверждение, что именно в конфликтах причина психических расстройств, остается сомнительным и проблематичным.

Другая форма психотерапии, трансактный анализ, базируется на теориях Эрика Берна.

Идеи д-ра Берна во многом родственны теориям Фрейда. Термины «оно», «эго» и «суперэго» он заменяет терминами «ребенок», «взрослый» и «родитель». Эти три действующих лица психической жизни постоянно враждуют между собой, подобно членам скандалящей семьи, и эти скандалы порой принимают форму отклоняющегося поведения. Все люди играют в игры, а игры «больных» людей рассчитаны на то, чтобы всегда проигрывать. Наказывая самого себя, алкоголик наказывает других, и он же всегда проигрывает. Трансактный анализ растолковывает алкоголикам смысл игр, в которые они играют, и подталкивает их к поиску других, не столь разрушительных. Трансактный анализ в большей степени, чем психоанализ или психодинамическая терапия, тяготеет к групповой терапии. Часто утверждают, что групповая терапия лучше действует на алкоголиков, чем индивидуальная, но доказательств этому нет. У групповой терапии одно важное преимущество: она позволяет терапевту экономить собственное время.

Чтобы доказать эффективность конкретного метода лечения, нужно ответить на три вопроса: мог ли пациент выздороветь безо всякого лечения? мог бы он получить такую же или даже большую пользу от применения другого метода лечения? не связано ли улучшение с неспецифическими аспектами лечения? «Неспецифические аспекты включают, —поддержку посредством доброжелательных высказываний, внушающих чувство, что другие принимают участие в его состоянии, несущих открытие, что другие также пребывают в нелегком положении, радость от того, что его состояние, оказывается, объяснимо (и не имеет значения, насколько верно это объяснение)».

Эти факторы присутствуют в большинстве видов психотерапии, и приносимая ими польза не имеет отношения ни к одному из конкретных методов лечения.

Когнитивная терапия

«Когнитивный» означает «имеющий отношение к знанию или обучению». В последние годы было предложено несколько новых когнитивных подходов к лечению алкоголизма. При всем разнообразии названий этих методов у всех у них есть два общих элемента:

1) краткость

2) нацеленность на изменение способа мышления пациента.

Роль терапевта здесь обычно исполняют психологи. Они не согласны с тем, что алкоголизм является болезнью, а пациент — жертвой наследственности, страсти или неконтролируемых эмоций.

В концепции алкоголизма как болезни пьяница уподобляется наезднику, которому кажется, что он управляет своим конем, но это всего лишь иллюзия. Конь — хозяин положения. Наездник может только спешиться — перестать пить. Не так, возражают сторонники когнитивной терапии. Пациент в состоянии управлять конем. Он может изменить свое мышление, а через это и свое обращение с алкоголем.

Вот несколько характерных подходов к контролю мышления.

Когнитивно-поведенческая терапия стремится поставить под контроль вредные мысли. Слово «поведенческая» имеет здесь отношение только к тому, как люди себя ведут, а не к выработке условных рефлексов, как в предыдущем разделе. В поисках метода лечения депрессий американский психиатр Аарон Бек обнаружил, что депрессия прекращается, если люди отказываются от гнетущих мыслей. Сначала, кажется, что это легче сказать, чем сделать, но Бек настаивал, что страдающим депрессией людям не обязательно иметь депрессирующие мысли и что он может им помочь. Для этого он разработал ряд довольно простых приемов, и когнитивная терапия стала популярным методом лечения почти всех психиатрических болезней, включая алкоголизм.

Исследования показывают, что в случае депрессии когнитивная терапия действует почти столь же эффективно, как таблетки, и что оптимальные результаты дает сочетание когнитивной и медикаментозной терапий. Данные об эффективности такого подхода при лечении наркомании и алкоголизма противоречивы: в некоторых исследованиях удавалось добиться успеха, в других нет. В любом случае применение когнитивной терапии для лечения алкоголизма подверглось более тщательному изучению, чем любой другой способ, и обладает тем преимуществом, что этот метод не требует много времени, а потому дешев.

Когнитивная терапия стремится изменить поведение человека (почему ее и называют когнитивно-поведенческой) и часто начинается с попытки привить каждому пациенту способность к позитивному мышлению.

После нескольких сеансов с когнитивным терапевтом у пациента скапливается коллекция самоопределений, которые иногда называют бамперными лозунгами. Обычно это следующего рода утверждения: «Есть только настоящее» (в смысле нет ни прошлого, ни будущего) и «Через сто лет все мы умрем».

Такие самоопределения призваны помочь пациентам лучше думать о самих себе, а может, и о других. Предполагается, что этот прием должен быть полезен для каждого, кто склонен к автоматическим негативным реакциям на все и всех вокруг, включая и самого терапевта. Выясняется, что мышление не обязательно должно быть чисто автоматическим, а мыслитель не обязан быть совершенно пассивной жертвой собственных мыслей. Пациентов часто поражает, как легко, оказывается заместить мрачные и удручающие мысли на бодрые и конструктивные. Не исключено, что некоторые более способны к этому, чем другие (возможно, в силу наследственности), к тому же искусство позитивного мышления, как и всякое иное, требует усилий и концентрации. Опытный когнитивный терапевт в состоянии помочь даже природным «паникерам и очернителям», чтобы они перестали воспринимать все происходящее вокруг как нечто ужасное.

Алкоголики чувствуют себя беззащитными перед собственным пьянством, в том числе и потому, что не могут не помнить множества неудачных попыток совсем отказаться от пьянства или пить умеренно, которые заканчивались всякий раз безобразным запоем. Серьезная форма алкогольной зависимости, называемая алкоголизмом, просто по определению представляет собой хроническое состояние, характеризуемое частыми рецидивами.

Предотвращение рецидивов— таково название одной из форм когнитивной терапии. Она включает выявление крайне рискованных ситуаций, грозящих возвратом к пьянству. При всем индивидуальном своеобразии пьяниц ситуациями риска обычно являются вечеринки, дни рождения, праздники, голод, усталость и одиночество. Когда выявлены ситуации, толкающие данного пациента к пьянству, его обучают приемам, позволяющим избежать рецидива. Возможно, ему лучше вообще избегать вечеринок, а может, ему следует научиться тому, как приятно весь вечер ограничиваться апельсиновым соком.

Терапевты, стремящиеся предотвратить рецидивы пьянства, не всегда нацелены на полное воздержание своих пациентов (или клиентов, как их иногда называют). Целью лечения может быть умеренность в отношении к спиртному, особенно при мягких формах алкогольной зависимости. В случае острого алкоголизма труднее добиться предотвращения запоев, и многие согласны, что здесь успех сильно зависит от готовности алкоголика полностью отказаться от спиртного. Здесь в основе лежит наблюдение, что можно помочь людям в преодолении алкоголизма, если они сами готовы к этому, в противном же случае вмешательство профессионала обречено на провал.

Когнитивная терапия известна под многими названиями: формирование навыков общения, воспитание способности к самостоятельному контролю поведения, управление стрессом и пр. Все эти методы предполагают, изменение способа мышления и обладают преимуществом дешевизны, если, разумеется, удается добиться положительных результатов.

Коррекция поведения

Два подхода к коррекции поведения имеют два разных источника. Один восходит к трудам академика И. П. Павлова, который изучал условные рефлексы на собаках, другой — к работам Б. Ф. Скиннера, проводившего сходную работу на голубях. Иными словами, коррекция поведения представляет собой выработку условных рефлексов.

Павлов обнаружил, что если перед кормлением собаки будет постоянно раздаваться удар гонга, то впоследствии достаточно будет одного звучания гонга, чтобы у пса началось слюноотделение. А если после каждого удара в гонг вы будете бить собаку по лапе, то потом она станет отвечать на этот звук вполне определенно — отдергивая лапу.

Годами длились попытки вызвать у алкоголиков отвращение к спиртному. Им дают отхлебнуть или понюхать спиртное непосредственно перед тем, как из-за принятого ранее лекарства у них возникает рвота. Повторение этого опыта — спиртное и тошнота — ведет к развитию условного рефлекса: стоит отхлебнуть или понюхать алкоголь, как тут же возникает рвота. Если так будет происходить всегда, человек потеряет возможность наслаждаться спиртным.

Другие терапевты формируют у своих пациентов в качестве реакции на спиртное не чувство тошноты, а боли или паники из-за краткосрочной остановки дыхания (для этого дают особое вещество). Другие вызывают у своих пациентов отталкивающие воображаемые ассоциации со спиртным в надежде, что удастся выработать нужные условные рефлексы, не прибегая к слишком неприятным физическим воздействиям.

Проводимые исследования часто показывают, что определенные личностные характеристики теснее связаны с вероятностью успеха лечения, чем используемый врачами метод избавления от алкоголизма. Эти личностные характеристики включают стабильность работы, жизнь с родственниками, отсутствие криминального опыта и жизнь вне города.

Более того, при таком лечении очень важна мотивация. Лечение добровольное, и в ходе его испытывают немалые физические страдания, так что вряд ли на такой курс согласится человек, не мечтающий прекратить пьянство. Хорошо дела шли у тех, кто возвращался в клинику для закрепления выработанного условного рефлекса, но еще лучше у тех, кто хотел бы закрепить успех, да не смог этого сделать из-за отдаленности клиники: все эти люди стали полными трезвенниками.

В 1991 г. были опубликованы результаты первого сопоставительного анализа результатов терапии по Павлову с результатами использования других методов лечения.

Другие исследования возможностей лечения алкоголизма по Павлову (с использованием химических, электрических и словесных раздражителей) были менее амбициозны и дали более противоречивые результаты. В случаях эффективного исцеления успех может быть приписан таким внешним факторам, как состав пациентов, сотрудничество пациентов и т.п. Есть еще один фактор, способный обеспечить, по крайней мере, краткосрочный успех. Это так называемый хоторнский эффект, который порождается энтузиазмом терапевтов по отношению к любому новому методу. Энтузиазм бывает, заразителен, и, если он передается пациентам, результаты лечения лучше, чем при нейтральном или скептическом настроении.

Все те же самые соображения приложимы к терапии, основанной на идеях Скиннера, которую называют инструментальным обусловливанием. Этому направлению посвящена гигантская научная литература, хотя основная идея крайне проста. Люди подобны голубям — в том смысле, что предпочитают делать то, за что их награждают, и избегают поступков, за которые наказывают. В соответствии с этой идеей выстраивается и лечение, называемое экономикой жетонов. Когда пациент делает что-либо, что считается для него полезным, его награждают (иногда самым буквальным образом дают жетоны, которые можно обменивать на пищу, деньги и другие привлекательные вещи). Когда он делает что-либо вредное для себя, его наказывают (иногда просто изымают полученные прежде жетоны). Таким образом, пытаются сформировать разумное поведение пациентов в надежде, что новый стиль — полное воздержание от спиртного или ограниченное его потребление — навсегда вытеснит старое разрушительное поведение. Работает ли этот подход? Как правило, групповая терапия проходит в искусственных условиях, и неизвестно, сохраняется ли заученное поведение при выходе во внешний мир.

Последнее замечание по поводу лечения с использованием условных рефлексов. Алкоголики обращаются к профессиональной помощи, только уже достаточно настрадавшись и если все эти страдания не смогли отвратить их от дальнейшего пьянства. Когда дружелюбно настроенный врач причиняет ему боль или вызывает мучительную рвоту, это несравнимо более легкие переживания, чем обычные физические и моральные муки: утренняя рвота, приступы дрожи, давящее чувство стыда. Конечно, от вечернего пьянства до утренних мук проходит немало времени, а условные рефлексы, по идее, должны срабатывать почти незамедлительно, но ведь последствия перепоя настолько мучительны, что должны бы оказывать какое-то сдерживающее влияние на поведение. В конце концов, некоторым случается расстроить себе желудок свиной отбивной, после чего они разумно избегают этого блюда. Потребность в выпивке должна быть очень настоятельна, если человек заранее согласен на все последующие страдания.

Нормальный человек не в силах вообразить, с какой страстью тянется к спиртному настоящий пьяница.