Медсестра России

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) - трансмиссивное вирусное природно-очаговое остролихорадочное заболевание, характеризующееся двухволновой лихорадкой, выраженным токсикозом и тромбогеморрагическим синдромом.

Впервые КГЛ описана нашим отечественным вирусологом академиком М.П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму (откуда и пошло название болезни - Крымская геморрагическая лихорадка). В 1969 году американский исследователь Casals установил антигенную близость (родство) между вирусами КГЛ и вирусом Конго, вызывающим заболевание с подобной клинической картиной в некоторых странах африканского континента и поэтому заболевание получило название Крымская-Конго геморрагическая лихорадка. В последние годы активность очага инфекции в Африке минимальна.

Большой вклад в изучение клиники и лечения КГЛ внес Василий Никитович Лазарев, который более 20 лет (1974-1995 гг.) заведовал кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Волгоградской медицинской академии.

Ранее (в 1966 - 1968 гг.) М.П. Чумаковым, Е.В. Лещинской, В.Н. Лазаревым и соавторами описаны значительные вспышки этой инфекции в Ростовской, Астраханской областях, в Крыму, в Средней Азии.

На территории Волгоградской области заболеваемость Крымской геморрагической лихорадкой до последнего времени не регистрировалась. Описание настоящих случаев Крымской геморрагической лихорадки, выявленных в июне 2000 г. является первым в истории изучения этого заболевания на территории Волгоградской области.

Активизация "дремлющих" очагов КГЛ в 1999-2002гг. году в России может быть объяснена благоприятными (для клещей) погодными условиями и проведением в соседних, с нашим регионом, массовых дезинсекционных мероприятий, что "заставило" клещей искать новые территории обитания.

 

Этиология

Возбудителем является вирус, относящийся к группе арбовирусов, семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Вирус содердит РНК, диаметр вириона 92-96 нм.

 

Эпидемиология

Основным резервуаром вируса и источником инфекции являются многие виды пастбищных клещей, передающих вирус своему потомству трансовариальным путем и по ходу метаморфоза. Животные (коровы, козы, овцы, зайцы, ежи, лесная мышь и др.), на которых паразитируют клещи, служат лишь временным резервуаром вируса и в период вирусемии заражают свежие партии клещей. В клещах вирус обитает практически постоянно, в том числе и в межсезонный период.

Для эпидемиологии этой инфекции характерно:

• природная очаговость и проявление заболеваемости в виде спорадических случаев, при этом очаги инфекции приурочены преимущественно к полупустынным, степным, лесостепным зонам с теплым климатом;

• основным путем передачи является трансмиссивный (через укус клеща), что объясняет обычно спорадическую заболеваемость, рассеянность случаев заболевания в очагах;

• весенне-летняя сезонность (преимущественно май-август), обусловлена подъемом численности клещей - переносчиков вируса, именно в этот период;

• доказана возможность контактного (через кровь) пути инфицирования лиц, находившихся в близком контакте (при уходе или при оказании медицинской помощи) с больными;

• низкий уровень коллективного иммунитета к вирусу КГЛ. После перенесенной инфекции у населения формируется достаточно длительный напряженный иммунитет;

• заболевание регистрируется преимущественно среди лиц, занятых на сельскохозяйственных работах и имеющих риск тесного контакта с клещами.

 

Клиника

В течение инфекционного процесса КГЛ выделяют следующие периоды: инкубационный (от 3 до 14, чаще 3-7 дней), начальный, период геморрагических проявлений и органных поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. По тяжести заболевания различают: инаппарантное, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (В.Н.Лазарев, 1968, 1971 гг.)

Начало заболевания чаще всего острое, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, сильной головной боли. Больного беспокоят боли в животе, мышцах, пояснице, ломота во всем теле; могут выявляться - головокружение, сухость во рту, жажда, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Часто отмечается повторная рвота, несвязанная с приемом пищи, боли в животе (в большей мере беспокоят боли в эпигастральной области). Кожные покровы лица, шеи, верхних отделов груди гиперемированы. Начальный период длится 3-6 дней.

Как показал оперативный анализ течения заболевания у 10 больных КГЛ в Котельниковском районе, характерным признаком этого периода является выраженная слабость ("шаркающая" походка, быстрое "истощение" больного при общении с окружающими), повышенная чувствительность к внешним раздражителям.

Лихорадка при КГЛ чаще имеет характер "двугорбой" кривой, что подтверждают и наши наблюдения. Снижение температуры ("врез") чаще наблюдается на 3-5-й день болезни и совпадает с началом проявлений геморрагического синдрома. При этом продолжительность апирексии, как правило, не превышает 1-2 суток, при этом общее состояние больного не улучшается. Отмечается артериальная гипотензия, относительная брадикардия.

На 3-5-й день наступает период разгара , который в первую очередь характеризуется геморрагическими проявлениями в виде сыпи, кровоточивости десен, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, у женщин - частый признак - маточные кровотечения. У отдельных больных наблюдается стул со свежей кровью или массами черного дегтеобразного цвета, а также кровотечения из мест инъекций. Кровоизлияния и кровоподтеки в местах инъекций рассасываются очень длительно.

Весьма характерным признаком является геморрагическая сыпь (сроки ее появления различные: чаще на 3-4-й день, хотя может быть обнаружена и в первый день, и на 5-7-й день болезни). Сыпь петехиальная, плоская, не выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании. Элементы сыпи круглые (или овальные) с четко очерченными краями, кожа вокруг элементов не изменена. Держится 7-8 дней, затем бледнеет и исчезает бесследно. Одновременно с появлением сыпи или за 1-2 дня до нее у больных можно обнаружить энантему на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, слизистой щек и кровоизлияния на маленьком язычке (отмечены у 6 из 10 наблюдавшихся больных). Геморрагический синдром при КГЛ отличается бурным нарастанием. Рецидивов и повторных проявлений геморрагического синдрома в литературе не описано.

Закономерны и постоянны при КГЛ изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: язык с первого дня обложен беловатым налетом, суховат, изо рта исходит неприятный запах. Наблюдается тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Чаще отмечается задержка стула, реже кровавая диарея. У троих из десяти наблюдавшихся нами больных отмечалась мелена, у семи - задержка стула.

Достаточно характерным признаком этой инфекции является умеренно увеличенная печень, которая пальпируется на 2-4 см ниже края реберной дуги, что отмечено нами у семи больных. Иногда (8-10% больных) можно выявить желтуху различной интенсивности. Желтуха при КГЛ носит как гемолитический, так и паренхиматозный характер, при этом в печени, кроме кровоизлияний и отека, обнаруживаются некрозы. При возникновении некротических очагов в печени, как правило, развивается коматозное состояние с летальным исходом.

Поражение почек при КГЛ характеризуются умеренной протеинурией, микро- и макрогематурией. Но в отличие от поражений почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) при КГЛ редко обнаруживаются симптомы функциональной недостаточности почек, а проявления острой почечной недостаточности объясняются массивными кровоизлияниями и гематомами в околопочечную клетчатку. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот, мочевина, креатинин. По литературным данным частота развития острой почечной недостаточности при КГЛ составляет не более 2%. (Е.В.Лещинская, 1967 г., В.Н.Лазарев, 1977 г.). Мы наблюдали у одного больного на 4-е сутки болезни развитие ОПН, потребовавшее применение гемодиализа. У остальных (9) больных поражение почек проявлялось протеинурией до 1,65 г/л, невысокой лейкоцитурией (до 12-14 в поле зрения), микрогематурией.

При КГЛ наблюдаются и признаки поражения центральной и вегетативной нервной систем, а также симптомы раздражения мозговых оболочек. Все больные жалуются на головную боль, у большинства отмечается головокружение, сонливость, адинамия, заторможенность. У 25-30% наблюдаются ригидность затылочных мыщц и положительный симптом Кернига. При тяжелом течении заболевания - потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, психоз. При КГЛ поражение ЦНС носит преимущественно сосудистый, а не воспалительный характер, о чем свидетельствует и отсутствие воспалительных изменений в ликворе, быстрое обратное развитие всех симптомов в периоде реконвалесценции. У наблюдаемых нами больных поражение нервной системы проявлялось головными болями, головокружением, нарушением сна. Менингеальных знаков не отмечено.

 

Период реконвалесценции

Его длительность характеризуется нормализацией температуры тела, прекращением расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС, обратным развитием геморрагического синдрома. Этот период длительный, до 1,5-2 месяцев, часто с развитием астеновегетативного симптомокомплекса. Прогноз при ККГЛ всегда серьезный. Летальность составляет 8-12%, достигая в некоторых очагах 40%. При гемоконтактном пути заражения - до 60%.

 

Осложнения

Геморрагическая бронхопневмония, отек легких, острая почечно-печеночная недостаточность, инфекционно-токсический шок, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.

 

Диагностика

Основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в очаге инфекции, укус или контакт с клещами, сезонность - май-сентябрь, контакт с кровью больного КГЛ) и клинических данных (лихорадка, слабость, интоксикация, геморрагические проявления).

Лабораторные данные. В периферической крови отмечается выраженная лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, значительная тромбоцитопения. В начальном периоде выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, в геморрагический период развивается гипохромная анемия.

Специфическая лабораторная диагностика. Используют методы лабораторной диагностики направленные на выделение вируса КГЛ или обнаружение его антигенов или антител к нему. В настоящее время методами специфической лабораторной диагностики являются: ПЦР, НРИФ, ИФА. При серологических исследованиях диагностическим считается 4-х кратное нарастание титров суммарных (IgM и IgG) антител или обнаружение антител класса М (IgM).

Данные исследования выполняются в лабораториях Центра госсанэпиднадзора в Волгоградской области и Волгоградского Научно-исследовательского противочумного института.

Материалом для лабораторных исследований служат: для определения антител - сыворотка крови пациента; для выявления антигена вируса - сыворотка крови, а при летальных исходах - секционный материал (кусочки печени, селезенки, легких, почек, вещества головного мозга). Секционный материал доставляется "на холоде", в сумке-холодильнике с нарочным.

 

Сроки забора сыворотки для определения уровня антител:

– первая - при подозрении на КГЛ,

– вторая - на 10-е сутки болезни,

– третья - на 17-20 день болезни (при необходимости).

Как свидетельствуют литературные данные, при КГЛ антитела начинают выявляться с 7-10 дня болезни (этот тезис подтвержден и нашими наблюдениями при диагностике КГЛ у больных из Котельниковского района). Однако, в некоторых случаях может наблюдаться и гораздо более поздний антителогенез, что и определило рекомендуемые сроки обследования больных. В то же время при этом заболевании отмечается длительная виремия и антигенемия (до 7-10, иногда, 14 -дня болезни), что является показанием для обследования крови на антиген вируса КГЛ и на выделение вируса из крови в указанные сроки.

 

Лечение КГЛ

В известном природном очаге ККГЛ, после регистрации первого случая заболевания, каждый лихорадящий больной должен рассматриваться как потенциальный больной КГЛ.

Больные с подозрением на КГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, предпочтительно в отдельные палаты или боксы в возможно ранние сроки заболевания. Необходимо обеспечить максимально щадящую транспортировку. При необходимости устанавливается индивидуальный врачебный или медсестринский пост.

Важное значение, при оказании лечебной помощи больным КГЛ, имеет общий уход и соблюдение строго постельного режима до 2-3 дня периода реконвалесценции с последующим постепенным его расширением.

Общепринятых рекомендаций по этиотропному лечению КГЛ нет. Однако, данные последних публикаций в литературе и наш опыт работы в очагах ГЛПС, позволяют рекомендовать к применению противовирусный препарат "Рибавирин" (виразол, рибамидил), предпочтительно в ранние сроки (первые 5-7 дней) болезни. Препарат применяется по 1,0 в сутки в три приема. В литературе имеются упоминания о внутривенном применении препарата при тяжелом течении геморрагических лихорадок (Ласса, Эбола и др.), где рекомендуется следующая схема лечения для взрослых: насыщающая доза 2г в/в, затем 1г каждые шесть часов - 4сут, затем 0.5г каждые восемь часов - 6 сут. Для детей дозы соответственно массе тела и возраста.

Теоретически обосновано использование в комплексе лечебно-профилактических мероприятий индукторов интерферона, в т.ч. отечественного препарата "АМИКСИН". С лечебной целью: в первый день 2 таблетки (0.25 г.), во второй - 2 таблетки (0.25 г.), затем через 48 часов по 1 таблетке (0.125 г.) в сутки в один прием. Курс 10 таблеток. С профилактической целью препарат применяют по 1 таблетке (0.125 г.) в неделю на протяжении 6-10 недель.

Наиболее отработаны схемы патогенетической и симптоматической терапии, которая проводится по общим правилам посиндромной терапии и направлена на борьбу с интоксикацией, геморрагическим синдромом, инфекционно-токсическим шоком. Целесообразно использование десенсебилизирующих препаратов, в тяжелых случаях глюкокортикостероидов (предпочтительно дексаметазона), ингибиторов протеолиза, фибринолиза (контрикал,гордокс, аминокапроновая кислота), под контролем состояния свертывающей системы - гепарин, свежезамороженная, нативная плазма. Следует воздержаться от назначения аспирина и др. нестероидных противовоспалительных средств, от назначения неоправданных парентеральных вмешательств, во избежание усугубления геморрагических проявлений.

При появлении кровотечений, особенно профузных, приступают к введению препаратов крови (эритроцитарная, тромбо-, и лейкомасса).

 

Правила выписки и диспансеризация

Выписка больных осуществляется после клинико-лабораторного выздоровления, но не ранее 14 дня от начала заболевания. Больные выписываются с открытым больничным листом. Длительность освобождения от работы определяется тяжестью перенесенного заболевания.

Первичная диспансеризация осуществляется врачом стационара, который проводит осмотр, назначает и оценивает общий анализ крови с формулой и тромбоцитами, после чего делает заключение о возможности пациента преступить к трудовой деятельности. В дальнейшем, лица перенесшие КГЛ наблюдаются у врача кабинета инфекционных заболеваний в течение одного года с ежеквартальными осмотрами и исследованиями общего анализа крови с формулой и тромбоцитами.

 

Тактика медицинского персонала при подозрении на КГЛ:

– при первичном обращении лихорадящего больного с учетом клинико-эпидемиологоческих данных - немедленная консультация врача-инфекциониста,

– при укусе клещом - медицинское наблюдение в течение 14 дней с еже­дневной двухкратной термометрией,

– лихорадящих больных с подозрением на КГЛ госпитализировать в бли­жайшее инфекционное отделение,

– в инфекционном отделении изолировать больного в отдельную палату или бокс,

– наблюдение и уход за больным осуществлять в режиме интенсивного наблюдения,

– в случае необходимости проведения интенсивной терапии, организо­вать посты наблюдения и лечения реаниматологом и медицинской сестрой в условиях инфекционного отделения со строгим соблюдением мер индивиду­альной защиты и личной безопасности,

– о каждом случае заболевания или подозрения на КГЛ подается экстренное извещение (уч.ф. N 58/у) в установленном порядке,

– необходимо избегать любых хирургических вмешательств, максималь­но ограничить количество инъекционных вмешательств и других медицинские манипуляций, влекущих повреждения кожных покровов и слизистых (при не­обходимости допускается катетеризация подключичной вены).

– определение группы крови и резус-фактора, в общем анализе крови обя­зательно определение количества тромбоцитов.

 

Профилактика

Неспецифическая профилактика направлена на снижение эпизоотологической и эпидемической напряженности очагов КГЛ и предусматривает: противоклещевые обработки территории и скота с целью снижения численности переносчиков, регулирование численности основных прокормителей преимаго пастбищных клещей и резервуаров вируса (зайцы, грачи, ежи), отказ от выпаса домашних животных на территории очага и перевод его на стойловое содержание, проведение крупномасштабных агрокультурных мероприятий (вспашка степных участков, посев на их площадях бахчевых культур, хлопчатника и т.п.) с целью нарушения экологических условий, поддерживающих циркуляцию вируса ККГЛ.

Для защиты от нападения клещей и снижения возможности заражения людей при раздавливании клещей руками рекомендуется: выбор наиболее безопасных мест отдыха и ночлега, использование специальной защитной одежды, само- и взаимоосмотры во время пребывания в очаге и возвращении домой, использование пинцетов и резиновых перчаток при удалении клещей с животных, а также применение дезинфицирующих растворов для уничтожения клещей. Работающим в очаге при выходе в поле рекомендуется индивидуальная защита от клещей: комбинезон с резинками по краям рукавов и брюк. Рубашку заправляют в брюки, брюки в сапоги.

Для исключения случаев заражения людей от больных ККГЛ проводится дезинфекция их одежды, постельного белья, посуды и инструментария, используемого при лечении (иглы, шприцы, капельницы, перчатки и т.п.), дезинфекция экскрементов и предметов туалета. Снятое с больного белье и одежду собирают в клеенчатый или пластиковый мешок и подвергают обработке в паровой камере при температуре +110-1200 С и давлении 0,5-0,6 атмосфер в течение 45 минут. Постельные принадлежности и полотенца обрабатывают в камере по мере загрязнения и при выписке больного в 2% содовом растворе. Кровянистые выделения (фекалии, моча, слюна, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью и заливают двойным объемом 10% раствора хлорной извести, перемешивают и оставляют для контакта на 2 часа. Белье и предметы, загрязненные выделениями больных, обрабатывают 3% раствором хлорамина. Посуда обеззараживается кипячением в течение 30 минут. В палатах проводится ежедневная 3-4 кратная обработка полов, стен и дверей 3% раствором хлорамина. Остатки пищи больного заливают двойным количеством 10% раствора хлорной извести с экспозицией 1 час.

При работе с материалом от больных необходимо руководствоваться санитарными правилами СП 1.2.011-94 "Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности". Персонал отделений должен соблюдать все правила предосторожности, исключающие возможность внутрибольничного инфицирования. Персонал работает в спец. одежде - пижама, хирургический халат, ватно-марлевая маска, медицинский колпак, при инвазивных манипуляциях - резиновые перчатки, защитные очки, водонепроницаемые фартуки. Посуда из-под выделений больного, мед. инструментарий (шприцы, иглы, системы, шпателя, зонды, катетеры и др.) дезинфицируются на месте в палате. Используются стандартные хлорсодержащие препараты (3-5% растворы хлорамина, гипохлорит натрия и их аналоги).

При формировании природного очага на новой территории организуется проведение подворных обходов силами медицинских работников с привлечением добровольных помощников (педагогов, старших школьников, почтовых работников и др.).

 

Целью подворных обходов является раннее активное выявление лихорадящих больных и лиц, имеющих укусы клещей или контакт с клещами, широкая разъяснительная работа по клиническим проявлениям и последствиям Крымской геморрагической лихорадки и мерах ее профилактики.

Ниже мы приводим тактику проведения медико-профилактических мероприятий при различных ситуациях имеющих место в природном очаге КГЛ.

 

Тактика в отношении лиц, укушенных клещами или имеющих контакт с клещами:

1. При активном выявлении или самостоятельном обращении за медицинской помощью организуется наблюдение в течение 14 дней.

2. Проводится термометрия 2 раза в сутки.

3. При повышении температуры тела в период наблюдения больной напрвляется для госпитализации в инфекционное отделение.

4. С целью экстренной профилактики вирусной инфекции можно рекомендовать назначение АМИКСИНА по схеме:

– в первый день - 2 таблетки,

– во второй день - 1 таблетка,

– Затем по 1 таблетке через 48 часов (на курс 10 таблеток).

 

Тактика в отношении лихорадящих больных, имеющих в анамнезе указание на укус клеща или имевших контакт с ним:

1. Госпитализация в инфекционное отделение.

2. Лабораторное исследование общего анализа крови с формулой и тромбоцитами.

3. С целью экстренной профилактики вирусной инфекции можно рекомендовать назначение АМИКСИНА по схеме:

– в первый день - 2 таблетки,

– во второй день - 1 таблетка,

– Затем по 1 таблетке через 48 часов (на курс 10 таблеток).

4. Проводится интенсивное наблюдение.

5. До верификации диагноза выставляется рабочий диагноз (при отсутствии выраженных органных поражений): вирусная инфекция не установленная.

 

Тактика в отношении лихорадящих больных в очаге инфекции, но не имеющих в анамнезе указание на укус клеща и не имевших контакт с ним:

1. Напрвление в приемный покой ЦРБ, где проводится осмотр специалистами с участием инфекциониста.

2. Лабораторное исследование общего анализа крови с формулой и тромбоцитами.

3. При отсутствии выраженных органных поражений проводится госпитализация в провизорное отделение.

4. При выявлении лейкопении с лимфоцитозом, признаков сгущения крови проводится госпитализация в инфекционное отделение.

5. До верификации диагноза выставляется рабочий диагноз: вирусная инфекция не установленная.

Таким образом, проведение рассматриваемого комплекса лечебно-диагностических мероприятий в природных очагах КГЛ способствует более раннему выявлению больных и назначению оптимального лечения, и как следствие этого благоприятному исходу заболевания.

< Предыдущая		Следующая >