В.И.ВИТЕР, А.Р.ПОЗДЕЕВ, А.Н.ЯВОРСКИЙ

ЮРИДИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА

МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С ОБРАЩЕНИЕМ ЛЕКАРСТВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Под общей редакцией профессора В.И.Витера

 

Рецензенты: д.ю.н., доц. О.Ю.Антонов (ГОУ ВПО РПА ИФ МЮ РФ); д.м.н. А.Ю.Вавилов (ГОУ ВПО ИГМА МЗиСР РФ).

В 54 Юридическая и экспертная и оценка медицинских ошибок, свя­занных с обращением лекарств : уч. пособие / В.И. Витер, А.Р. По-здеев, А.Н.Яворский; под общ. ред. проф. В.И.Витера. - Ижевск; Москва, 2011. — 234 с. - 38 ил.

Рекомендовано к опубликованию редакционно-издательским советом Ижевского филиала Нижегородской академии МВД России

Настоящее пособие посвящено проблеме оценки клинико-фармакологических дефектов медицинской помощи. Приведены методики оценки дефектов фар­макологического лечения в ходе комиссионных и комплексных судебно-медицин­ских экспертиз. Раскрыты проблемные вопросы квалификации и расследования неумышленных и умышленных преступлений, связанных с обращением лекарств. Впервые публикуется рекомендации по управлению безопасностью пациентов и предотвращению неблагоприятных событий в здравоохранении.

Пособие предназначено для юристов, адвокатов, судебно-медицинских эк­спертов, организаторов здравоохранения, врачей клинических специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов, аспирантов, адъюнктов, курсантов и слушателей вузов МВД РФ.

          УДК 343.918:614.253.83:343.98

ББК 58я73 © В.И. Витер, А.Р. Поздеев, А.Н.Яворский, 2011 © ФГОУ ВПО "Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России", 2011

«Суть дела не в полноте знания, а в полноте разумения».

Демокрит

 

ВВЕДЕНИЕ

 

«Перед судебным следователем стоит маленький, чрезвычайно тощий мужичонко в пестрядинной рубахе и латаных портах. Его обросшее волосами и изъеденное рябинами лицо и глаза, едва видные из-за густых, нависших бровей, имеют выражение угрюмой суровости. На голове целая шапка давно уже нечёсанных, путаных волос, что придает ему ещё большую, паучью суровость. Он бос.

• Денис Григорьев! - начинает следователь.
• Подойди поближе и отвечай на мои вопросы. Седьмого числа сего июля железнодорожный сторож Иван Семёнов Акинфов, проходя утром по линии, на 141-й версте, застал тебя за отвинчиванием гайки, коей рельсы прикрепляются к шпалам. Вот она, эта гайка !.. С каковою гайкой он и задержал тебя.
• Так ты говоришь, что ты отвинтил эту гайку для того, чтобы сделать из неё грузило?
• А то что же? Не в бабки ж играть!
• Дураком каким прикидывается! Точно вчера родился или с неба упал. Разве ты не понимаешь, глупая голова, к чему ведёт это отвинчивание? Не догляди сторож, так ведь поезд мог бы сойти с рельсов, людей бы убило! Ты людей убил бы!

-    Это мы понимаем... Мы ведь не все отвинчиваем... оставляем... Не без ума делаем... понимаем...». Как современно звучат слова классика литературы, врача Антона Павловича Чехова («Злоумышленник»), если представить вместо «гаек» -поступившие в обращение не соответствующие Госстандарту лекарственные средства. Их применение может привести к смерти людей: «людей бы убило! Ты людей убил бы!». Например, в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦМБЛС) с5по25 февраля 2009 года поступило 22 сообщения о непредвиденных серьезных осложнениях на фоне применения препарата «Милдронат» (МНН мельдоний), раствор для  инъекций.  Осложнения  проявлялись  потерей сознания, остановкой дыхания «на игле» и/или анафилактическим шоком. Зарегистрирован летальный исход. Сообщения поступили из разных регионов России: 7 сообщений из г. Магнитогорска, 2 сообщения из г. Пензы, 3 сообщения из г. Кургана, 10 сообщений из Нижегородской области. 13 сообщений передано в ФЦМБЛС от врачей через компанию производителя препарата, 9 сообщений получено непосредственно от врачей .

Причиной остановки сердца «короля поп-музыки» Майкла Джексона, скончавшегося 25 июня, мог стать мощный анестетик Propofol, который разрешен к использованию только в медицинских учреждениях. Предположительно, врач начинал вводитьPropofol в тот момент, когда певец ложился спать, и прекращал подачу медикамента, когда он должен был проснуться. Препарат был якобы введен «королю поп-музыки» его личным врачом Мюрреем, который проходит как подозреваемый по версии о непредумышленном убийстве певца. Странное поведение врача Конрада Мюррея, скрывавшегося в течение суток после смерти своего пациента от полиции, породило предположения о врачебной ошибке, ставшей причиной смерти поп-идола.

Истинные масштабы и социальные последствия проблемы медицинских ошибок(«medical errors»)в США была осознана общественностью и руководством страны после публикации в 1999 году отчета «To Err Is Human: Building a Safer Health System», подготовленного экспертами Института медицины Национальной академии наук США, которые установили, что по этой причине ежегодно погибает от 44 до 98 тысяч американских граждан. Среди различных видов медицинских ошибок особое внимание было привлечено к недопустимо высокому количеству так называемых «прогнозируемых» ошибок, риск возникновения которых можно было заранее предусмотреть и, соответственно, предотвратить до их совершения. Это прежде всего относится к случаям, связанным с ошибочным применением лекарств(«medication er-rors»),возникающим в следствии путаницы торговых названий, сходства маркировки, упаковки и неточностей в инструкции по применению, на долю которых в США ежегодно приходится более 7 тысяч смертельных случаев.

Для минимизации риска таких ошибок в Центре экспертизы и изучения лекарств(CDER)Управления по лекарственным средства и пищевым продуктам США(FDA) были разработаны новые методологические и организационные подходы, направленные на совершенствование предрегистрационной экспертизы лекарств.

В плане совершенствования методологии оценки риска была разработана новая программа под названием «Анализ для предупреждения ошибочного применения лекарств»(«Medication errors prevention analysis»-MEPA),основными задачами которой являются:

• идентификация известных и потенциально возможных ошибок, связанных с применением лекарств;
• идентификация причин и потенциальных поводов для каждого вида идентифицированных ошибок;
• определение места каждой идентифицированной ошибки в общей системе всех возможных рисков в соответствии с реальными или потенциально возможными медицинскими последствиями;
• минимизация возможности наступления ошибок путем проведения целенаправленной предрегистрационной экспертизы торговых названий, маркировки, упаковки, инструкций по применению лекарств.

Для выполнения этих задачCDER FDAбыл разработан ряд методических подходов для оценки риска потенциальных ошибок. Так, в частности, для оценки риска ошибок, связанных со смешением торговых названий лекарств, используют: метод оценки в экспертных группах, метод оценки рукописного и словесного сходства, метод компьютерного анализа графического и звукового сходства и др.

В плане совершенствования организации проведения работы по оценке и минимизации риска ошибок в составеCDER FDAбыл специально создан новый Отдел безопасности лекарств(Office of Drug Safety),в составе которого, в свою очередь, было создано новое специализированное подразделение-отделение ошибок, связанных с применением лекарств(The Division of Medication Errors and Technical Support),укомплектованное8квалифицированными сотрудниками - специалистами по оценке рисков(«safety evaluator»).

О результативности этих новых методических и организационных   подходов   можно   судить   по количеству торговых названий, предложенных фармацевтическими фирмами для обозначения своих лекарственных препаратов, но не рекомендованных CDER FDA к использованию по результатам экспертизы из-за высокого потенциального риска смешения с уже находящимися на фармацевтическом рынке США названиями препаратов других фирм. Так, в 2002 - 2004 годах, из 924 предложенных фирмами торговых названий не было рекомендовано для использования 299 названий (31%).

На сегодняшний день в Российской Федерации абсолютно доминируют именно государственная и муниципальная системы здравоохранения, находящиеся на содержании у налогоплательщиков. Следуя принципу, заложенному в эту форму организации медицинской деятельности, доходы врача должны быть достаточными для того, чтобы, не задумываясь о дополнительном заработке, свободно заниматься своей работой. В такой системе отношений заключен глубокий смысл, состоящий как в поддержании социальной справедливости, так и в реализации права человека на здоровье и жизнь. Однако реальный уровень официальных доходов медицинского персонала, занимающегося лечебной деятельностью, в течение последних 10-15 лет остается крайне низким. Очевидно, что бедственное положение здравоохранения способствует проявлению различных негативных тенденций.

Поскольку в медицине речь идет о прямом воздействии на здоровье людей, особое значение при этом приобретает безопасность пациента. Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимальной клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики.

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что параметры качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса. Следовательно,  широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.

В настоящее время происходит модернизация здравоохранения, появились важные нормативно-правовые документы регулирующие обращение лекарственных средств на территории Российской Федерации что, безусловно, требует вдумчивого осмысления происходящих процессов. Написанию данной работы предшествовала длительная кропотливая работа по собиранию фактов, анализу документов. Однако стимулом для скорейшего обобщения и завершения работы стало сообщение о подготовке Минздравсоцразвитием РФ законопроекта о страховании «риска нанесения вреда здоровью пациента» .

Авторы с признательностью воспримут все замечания в адрес учебного пособия. Благодарности.

Авторы выражают благодарность руководству Нижегородской академии МВД России Андрею Николаевичу Коневу и Ижевского филиала Нижегородской академии МВД России Роману Валерьевичу Кондаурову, Александру Геннадьевичу Волкову за возможность выхода данного труда в условиях реформирования учебных заведений МВД. Слова признательности за предложения по улучшению рукописи выражаем Поздеевой Юлии Марсельевне, Перевозчикову Александру Павловичу, ОНиРИГ ИФ НА МВД РФ Столяровой Ольге Степановне, Копотевой Татьяне Ивановне, сотрудникам кафедры криминалистики.

 

ГЛАВА 1

ОТДЕЛЬНЫЕ ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Послание Президента РФ Д.А. Медведева Федеральному Собранию РФ от 30 ноября 2010 г. сделало вопросы здравоохранения и лекарственного обеспечения населения приоритетными для государства¹. В условиях модернизации здравоохранения в Российской Федерации, изменений законодательной базы охраны здоровья населения, введения элементов рыночной экономики в страховую медицину предъявляются особые требования к профессиональной подготовке работников здравоохранения, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность. Под медицинской деятельностью обычно понимается процесс по выполнению медицинских услуг, направленных на оказание медицинской помощи гражданам, проведение профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, медицинских экспертиз, медицинских осмотров и освидетельствований, санитарно-эпидемиологических мероприятий, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях². Под фармацевтической деятельностью понимается деятельность, осуществляемая организациями оптовой торговли и аптечными учреждениями в сфере обращения лекарственных средств, включающая оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление лекарственных средств. Медицинская и фармацевтическая деятельность подлежит обязательному лицензированию в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Законодатель устанавливает приоритет профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан, который реализуется путем разработки и первоочередного осуществления мероприятий,

Охрана здоровья граждан в Российской Федерации основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Государственную систему здравоохранения составляют:

1. федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;
2. исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;
3. подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации, аптечные организации, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, государственные судебно-экспертные учреждения и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

1)   органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, которым органами государственной власти субъектов Российской Федерации в установленном порядке делегированы полномочия по организации охраны здоровья граждан на территории муниципального образования;

2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации, аптечные организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан.

Частную систему здравоохранения составляют медицинские организации, аптечные организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан, создаваемые юридическими и физическими лицами.

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее  медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с профессиональными стандартами, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и свидетельство об аккредитации специалиста (диплом, сертификат специалиста). Дополнительно право на занятие фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют физические лица, работающие в центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики, здравпунктах, амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации.

Аккредитация специалиста представляет процедуру определения соответствия готовности специалиста к оказанию конкретных видов медицинской деятельности и медицинских вмешательств в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им обучения по программам высшего, послевузовского или дополнительного профессионального образования. При этом специалисты с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (а также со средним медицинским и фармацевтическим образованием), не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической деятельности по профилю полученной специальности после прохождения подготовки по программам дополнительного профессионального образования (длительное повышение квалификации, профессиональная переподготовка) и аккредитации.

Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью на должностях среднего медицинского или фармацевтического персонала в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лица, получившие медицинское и фармацевтическое образование в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после проведения процедуры подтверждения документов об образовании и сдачи специального экзамена в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и аккредитации.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют индивидуальные предприниматели, имеющие право на медицинскую деятельность, вне медицинских организаций за счет личных средств граждан или организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Следовательно, к специальным субъектам, осуществляющим медицинскую деятельность, относятся:

• врачи - лица, окончившие высшие медицинские учебные заведения и получившие диплом государственного образца по соответствующим специальностям, согласно Государственным образовательным стандартам (подготовка на додипломном этапе проводится по 7 специальностям: лечебное дело, педиатрия, медико-профилактическое дело, фармация, стоматология, валеология, сестринское дело);
• студенты высших и средних медицинских заведений в особом порядке, установленном федеральном органом исполнительной власти в области здравоохранения (например, в период эпидемии гриппа и др.);
  • лица, имеющие незаконченное высшее медицинское образование;
• средний медицинский персонал - лица, окончившие медицинские средние специальные учебные заведения и получившие диплом фельдшера или медицинской сестры;
• -   лица, получившие медицинскую подготовку в иностранных государствах впорядке, установленном федеральным законодательством;

1.    Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, - наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок.

2.  То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
Объективная сторона состоит наступление вреда здоровью (легкого, среднего, тяжкого) у лиц, не имеющих лицензии и занимающихся частной медицинской или частной фармацевтической деятельностью.

Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом по отношению к факту незаконного занятия частной практикой и неосторожностью по отношению к последствиям. Неосторожность выступает либо в форме легкомыслия, либо в форме небрежности. В первом случае лицо, осуществляющее незаконно частную медицинскую практику или частную фармацевтическую деятельность, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, однако без достаточных к этому оснований самонадеянно рассчитывало предотвратить такие последствия. Во втором случае, лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своего деяния, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Рассмотрим законодательство о лекарственных средствах.

 

ГЛАВА 2

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С 1 сентября 2010 г. утратил силу Федеральный закон от 22 июня 1998 №86-ФЗ «О лекарственных средствах» и вступил в силу Федеральный закон от 12 апреля 2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Существенные изменения в закон были  внесены 27 июля, 11 октября, 29 ноября 2010 г и касались статей 18, 22, 29, 30, 39, 40, 46, 60, 61, 71. Изменения Федерального закона в основном обусловлены подготовкой к присоединению Российской Федерации к Всемирной торговой организации. Для учебных целей структуру Федерального закона удобнее представить в 7 блоках:

1. Главы 1 и 16. Общие положения и Заключительные положения (ст. 1 - 4 и 70, 71).
2. Глава 2. Полномочия федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации при обращении лекарственных средств (ст. 5, 6).

III)     Главы 3 и 14. Государственная фармакопея (ст.7) и
Информация о лекарственных препаратах (ст.67).

1. Главы 4, 11, 13. Государственный контроль при обращении лекарственных средств (ст. 8 - 9), Мониторинг безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации (ст. 64-66) и Уничтожение лекарственных средств (ст.59).
2. Главы с5по9. Разработка, доклинические исследования лекарственных средств (ст.10 - 12), осуществление государственной регистрации лекарственных препаратов (ст.13 - 37), Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения, договор об их проведении, права пациентов, участвующих в этих исследованиях (ст.38 - 44), Производство и маркировка лекарственных средств (ст. 45- 46), Ввоз и вывоз лекарственных средств на территорию Российской Федерации (ст.47 - 51).
3. Главы 10, 12. Фармацевтическая деятельность (ст.52-58), Государственное регулирование цен на лекарственные препараты для медицинского применения (ст. 60-63).
4. Глава 15. Ответственность за нарушение законодательства Российской Федерации при обращении лекарственных средств и возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов (ст. 68-69).

I) Общие положения и Заключительные положения. Контроль за оборотом лекарственных средств имеет высокую значимость для общества от обеспечения отдельных категорий граждан, зависимых от лекарственных средств, до общественной опасности    бесконтрольного    их    оборота    и использования лекарственных средств в качестве средств совершения преступлений и т.д. Именно поэтому законодатель установил меры государственного регулирования обращения лекарственных средств. Последовательность обращения лекарственных средств включает разработку, доклинические исследования, клинические исследования, экспертизу, государственную регистрацию, стандартизацию и контроль качества, производство, изготовление, хранение, перевозку, ввоз на территорию и вывоз с территории Российской Федерации, рекламу, отпуск, реализацию, передачу, применение, уничтожение лекарственных средств. 

 

Определяя состав законодательства об обращении лекарственных средств в его широком понимании, указывается на Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», другие федеральные законы и иные нормативные правовые акты РФ. Обращение лекарственных средств может регулироваться нормативными правовыми актами только федерального уровня.

Законодатель под лекарственными средствами понимает вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. Фармацевтические субстанции входят в состав лекарственныхсредств в виде действующих веществ биологического, биотехнологического, минерального или химического происхождения, которые обладают фармакологической активностью, и определяют их эффективность. Лекарственные препараты являются готовыми лекарственными формами, которые и воспринимаются потребителем как лекарства: именно их пациенты получают в лечебных учреждениях, приобретают в аптеках.

24 от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности. В ст. 69 Закона говорится о возмещении вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов. Ответственным за вред считается производитель лекарственного средства, если:

1. лекарственный препарат применялся по назначению в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и причиной вреда явился ввод в гражданский оборот недоброкачественного лекарственного препарата;  
2. вред здоровью причинен вследствие недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата.

Помимо производителя ответственность может быть возложена и на других субъектов обращения лекарственных средств, если будет установлено, что вред здоровью граждан причинен вследствие применения лекарственного препарата, пришедшего в негодность в результате нарушения правил хранения, оптовой торговли, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов.

 

ГЛАВА 3

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ ЛЕКСИКА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Медицинская терминология, нередко малопонятная юристам, все больше проникает в сферу права. Это обуславливается потребностью правоприменительной практики чаще при разрешении споров в судах. С другой стороны программа развития здравоохранения в Российской Федерации включает создание единого правового поля в здравоохранении. Именно поэтому мы становимся свидетелями появления множества новых федеральных законов и иных нормативно-правовых актов регулирующих важные общественные отношения в сфере здравоохранения. Предлагаемые ниже термины нашли отражение в федеральных законах и подзаконных актах, а, следовательно, могут быть использованы при разрешении тех или иных вопросов юридического характера. Термины приведены в алфавитном порядке:

аллергия лекарственная - явление повышенной чувствительности к некоторым фармакологическим или лекарственным средствам в большинстве случаев при повторном применении, основой которого является иммунный механизм.

аптечная организация - организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, хранение, изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

безопасность лекарственного средства - характеристика лекарственного средства, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью.

брошюра исследователя - сводное изложение результатов доклинического исследования лекарственного средства и клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;

воспроизведенное лекарственное средство - лекарственное средство, содержащее такую же фармацевтическую субстанцию или комбинацию таких же фармацевтических субстанций в такой же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственное средство, и поступившее в обращение после поступления в обращение оригинального лекарственного средства;

вспомогательные вещества - вещества неорганического или органического происхождения, используемые в процессе производства, изготовления лекарственных препаратов для придания им необходимых физико-химических свойств;

гомеопатическое лекарственное средство - лекарственное средство,   произведенное   или   изготовленное   по специальной

 

ГЛАВА 4

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Современная клиническая фармакология стала основой для эффективного применения лекарственных средств пациентам с различными заболеваниями, это наука, изучающая эффективность и безопасность фармакотерапии. Фармакотерапия по цели может быть этиотропной, патогенетической, симптоматической, заместительной или профилактической. Этиотропное лечение направлено на ликвидацию причины заболевания. Патогенетическая терапия устраняет механизмы развития болезни. Симптоматическая терапия направлена на купирование отдельных проявлений болезни. Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. К средствам заместительной терапии относят ферментные препараты, гормоны и их аналоги, витамины, которые, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальную жизнедеятельность организма в течение многих лет. Профилактическая терапия назначается для предупреждения развития заболеваний. Особое положение занимает инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая пациентам, находящимся в критических и терминальных состояниях.

Клиническая фармакология занимается решением таких вопросов как:

• выбор лекарственных препаратов для лечения конкретного больного;
• определение наиболее подходящих лекарственных форм и режима их применения;
  • выбор пути введения лекарственного препарата;
  • наблюдение за действием лекарства;

-   предупреждение и устранение непредвиденных лекарственных реакций и нежелательных последствий взаимодействия лекарственных субстанций.

Благодаря глубоким познаниям и опыту клинический фармаколог способен «быстрее» и «точнее» выбрать необходимый лекарственный препарат для конкретного пациента. Именно поэтому немаловажно участие клинических фармакологов в работе экспертных комиссий.

Основными разделами клинической фармакологии являются фармакодинамика и фармакокинетика. Предмет фармакодинамики — изучение совокупности эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия, а предмет фармакокинетики — изучение путей поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных средств из организма больного. Кроме того, клинические фармакологи изучают побочные реакции, особенности действия лекарственных веществ в различных условиях (пожилой возраст, беременность и т. п.), взаимодействие препаратов при их совместном применении, влияние пищи на фармакокинетику лекарственных средств и др. Фармакогенетика, являясь разделом клинической фармакологии, изучает определение генетических основ реакций организма на лекарственные вещества.

Механизмы действия лекарственных средств. Лекарственные средства оказывают лечебное действие путем изменения деятельности физиологических систем организма. Меняется скорость протекания различных естественных процессов. Торможение или возбуждение приводит, соответственно, к снижению или усилению соответствующих функций органов и тканей. В результате изменяется течение патологических процессов в организме, явившихся причиной заболевания, нормализуются нарушенные функции, происходит регресс болезненных симптомов. Из механизмов действия лекарственных средств выделяют их действие на специфические рецепторы, влияние на активность ферментов, физико-химическое воздействие на мембраны клеток, прямое химическое действие.

Отличность действия различных лекарств достигается путем избирательности их распределения и накопления в различных органах, тканях, клетках и селективностью механизма действия. Практически отсутствуют лекарства, оказывающие абсолютно избирательное действие на тот или иной рецептор, орган либо патологический процесс. Лекарства с низкой избирательностью действия оказывают влияние на многие ткани, органы и системы, вызывая большое число побочных реакций.

Дозы лекарственных препаратов(D)определяют эффект их воздействия на пациента. От дозы лекарственного препарата

ГЛАВА 5

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Увеличение объема профессиональных знаний и совершенствование медицинских технологий позволяет предпринимать такие медицинские вмешательства, какие были невозможны в прошлом, что привело к повышению степени риска неблагоприятных исходов и развитию критических состояний в ОРИТ (ДВС, РДСВ синдромы, ПОН и др.). Средства массовой информации возбуждают недоверие к врачам в связи с неблагоприятными исходами, ставят под сомнение их квалификацию, звания и поведение, что побуждает пациентов подавать жалобы на врачей. Это порождает судебные разбирательства и стимулирует поиск необходимых экспертных методик для объективной оценки деятельности медицинских работников.

Одним из десяти видов судебно-медицинской экспертизы является экспертиза медицинской деятельности. К особенностям таких экспертиз относят установление дефектов лечения и причинно-следственных связей с наступлением неблагоприятных исходов. В случаях смерти больных в лечебных учреждениях судебно-медицинские эксперты устанавливают причины смерти, характер травм, оценивают признаки действия повреждающего фактора на организм человека, признаки прижизненности этого действия, устанавливают танатогенез и исключают другие повреждающие факторы, тяжесть вреда причиненному здоровью, алкогольное, наркотическое опьянение и оценивает качество медицинской деятельности.

В настоящее время продолжается дискуссия об обязательном участии судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи. Ряд ученых указывают на необходимость унификации методики ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Так, В.В.Хохлов и С.П. Фадеев  (2005)  предлагают оценивать адекватность, качество,

 

ГЛАВА 6.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Знание тонких отличий патоморфологических признаков при разных причинах смерти в сопоставлении с лабораторными, клиническими данными, позволяет ставить предварительный диагноз непосредственно у секционного стола. Нередко собранный материал дает «сложный клубок фактов». Предварительный диагноз в дальнейшем подтверждается дополнительным методам исследования.

Нами разработаны рекомендации позволяющие оценивать дефекты лечения, обусловленные неверным применением лекарственных средств и инфузионно-трансфузионной терапии в премортальном периоде. Данные предложения сделаны на основе анализа судебно-медицинского материала 79 трупов лиц в возрасте от 17 до 66 лет, разделенных на 4 группы по танатологически отличным причинам смерти.

Первая группа насчитывала 17 трупов лиц, погибших на месте происшествия в результате травмы, сопровождавшейся кровопотерей (гиповолемия). Средний возраст составил 39,2±1,6 лет. Средний вес составил 75,2±1,5 кг. Содержание алкоголя в крови было 0,9±0,14 %о.

Вторая группа включала 20 трупов лиц с травмой, сопровождавшейся острой массивной кровопотерей, получавших лечение в ОРИТ (ятрогенная гиповолемия). Средний возраст у 20 пациентов второй группы составил 37,8±1,5 года. Средний вес пациентов был 74,7±0,65 кг, содержание алкоголя в крови при исследовании трупов не выявлено. Премортальный период 12 суток наблюдался у 4 пациентов. 11 больных (40,7%) скончались в пределах 4 суток. 14 больных (51,9%) на 7 сутки пребывания в ОРИТ.

Третья группа включала 22 трупа, причиной смерти которых явилась странгуляционная механическая асфиксия. Средний возраст составил 38,5±1,8 года, вес - 77,3±0,7 кг.

 

ГЛАВА 7

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

 

Криминалистическая характеристика преступления является результатом научного анализа определенного вида преступной деятельности (вида или рода преступления), обобщения его типичных признаков и особенностей; систематизированного описания закономерностей подготовки, совершения и сокрытия преступных действий, выраженного в материальных и идеальных следах. Сущность элементной разработки структуры механизма преступной деятельности одновременно подразумевает и создание предпосылок для формирования системы типовых версий и следственных ситуаций, что способствует формированию комплекса первоначальных и последующих действий по расследованию отдельных видов преступлений. Расследование профессиональных преступлений медицинских работников (ППМР) представляет наибольшую сложность, что обусловлено их распространенностью и латентностью. Официальной статистики ППМР фактически не существует - точные статические данные имеются только по преступлениям, ответственность за которые предусмотрена статьями 124, 235 УК РФ.

В криминалистической науке умышленные преступления изучаются, как правило, в рамках традиционной криминалистической характеристики преступлений. Что касается неосторожных преступлений, то элементная структура их криминалистической характеристики претерпевает значительные изменения в связи с особым статусом такого элемента, как способ совершения преступления (действия). При этом необходимо понимать, что наступившие последствия могли возникнуть не только вследствие неосторожности, но и прямого умысла, доказать который достаточно сложно. Деяние (бездействие) медицинского работника признается преступлением только при реальном наступлении смерти пациента (ч. 2 ст. 109УКРФ «Причинение смерти по неосторожности»; ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному»;

ч. 2 ст. 235 УК РФ «Незаконное занятие частной медицинской деятельностью"

 

Профессиональные преступления медицинских работников при нарушении безопасности фармакологического лечения (по материалам уголовных дел)

 

Проведеный анализ 300 уголовных дел ППМР позволил выделить 10 (3,3%) уголовных дел, где экспертами рассматривались вопросы, связанные с нарушением безопасности проведения фармакологического лечения. Нами выделены случаи, когда лекарственные препараты использовались без четких показаний (6 или 40%). В следующую группы отнесены случаи с подтвержденной неблагоприятной лекарственной реакцией (4 или 26,7%). Передозировка лекарственных средств определена экспертами в 3 случаях (20%). В отдельную группу нами внесены случаи незаконного экспериментирования (2 случая или 20%).

Использование лекарственных препаратов без четких показаний покажем на примере уголовного дела по обвинению фельдшера С. Фельдшер скорой медицинской помощи больной Т., 66 лет 04.07.200...г. с 11.37 до 12.30 оказывает помощь эуфилин 2,4% - 10 мл + р-р хлористого натрия 0,9 %, дексаметазон, после введения эуфилина наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Проводится непрямой массаж сердца и ИВЛ. Проведение базовой сердечно-легочной реанимации в течение 25 минут без эффекта. Констатирована биологическая смерть. Диагноз: ИБС, острая сердечнососудистая недостаточность. ОИМ? ТЭЛА? Проведен разбор причины смерти Т. от 19.08.200. ..г., при котором установлено: «...В ходе осмотра анамнез собран недостаточно, не указано время ухудшения состояния, не указана локализация хрипов в легких, не произведена перкуссия легких, не указываются признаки сердечной недостаточности. Допущена грубая лечебно-тактическая ошибка в ведении больной (в условиях нарастающей сердечнососудистой недостаточности внутривенно введен эуфилин, что послужило причиной ухудшения состояния и возможно повлияло на остановку сердца). В процессе реанимационных мероприятий не указывается метод проведения ИВЛ, режимы ИВЛ и НМС. Бригада интенсивной терапии была вызвана только в 12.05, хотя фельдшер С. находилась на вызове

 

ГЛАВА 8

ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПРИ ОЦЕНКЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Наиболее полное рассмотрение и оценка влияния лекарственных средств на наступление неблагоприятного исхода происходит в ходе проведения судебных экспертиз в рамках комиссионных и/или комплексных судебно-медицинских экспертиз. Однако последствия фармакологического лечения могут найти отражение в ходе проведения и других медицинских экспертиз. Медицинское экспертиза является системой организации и проведения уполномоченными лицами исследования и оценки здоровья в целях определения юридически важных фактов (нетрудоспособность, инвалидность, непригодности к военной службе, вред здоровью и т.д. ).

Виды медицинских экспертиз:

1. экспертизу временной нетрудоспособности;
2. медико-социальную экспертизу;
3. военно-врачебную экспертизу;
4. судебные экспертизы (судебно-медицинская, судебно-психиатрическая);
5. экспертизы, проводимые в рамках обязательного медицинского страхования (медико-экономическая, экспертиза качества медицинской помощи).

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Экспертиза временной нетрудоспособности регламентируется «Основами законодательства РФ об охране здоровья», ФЗ от 22 декабря 2006 г. (с изм. от 25.02.2011 г.) № 255-ФЗ «Об обеспечении пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию», приказами Минздравсоцразвития РФ от 16 марта 2007 г. № 172, 1 августа 2007 г. №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности».

Временная   нетрудоспособность   —   состояние здоровья

человека, обусловленное заболеванием или травмой, которое 154 

1. работа в качестве эксперта вносит коррективы в график работы с пациентами: каждый раз, когда даются показания, пациенты должны быть перенесены на позднее время, что может привести к их потере;
2. некоторые медицинские работники смотрят косо на коллег, которые выступают экспертами и дают показания против своих коллег для обвинений в халатности.

 

ГЛАВА 9

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СРЕДСТВА СОВЕРШЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

 

Медицинские познания могут быть использованы в качестве средств совершения умышленных преступлений, нередко в качестве таковых используются лекарственные средства. К отягчающим обстоятельствам относится совершение преступления с использованием ядовитых и радиоактивных веществ, лекарственных и иных химико-фармакологических препаратов, а также с применением физического или психического принуждения (п. «к» ст.63 УК РФ).

В 1989 г. Австрия была шокирована фактами, выявленными судом по делу четырех медицинских сестер и санитарок службы гериатрии (медицины для престарелых) одной из венских больниц. Они убивали надоевших им престарелых пациентов. В основном способом убийства служила передозировка снотворных и других сильнодействующих препаратов, вводимых внутривенно. Особенно отличалась санитарка Вальтро Вагнер. «Вальтро Вагнер, неудавшаяся медсестра, но прилежная санитарка, дежурившая по ночам в венской больнице. Без сомнения, самая страшная преступница всех времен. Полиция не может установить полный список всех стариков— жертв этой убийцы: 200 или 300?».

Орудия и иные средства совершения преступления в криминалистике рассматриваются в связи с установлением способа подготовки, совершения и сокрытия преступления. 180оперативников, чаще всего подобные таксисты-клофелинщики подстерегают москвичей у выходов из ресторанов, пунктов обмена валют и аэропортов.

Для создания видимости ненасильственной смерти убийства совершаются способами, не оставляющими явных следов. Иногда для этого используются лекарственные препараты и особенности личности потерпевшего. Например, под видом лекарства дают яд и т.д. «КОФЕ» С ЯДОМ ДЛЯ НАЧАЛЬНИКА. Скрытая видеосъемка подтвердила ужасную догадку. Б. носил пузыречки при себе и всегда только ждал удобного случая, чтобы заскочить в кабинет начальника. Но теперь тайное и мерзкое видели! Он даже не спешил, не дергался: обработал два раза чашку, побрызгал на печенье, причем по близорукости долго и придирчиво рассматривал: не заметно ли?

Лекарственные препараты, таким образом, попадая преступные руки, могут превратиться в средства и орудия совершения преступлений. Государство в отношении таких лекарственных препаратов устанавливает меры контроля.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИХ КРИТЕРИЮ БЕЗОПАСНОСТИ

 

Масштабы последствий проблемы ошибочного применения лекарств в США были осознаны общественностью и руководством страны после публикации в 1999 году отчета«To Err Is Human: Building a Safer Health System»,подготовленного экспертами Института медицины Национальной академии наук США, которые установили, что по этой причине ежегодно погибает более 7 тысяч американцев. Объем фальсифицируемых лекарственных средств в их общем обороте в Российской Федерации обеспечивает России третье место после Германии - 20,4 % и Франции - 14,82%.

Изготовление фальсифицированных лекарственных средств (ФЛС) является нарушением авторских прав, преступлением в сфере экономики, и против безопасности человечества, сравнимым с терроризмом (вызывающим ужас). Даже небольшой объем жизненно важных ФЛС, находящийся в обращении способен привести к катастрофическим последствиям. Следует отметить, что проблема качества лекарственных средств существовала давно, так П.И.Шнейдер (1827) рекомендовал проводить экспресс-анализ лекарств, чтобы избежать случаев гибели людей от лекарств, изготовленных шарлатанами, медицинскими пачкунами, «забывчивыми» аптекарями.

Выявление ФЛС экспертными методами является длительным и затратным, требует использования комплексных методов и дорогостоящего оборудования. Так, стоимость экспертного часа составляет до 900,1 рублей, а стоимость судебной экспертизы может увеличится на сумму дополнительных затрат по организации, материально-техническому обеспечению производства экспертизы, выплат установленных налогов и других обязательных платежей . В связи с этим, производство экспертных исследований для досудебной диагностики качества всех находящихся в обороте ЛС практически невозможно, а в условиях дефицита бюджета в РФ противоречит стратегии оптимизации расходов.

Известны и процессуальные ограничения использования «досудебных» экспертиз в качестве допустимых доказательств. Так, экспертиза качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития согласно специальному регламенту с привлечением научных, иных организаций, посредством проведения исследований, анализа и оценки объектов экспертизы, подготовки заключений относительно этих объектов .

По мнению А. Р. Белкина существуют проблемы обусловленные тем, что «по действующему законодательству до возбуждения уголовного дела не допускается экспертное исследование материальных объектов, результаты которого приобретали бы доказательственное значение. Иными словами, не допускается производство   судебных  экспертиз.   

 

Приложение СОВЕТ ЕВРОПЫ. КОМИТЕТ МИНИСТРОВ

Рекомендация (2006) 7 Комитета Министров государствам-членам на управление безопасностью пациентов и предотвращению неблагоприятных событий в здравоохранении.

(Принято Комитетом Министров 24 мая 2006 на 965-ой встрече Представителей Министров).

Комитет Министров, в соответствии со Статьей 15.Ь Устава Совета Европы:

• полагая, что цель Совета Европы состоит в достижении большего единства между своими участниками и что эта цель может преследоваться, в особенности, принятием общих правил в области здоровья;
• полагая, что доступ к безопасному здравоохранению -основное право каждого гражданина во всех государствах;
• признавая, что, хотя ошибки наследуются от всех областей деятельности человека, однако, возможно учиться на ошибках и предотвращать их возникновение;
• у тех организаций здравоохранения, которые достигли высокого уровня безопасности, есть способность признавать ошибки и учиться на них;
• полагая, что пациенты должны участвовать в принятии решений о своем здоровье, и признавая, что те, которые работают в системе здравоохранения, должны предоставлять им адекватную и ясную информацию о потенциальных рисках и их последствиях, чтобы получить их согласие на основе полной информации к обработке.

Напоминаем, что Статья 2 Совета Соглашения Европы по Правам человека и Биомедицине(ETSНомер 164) устанавливает первенство человека над интересом общества или науки, и напоминая также Статью 3 относительно равноправного доступа к здравоохранению соответствующего качества:

• полагая, что методология развития и исполнения политики безопасности пациента пересекает национальные границы и их оценка требует затраты существенных ресурсов и экспертизы, и поэтому должна быть разделена;

 

Рекомендуемая литература

Официально-документальные материалы

1. Уголовный кодекс Российской Федерации (по состоянию на 7 марта 2011 г.).
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
3. Гражданский кодекс Российской Федерации (по состоянию на 7 февраля 2011 г.).
4. Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года.
5. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (с изменениями от 27 июля, 11 октября, 29 ноября 2010 г.).
6. О защите прав потребителей: Федеральный Закон (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч.1. Ст. 2.
7. Федеральный закон от 9 декабря 2010 г. №349-ФЗ «О нормативе финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов на 2011 год».
8. Проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Опубликовано 30 августа 2010 г. в «Российской Газете».
9. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
10. Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27. (Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 Кассационная жалоба об отмене постановления Правительства РФ от 13 января 1996 года N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»).

1. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 194н от 24.04.2008 г.
2. По проведению судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение : Методические указания главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ от 1992. - М., 1992.

 

Учебники, учебные пособия, книги, монографии, диссертации

1. Ардашкин, А.П. Методические основы судебно-медицинской экспертизы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. П. Ардашкин. - М., 2004. - 39 с.
2. Аверьянова, Т.В. Судебная экспертиза. Курс общей теории / Т.В. Аверьянова. - М.: Норма, 2007.
3. Акопов, В.И. Страдания Гиппократа (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников) /В.И.Акопов, Е.Н.Маслов. - Ростов-на-Дону : Приазовскш

Край, 2006. - 520 с.

1. Белкин, Р.С. Курс криминалистики. - М.: Норма, 2001.
2. Белоусов, Ю.Б. Введение в клиническую фармакологию / Ю.Б.Белоусов, М.В.Леонова. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. - 128 с.
3. Витер, В.И. Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных нарушений медицинских работников / В.И. Витер, А.Р.Поздеев, И.В. Гецманова; под ред. Г.А. Пашиняна. - Ижевск, 2007.
4. Гайворонская, В.И. Кристаллографический метод диагностики черепно-мозговой травмы и некоторых других патологических состояний в судебно-медицинской практике: автореф дис. ... д-ра мед наук / В. И. Гайворонская. - М.: 2001. - 31 с.
5. Гурочкин, Ю.Д. Судебная медицина. Курс лекций / Ю.Д. Гурочкин, В.И. Витер. - М.: Право и закон, 2004.
6. Зильбер, А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / А.П.Зильбер. - Петрозаводск: Изд.-во ПетрГУ, 1999. - 120 с.
7. Калитеевский, П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П. Ф.Калитеевский. - М. :

Медицина, 1987. - 400 с.

 

Учебное издание