ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА РОССИИ 2011

Перевод сайта

Кто на сайте

Сейчас на сайте находятся:
 20 гостей 

География посетителей

Кнопка сайта


Все о медицине

Проголосуйте за наш сайт!

 

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА РОССИИ 2011

Оценка пользователей: / 17
ПлохоОтлично 

Ю. Сер

Основы медицинского права России

 

Г. Москва

 

2011 г.

Введение

 

Кардинальные социально-экономические изменения, произошедшие за последнее время в России, утвердили положение, в соответствии с которым профессиональная медицинская деятельность должна особо четко регламентироваться действующим законодательством.

Девяностые годы XX века были ознаменованы появлением большого массива законодательных актов, направленных на регламентацию общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан и медицинской помощи. Стала формироваться одноименная отрасль законодательства. На повестку дня был поставлен вопрос о новой отрасли российского права - медицинского права.

В 1995 году в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова была открыта первая в Российской Федерации кафедра медицинского права, В 2000 году создана Национальная Ассоциация медицинского права (НАМП) и первый представитель России был избран в Совет Директоров (Правление) авторитетной международной организации - Всемирной ассоциации медицинского права (WAML). Начали активно проводиться научные исследования в данном направлении. Юристы и врачи, разрабатывающие отдельные темы фундаментальных и прикладных исследований в рамках новой науки -медицинского права России - в 2003 году получили свою профессиональную трибуну: федеральный научно-практический журнал "Медицинское право". Этот же год был ознаменован проведением Первого Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву (г. Москва, 25 - 27 июня 2003 г.). Через два года (2005) с большим творческим успехом состоялся Второй съезд, прошли всероссийские конференции с международным участием, были изданы сборники научных трудов, монографии, учебные пособия, организованы одноименные кафедры в ряде медицинских вузов, защищены докторские и кандидатские диссертации по проблемам медицины и права:

Основателем медицинского права России, как отрасли права, науки и учебной дисциплины, является член-корреспондент РАМН, Заслуженный юрист РФ, профессор Юрий Дмитриевич Сергеев.

Итак, новая учебная дисциплина стала впервые изучаться студентами медицинских вузов более десяти лет назад. Однако приступить к преподаванию нового предмета оказалось трудно из-за отсутствия соответствующей программы и необходимых учебно-методических материалов. В связи с этим концепция, система и методологический подход подачи материалов учебной дисциплины могли оказаться различными. В 2000 году Министерством здравоохранения РФ была утверждена официальная "Программа" данной дисциплины для всех факультетов медицинских вузов страны, разработанная кафедрой медицинского права ММА им. И.М. Сеченова. Настоящее учебное пособие является отражением оптимального подхода к структуре дисциплины "Медицинское право".

Студенты юридических вузов до последнего времени не изучали дисциплины "Медицинское право России", что было обусловлено причинами объективного и субъективного свойства, в первую очередь, отсутствием такой дисциплины в государственном образовательном стандарте специальности "Юриспруденция". Однако, и в этих условиях передовые вузы страны, исходя из настоящих требований и ближайшей перспективы развития общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, стали вводить спецкурсы по медицинскому праву в учебный процесс подготовки юридических кадров.

На наш взгляд, уже давно назрела необходимость введения одноименной дисциплины в процесс обучения студентов всех юридических вузов и факультетов с силу все нарастающих потребностей юридической практики.

Стремительная динамика развития российского законодательства, многочисленные и быстро меняющиеся источники дисциплины "Медицинское право России", недостаточная проработка в специальной литературе теоретических положений одноименной новой науки и учебной дисциплины определили и соответствующее направление - издание настоящей книги в виде научно-педагогического пособия. Оно должно послужить фундаментом для получения обучающимися комплекса медико-правовых теоретических знаний, задавая при этом и направления самостоятельного поиска ответов на ряд вопросов, которые лишь обозначены в представленном материале.

Пособие включает в себя вопросы для проверки полученных знаний, обширный перечень дополнительной литературы, что позволяет лучше усвоить предлагаемый материал и приобрести каждому, кто желает - новые знания, столь необходимые в повседневной жизни и профессиональной медицинской деятельности.

 

Раздел 1. Основы организации и управления здравоохранением

в Российской Федерации

 

Глава 1. Государственное регулирование охраны здоровья граждан, здравоохранения и медицинской деятельности как функция государства

 

Термин "охрана здоровья" может быть истолкован в широком и узком смысле. Согласно ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, охрана здоровья представляет собой совокупность различного рода мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. В эту систему включаются меры политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера.

Следовательно, речь идет о сложной системе, которая, в свою очередь состоит из подсистем, блоков, вместе обеспечивающих должный уровень общественного здоровья.

Охрана здоровья в узком смысле приравнивается к здравоохранению.

Здравоохранение - это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом*(1).

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

В настоящее время здоровье рассматривается как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей.

Здоровье населения (общественное здоровье) складывается из здоровья каждого индивида общества. Состояние же здоровья отдельного человека определяет его способность обеспечивать собственное благополучие и реализацию потребностей низшего и высшего порядка и, тем самым, благополучия и благосостояния общества в целом.

Состояние здоровья человека определяется многими факторами, а вернее системой факторов, охватывающей условия, которые зависят от сферы здравоохранения (либо на которые здравоохранение может воздействовать), так и на те условия, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия.

Система здравоохранения традиционно относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим, при социальной направленности деятельности государства, здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и "...опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества"*(2).

Нам следует также определиться с широко используемыми в специальной литературе, а в последние годы и в законодательстве Российской Федерации, понятиями "медицина", "медицинская деятельность", "медицинская помощь", "медицинская услуга".

Медицина - это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека*(3).

Для выполнения имеющихся задач медицина изучает: строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития); возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.

В.Я. Скворцов пишет: "Медицина - наука своеобычная. Прежде всего потому, что она представляет собой конгломерат самых разных естественных, общественных и технических дисциплин: Поэтому медицину нередко называют "биосоциальной" наукой"*(4).

Современная медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает ее в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях.

Медицинская деятельность - это деятельность, направленная на предупреждение болезней, спасение жизни человека, избавление его от страданий или их облегчение.

Медицинская помощь - это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т.д.).

Законодатель указывает на основные направления медико-социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности * (5).

Способы воздействия на организм человека (телесную и духовную сферы) могут быть различными: физическое, механическое, химическое, психическое воздействие.

В современной медицинской практике широкое распространение получило использование лекарственных средств, физиотерапевтических, рентгеновских установок, лазерных устройств и т.п.

Воздействие на организм человека осуществляется медицинскими работниками, круг которых определен законом, и определяется в литературе и законодательстве через категорию "медицинское вмешательство".

С учетом изложенного, под медицинским вмешательством можно понимать правомерное, прямое или опосредованное воздействие на организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний, предотвращения нежелательной беременности, а также удовлетворение иных потребностей индивида, осуществляемое специально подготовленным лицом или лицами (врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем).

С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства*(6), возникает насущная потребность и в определении понятия "медицинская услуга".

Как само понятие "услуга", так и "медицинская услуга", с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно.

В середине девяностых годов XX века в Гражданский кодекс РФ был включен новый для гражданского законодательства договор - договор возмездного  оказания услуг.  Его  включение  было  обусловлено  тем, что регулируемые ранее нормами о подряде отдельные обязательства настолько специфичны, что требуют специального правового регулирования. Кроме того, ряд общественных отношений вообще оказался за пределами гражданско-правового регулирования, что не соответствовало вектору развития рыночных отношений и построению правового государства.

Примечательно, что в соответствие с ч. 2 ст. 779 ГК РФ, правила главы ГК РФ об услугах применяются и к договорам оказания медицинских услуг.

На практике сразу же возникала проблема отнесения тех или иных обязательств к возмездному оказанию услуг, а в специальной литературе стал активно обсуждаться вопрос о сущности услуги как таковой, ее отличии от других обязательств, в первую очередь, от подрядных.

Так, по мнению Н.А. Баринова, услуга - это "экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека"* (7).

В этом определении акцент сделан на результате труда. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение определенного результата - излечение, компенсацию обострившегося хронического процесса, перевода болезни из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.

Медицинская услуга, с точки зрения А.В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)*(8).

По мнению Ю.В. Данилочкиной, медицинская услуга - "это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья"*(9).

Н.В. Зайцева предлагает под медицинской услугой понимать предпринимательскую деятельность, осуществляемую на профессиональной основе, смысл которой заключается в выполнении в интересах конкретного гражданина комплекса медицинских мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость*(10).

Примеры авторских определений услуги и медицинской услуги можно продолжить. Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным.

На наш взгляд, медицинская услуга, понятие более узкое, в сравнении с понятием "медицинская помощь". При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретному обязательству по возмездному оказанию услуг (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения (так называемые сервисные услуги).

Кроме того, отдельные направления медицинской деятельности осуществляются на принципах публичности. Им не присущи такие признаки, как свобода договора, автономия воли сторон и др.

Таким образом, медицинская деятельность весьма многообразна по своим проявлениям. Чаще всего с позиций юриспруденции медицинская помощь в современных условиях проявляет себя посредством медицинской услуги.

В отдельных случаях (например, производство стационарной судебно-медицинской экспертизы по постановлению следователя в отношении подэкспертного) медицинская деятельность осуществляется на иных принципах (отличных от отношений между исполнителем и потребителем услуги), в силу прямого указания закона или уполномоченных на то законом органов и должностных лиц.

Определившись с основными терминами, вернемся к основному вопросу, заявленному ранее. Как можно убедиться, государство находится в "тесной связке" с системой здравоохранения, так как лица, ответственные за государственную политику, не могут в той или иной мере не решать таких проблем, как: поддержание определенного уровня общественного здоровья, доступность медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, контроль за эффективным расходованием средств системы здравоохранения и проч.

Воздействие на систему здравоохранения со стороны государства осуществляется путем регулирования.

Государственное регулирование - одна из функций государственного управления, направленная на обеспечение общих правил поведения (деятельности) субъектов тех или иных правоотношений.

Что же представляет из себя государственное регулирование и государственное управление? Не ставя перед собой задачи по полному раскрытию поставленных вопросов, дадим лишь необходимые нам для целей настоящей дисциплины ответы на них.

При исследовании соответствующих вопросов в специальной литературе мы сразу же встречаемся с термином"public administration".

В узком понимании данный термин означает профессиональную деятельность государственных чиновников - государственное администрирование.

В широком - это вся система государственных институтов.

Французский политолог Р. Грегори формулирует определение государственного управления как "...особой социальной функции, направленной на упорядочение развития в интересах всего общества, где государственный чиновник выступает специальным агентом власти" *(11).

По мнению И.А. Василенко, административно-государственное управление это "осуществление государственной политики через систему административных учреждений ..."*( 12). Это понятие корреспондирует с понятием "государственная служба".

Ю.Н. Старилов пишет, что государственная служба РФ - это "профессиональная деятельность, состоящая в выполнении государственным служащим федеральных органов государственной власти РФ и субъектов РФ компетенции этих органов, установленной в законодательных и иных нормативных актах"*( 13).

Перечень авторских определений также можно продолжить далее. Общепринятой дефиниции понятий "регулирование", "государственное регулирование", "государственное управление" в настоящее время не существует. Имеющиеся определения отражают точку зрения того или иного ученого, той или иной школы, дисциплины.

Отмеченные определения, на наш взгляд, не противоречат друг другу, они подчеркивают особенности этого сложного социального явления, значимые для различных областей человеческого знания.

Специалистов по теории управления интересуют механизмы принятия решений, их реализации и корректировки, правоведы занимаются законодательными аспектами такого регулирования, политологи - поиском причин принятия тех или иных решений, компромиссов.

Говоря о государственном регулировании, следует отметить механизмы регулирования, которые делятся на две основные категории: стратегии и инструменты.

Стратегия - это искусство руководства, управления исходя из имеющихся целей, задач, приоритетов.

Стратегия является отражением общих политических целей и задач применительно к той или иной системе, направлению, области, сфере и т.п.

Государство ставит перед собой вполне определенные социальные и экономические цели, которые находят отражение в нормативных документах, концепциях, приоритетах развития, доктринах и т.п. Применительно к системе здравоохранения такими целями могут быть: обеспечение доступа к здравоохранению всем гражданам; обеспечение безопасных условий жизнедеятельности населения; медицинская профилактика и информированность населения о здоровом образе жизни; экономичность, снижение издержек государства на здравоохранение при обеспечении определенных гарантий медико-социальной помощи и другие.

Способы реализации поставленных целей могут существенно различаться в зависимости от особенностей экономической ситуации в стране, национальных, культурных особенностей, государственного устройства и т.п.

Например, Россия еще не полностью изжила в сфере здравоохранения доставшееся ей наследие - командно-административную модель "военного" типа. Учреждения системы здравоохранения, полностью принадлежащие государству и управляемые им (или переданные в управление региональным или муниципальным органам исполнительной власти), подлежат административному контролю по "нисходящей" модели (от верхних уровней иерархии к нижним) *(14).

Совершенно в иной ситуации регулирующего воздействия государства находятся медицинские организации, находящиеся в собственности государства, но управляемые независимо (Великобритания, Германия) и, тем более, частные медицинские организации, как некоммерческие (Бельгия, Нидерланды), так и коммерческие (Италия, Португалия) по своей природе*(15).

Инструменты регулирования просты. К ним обычно относят собственно управленческую деятельность административных органов, нормативно-правовые акты и судебные решения.

Нас интересуют в первую очередь именно-нормативно-правовые акты как инструмент регулирующего воздействия.

Так, по мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, законодательство способно: устанавливать официальную политику государства; определять функции здравоохранения; регулировать географическое распределение ресурсов здравоохранения; управлять условиями работы и обеспечивать необходимую структуру; предъявлять определенные требования к субъектам рассматриваемых общественных отношений; ассигновать средства на подготовку и развитие персонала; решать другие задачи*(16).

С учетом изложенного можно сделать вывод, что вне зависимости от оттенков, которые существуют в различных понятиях и толкованиях регулирования, несомненно одно, - государственное управление в современных условиях неразрывно связано с правом.

Теория административно-государственного управления и представители ее отдельных школ и направлений (школа "человеческих отношений", поведенческое, системное, ситуативное и другие направления) стремятся раскрыть существующие закономерности в области государственной и административной деятельности и на их основе сформулировать определенные рекомендации. Право же призвано преобразовать имеющиеся рекомендации в действующие юридические нормы. Иными словами, задача юриспруденции состоит в том, чтобы основные положения, методы, приемы воздействия на общественные отношения выразить специфическим языком и закрепить их посредством специфического юридического инструментария.

Какие же способы задействует государство в лице его компетентных органов для государственного регулирования в сфере охраны здоровья граждан и медицинской деятельности? Для ответа на этот вопрос обратимся к действующему законодательству.

Анализ законодательства и практики его применения показывает, что Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования активно участвуют в управлении процессами по медицинскому обслуживанию населения, оказывая значительное влияние на складывающиеся правоотношения.

Основными направлениями государственного регулирования здравоохранения в Российской Федерации являются: установление порядка "входа" хозяйствующих субъектов на рынок медицинских услуг, функционирования или хозяйствования на данном рынке, а также "выхода" с него; правовое обеспечение качества товаров, работ и услуг путем лицензирования хозяйствующих субъектов, аттестации специалистов; регулирование цен на соответствующие товары, работы, услуги; регулирование статистической и иной отчетности; контроль медицинских технологий; создание государственных и муниципальных лечебно-профилактических, аптечных, образовательных, научных и иных учреждений и организаций; бюджетное финансирование отдельных видов медицинской деятельности, отдельных программ; разработка и установление стандартов качества и контроль за их соблюдением; разработка, внедрение и контроль санитарных правил, норм и нормативов; другие.

 

Глава 2. Организация и финансирование здравоохранения

 

С организационно-правовой точки зрения охрана здоровья и ее основная часть - здравоохранение, представляет собой неоднородную систему. В соответствии с действующим законодательством в России выделяют государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, соответствующие органы на уровне субъектов РФ, Российская академия медицинских наук (РАМН), которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России, выполнению принятых на себя обязательств и по развитию медицинской науки.

В эту систему входят находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические учреждения, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и др.

Муниципальная система здравоохранения включает в свой состав муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, аптечные и другие учреждения и предприятия.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные организации, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

Финансирование здравоохранения осуществляется за счет бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования (обязательного и добровольного), иных источников (непосредственной оплаты услуг пациентами, кредитов банков на медицинскую помощь, благотворительной помощи и др.).

Бюджетное финансирование направлено на обеспечение гарантий доступности отдельных видов медицинской помощи, выполнение социально значимых целевых программ, эффективную реализацию "особых" функций системы здравоохранения в целом (санитарно-эпидемиологическое благополучие, принудительное лечение отдельных категорий граждан и др.) специализированными учреждениями и организациями.

Финансирование за счет средств медицинского страхования - один из основных источников денежных средств системы здравоохранения.

Медицинское страхование - это форма защиты интересов населения в области охраны здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (обращение в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи) получение медицинской помощи за счет средств страховой медицинской организации.

В России система страховой медицины была введена Законом РФ от 1 января 1993 года "О медицинском страховании граждан Российской Федерации". Закон определил виды медицинского страхования, субъектов правоотношений, их права и обязанности, источники финансирования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступили: страхователи (для неработающего населения - местная администрация; для работающего -организации всех форм собственности, индивидуальные предприниматели); страховщики - страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию на избранный вид деятельности; медицинские организации, прошедшие лицензирование и аккредитацию.

Источниками финансирования здравоохранения стали: средства бюджетов всех уровней, направляемые на обязательное и добровольное страхование; средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья; средства предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов; благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные действующим законодательством.

Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное * (17).

Для получения медицинской помощи (услуги) гражданином по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключение трех договоров: договора обязательного медицинского страхования; договора финансирования медицинских услуг и договора на оказание медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование было определено как форма социальной защиты интересов населения, обеспечивающая всем гражданам России равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования граждан в России.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение медицинских услуг сверх установленных базовыми программами обязательного медицинского страхования.

По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с субъектом оказания медицинской услуги (например, медицинским учреждением) по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т.п.) оплатить оказываемые страхователю (застрахованному) услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы.

Сторонами договора медицинского страхования являются страховая медицинская организация (страховщик) и страхователь.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими медицинское страхование, могут выступать юридические лица, обладающие необходимым уставным фондом и разрешением (лицензией) на ведение данного вида деятельности.

Другая сторона договора медицинского страхования - страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы местной власти (администрации района, города); для работающего - работодатели (юридические лица различных организационно-правовых форм). Отдельные категории граждан также могут выступать в качестве страхователей.

При добровольном медицинском страховании граждан страхователями выступают отдельные граждане и юридические лица, представляющие интересы работников (застрахованных).

По договору на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию услугодатель или исполнитель услуги обязуется предоставить застрахованному контингенту или конкретному физическому лицу медицинскую помощь (услугу) определенного договором объема и качества в рамках программ медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить ее.

Страховая компания имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Данная деятельность осуществляется посредством привлечения высококвалифицированных врачей-экспертов страховой компании.

"Бесплатная" для граждан медицинская помощь обеспечивается только медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Среди иных источников финансирования системы здравоохранения, медицинской помощи и медицинских услуг следует указать на непосредственную оплату услуг населением.

Частная система здравоохранения с момента ее провозглашения*(18) существует за счет непосредственной оплаты медицинских услуг населением, гражданами-потребителями.

В последние годы для частной системы здравоохранения становятся доступными и средства добровольного медицинского страхования.

Следует заметить, что в настоящее время нет препятствий и для непосредственной оплаты произведенных затрат на лечебно-диагностические процедуры самим гражданином также в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения * (19).

Недостаточная эффективность системы медицинского страхования обусловила дискуссию о возможности и необходимости перевода всей медицины на "коммерческие рельсы"*(20). Одновременно с этим принимаются попытки реформирования системы медицинского страхования. В недрах Правительства РФ подготовлен Законопроект "Об обязательном медицинском страховании", так как практика применения положений действующего закона показала его существенные недостатки. Единая система медицинского страхования не была создана. Средства системы обязательного медицинского страхования расходуются неэффективно, идут не на пациентов, а на поддержание больничного коечного фонда и существующей инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений. Однако для того, чтобы средства системы обязательного медицинского страхования эффективно заработали в новых условиях, требуется принятие целого пакета федеральных законов и правительственных постановлений.

Мировая практика свидетельствует о сосуществовании трех форм медицины: государственной; страховой; частной. Их пропорции осуществляет законодатель исходя из имеющихся интересов, целей и задач, стоящих перед обществом и государством, а также экономических возможностей, т.е. исходя из стратегии развития системы здравоохранения в стране.

Например, для Великобритании характерна преимущественно государственная медицина, для Германии и Франции - страховая, для США -преимущественно частная.

Исследуя вопрос о финансировании системы здравоохранения, перед нами встает также один непростой вопрос: может ли быть отнесена медицинская деятельность или ее часть (например, в части оказания медицинских услуг гражданам) к деятельности предпринимательской? В ряде научных работ и публикаций имеется прямое указание на предпринимательский характер медицинской услуги.

Легальное определение понятия предпринимательской деятельности содержится в п. 1 ст. 2 ГК РФ: "Предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг, лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке".

Несмотря на кажущуюся четкость и лаконичность определения предпринимательской деятельности, разрешение вопроса об отнесении той или иной деятельности к предпринимательской, представляет иногда значительные сложности. Они еще больше усиливаются в связи с тем, что законодатель непоследователен в отнесении тех или иных видов деятельности к категории предпринимательской.

Доктринальные толкования предпринимательской деятельности также отличаются известным многообразием * (21).

На основе анализа специальной литературы, на наш взгляд, А.А. Лукьянцев предпринял удачную попытку сформулировать основные признаки предпринимательской деятельности.

По его мнению, признаками предпринимательской деятельности являются: предпринимательская деятельность - это деятельность экономическая; предпринимательская деятельность - это деятельность самостоятельная личная (или коллективная - корпоративная) и инициативная; предпринимательская деятельность - это законная деятельность субъектов, зарегистрированных государством в качестве субъектов предпринимательской деятельности либо субъектов, предпринимательская деятельность которых санкционирована государством; это деятельность, осуществляемая на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности либо на ином законном праве; это деятельность, осуществляемая на свой риск и под свою имущественную ответственность (полную или ограниченную законом); это деятельность, осуществляемая в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов*(22).

Рассмотрим эти признаки применительно к оказанию медицинской помощи, проявляющей себя обычно посредством медицинской услуги.

Экономика - понятие весьма емкое. Под экономикой понимают и совокупность производственных отношений, и хозяйство района, страны, территории, и научную дисциплину, занимающуюся изучением секторов (промышленность, сельское хозяйство, услуги и т.д.) и отраслей (машиностроение, образование и т.д.)*(23).

Экономику условно можно поделить на два больших сектора: производственный сектор и сферу услуг. Сфера услуг - это область экономики, производящая услуги непосредственно в интересах клиента. К сфере услуг традиционно относят торговлю, финансы и страхование, транспорт, коммунальные, информационные, медицинские, консультационные и прочие услуги.

Сферу услуг нельзя недооценивать. Так, сфера услуг после второй мировой войны во многих странах сначала сравнялась по своим масштабам с производственным сектором, а затем и стала опережать его. Например, в США сфера услуг приносит более 70% доходов, которые производятся в стране*(24).

В настоящее время формируются не только крупные национальные, но и транснациональные рынки отдельных видов услуг. Например, США занимают почти четверть мирового рынка образовательных услуг, а доходы от оказания образовательных услуг являются значимой статьей доходов бюджета США.

Следовательно, услуги, включая медицинские, становятся значимым направлением экономической деятельности * (2 5).

Деятельность по оказанию медицинских услуг населению осуществляется юридическими лицами различных организационно-правовых форм, а также индивидуальными предпринимателями, следовательно, налицо критерий самостоятельности, который может быть легко выведен из самого понятия субъекта права*(26).

Инициативный характер деятельности хозяйствующих субъектов также не вызывает сомнений. Иного просто не дано - осуществление деятельности по оказанию медицинской помощи предписано им учредительными документами * (2 7).

Законность деятельности также никем не подвергается сомнению. В негосударственном секторе медицины функционируют хозяйствующие субъекты, которые не только зарегистрированы в установленном законом порядке в качестве субъектов предпринимательской деятельности, но их учредительные документы содержат прямое указание на осуществление деятельности по оказанию медицинских услуг населению.

Для государственного сектора здравоохранения предпринимательская деятельность или, как следует из содержания соответствующих правовых актов, деятельность по оказанию платных медицинских услуг, как правило, также санкционирована*(28).

Деятельность по оказанию медицинских услуг осуществляется на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности (для организаций частной системы здравоохранения) либо на ином законном праве (для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения).

Вопрос об ответственности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения не вызывает с сугубо теоретических позиций больших проблем. Имущественная ответственность определяется организационно-правовой формой субъекта. Для большинства организационно-правовых форм характерна полная самостоятельная имущественная ответственность. Отдельные юридические лица несут по своим обязательствам ограниченную ответственность. Например, учреждение отвечает перед своими кредиторами не всем своим имуществом, а только имеющимися у них денежными средствами, при отсутствии которых наступает неограниченная ответственность их собственников-учредителей (п. 2 ст. 129 ГК РФ, п. 2 ст. 9 Закона "О некоммерческих организациях")*(29).

На практике иногда возникают определенные проблемы. Средства соответствующего бюджета и иное государственное имущество, не закрепленное за государственными предприятиями и учреждениями, составляет государственную казну. Именно это имущество может служить объектом взыскания. Порядок взыскания денежных средств определяется Бюджетным кодексом Российской Федерации. Статья 255 Бюджетного кодекса РФ устанавливает очередность списания денежных средств со счета бюджета и лицевых счетов получателей бюджетных средств. Однако данной статьей совершенно не предусмотрена возможность списания денежных средств по судебным    решениям,    предусматривающим    удовлетворение требований, касающихся субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений.

Число государственных и муниципальных учреждений в ближайшее время также должно снизиться. Обсуждаются возможности их реорганизации в другие организационно-правовые формы некоммерческих юридических лиц, уже с полной имущественной самостоятельностью и ответственностью перед контрагентами (партнерами).

Рисковый характер медицинской деятельности не вызывает, на наш взгляд, каких-либо сомнений в силу широкого использования в медицине объектов, обладающих вредоносными свойствами (ядовитых веществ, лекарственных средств, медицинского оборудования и проч.), а также сложности самих технологических процессов*(30), в которых задействованы десятки людей.

Последний из отмеченных признаков предпринимательской деятельности -деятельность, осуществляемая в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов также, на наш взгляд, очевиден. Правда, на наш взгляд, целесообразнее вести речь не о прибыли как таковой, а о доходе.

Основные возражения относительно последнего признака связаны обычно с указанием на конституционный характер права на медицинскую помощь.

Так, СВ. Нагорная пишет: "Целью деятельности любой медицинской организации любой организационно-правовой формы - реализация конституционного права каждого на медицинскую помощь (ст. 41 Конституции), охрана здоровья"*(31).

А.А. Внукова полемизирует с СВ. Нагорной: "Если согласиться с этим утверждением, то по аналогии - цель деятельности юридического лица, работающего в сельском хозяйстве - накормить всех людей. Трудно сказать, что эта цель менее социальна значима, чем оказание медицинской помощи, однако в ее коммерческом характере никто не сомневается. Или целью деятельности юридического лица, предоставляющего юридические услуги, является защита прав и свобод всех граждан"*(32).

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прямо указывает, что граждане России имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу.

Оплата за предоставленные услуги медицинскими организациями вносится страховыми компаниями, вступающими с исполнителями услуг в договорные отношения. Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, в условия которых включена стоимость выполненных работ (оказанных услуг). При этом в соответствии с п. 2.5. действующих Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, финансирование медицинского учреждения должно обеспечивать рентабельность этого вида деятельности (возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности или расширенного воспроизводства).

Следовательно, функционируя в системе обязательного медицинского страхования граждан, медицинское учреждение должно получать или извлекать прибыль. Другое дело, что сами тарифы на обязательное медицинское страхование граждан в отдельных регионах не обеспечивают возможностей по расширенному воспроизводству.

Происходящие попытки четкого разграничения полномочий в финансовой сфере, межбюджетных отношениях и соответствующих обязательств в социальной сфере между Российской Федерацией, субъектами РФ и муниципальными образованиями, в случае их эффективной реализации, позволят сделать соответствующие финансовые потоки, направленные на обеспечение деятельности муниципальной и государственной систем здравоохранения более прозрачными, следовательно, обеспечить их целевое использование, выявить эффективных и неэффективных хозяйствующих субъектов системы муниципального и государственного здравоохранения с соответствующими последствиями (смена менеджмента, закрытие нерентабельных клиник, перепрофилирование и проч.).

Опыт европейских стран показывает, что внедрение предпринимательства благотворно сказывается на развитии здравоохранения, но при условии, что предпринимательство в сфере здравоохранения помогает решать государству стоящие перед ним задачи, а не является самоцелью. Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ. При этом масштаб предпринимательской активности в европейских странах значительно выше в периферийных, чем в центральных клинических областях системы здравоохранения. Значительные возможности предпринимательства имеются в стоматологии, фармацевтике, домашней (семейной) медицине. Предпринимательские инициативы по-прежнему не играют существенной роли в двух самых дорогих отраслях здравоохранения европейских стран: оказание стационарной и экстренной медицинской помощи*(33).

Однако и здесь отмечаются существенные перемены. Так, в Германии в настоящее время в государственной собственности находится 55 % больниц, во Франции - 65%, в Нидерландах - практически не осталось государственных больниц (за исключением университетских клиник).

При этом на фоне снижения числа государственных больниц в странах Европы, отмечается постоянный рост частных коммерческих больниц. В Италии таких больниц насчитывается 10%, в Испании - 18%, во Франции - 20%*(34).

Конечно, предпринимательский характер медицинской деятельности по причинам психологического и исторического свойства, его абсолютной новизны обыденным сознанием россиянина воспринимается с трудом.

До сих пор предпринимательство в медицине даже в научных трудах по экономике и юриспруденции, не говоря уж о медицинских специальностях, пытаются преподнести как вынужденную меру, нечто временное, вредное по своей сути. Патернализм в медицине, взращиваемый не одно десятилетие XX века и достигший своего пика в условиях тотального огосударствления средств производства и жесточайшего контроля за практически значимыми сферами жизнедеятельности, основанный на системе централизованного распределения благ, прочно укоренился в сознании народных масс. Он, в свою очередь, лег на "благодатную" почву традиций дореволюционной российской медицины, также лишенной в своей основе предпринимательской жилки. Медицина в России сначала развивалась как монастырская (предоставление больным при монастырях бесплатного лечения, а нетрудоспособным - приют), затем - как приказная и земская (медицина как общественное дело, общественный долг)*(35).

М.Я. Капустин по этому поводу писал: "Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом"*(36).

Можно привести также слова известного пропагандиста российской медицины, ученого и общественного деятеля Ф.Ф. Эрисмана, характеризующие отношение к предпринимательству в медицине в российском обществе начала XX века и оказавшие прямое влияние на дальнейшее развитие отношений по врачеванию: "Те человеколюбивые начала, которые лежат в основе земского обслуживания больного, были бы односторонни и лишь отчасти достигали бы поставленной цели, если бы они по мере возможности не охватывали также и медицины предупредительной. Действительно, в деятельности земского врача добрый кусок относится к общественному здравоохранению, и земства, придав бесплатной помощи больному сельскому населению тот именно вид, который она имеет в настоящее время, сделали много для общественной гигиены: Врачебная профессия есть, конечно, прекрасная человеколюбивая профессия, но когда она принимает форму свободной практики, т.е. когда существование врача обеспечено только ею, тогда выступает вперед эгоистическое начало. Совсем в другой этической плоскости находится земский врач: Он осуществляет общественную функцию, за которую не получает гонорара в каждом данном случае. Он рассматривает больного лишь с точки зрения врача, здесь нет места для мысли о том, что больной является предметом наживы: От бесплатной врачебной помощи выигрывают не только больные, но и врач"*(37).

Патернализм в медицине, процветавший десятилетия, сместил акценты и приоритеты в сознании масс - здоровье и жизнь не воспринимались как самые ценные блага, им не уделялось должного внимания со стороны именно населения. Наоборот, именно государство выступало инициатором ряда программ и проектов, направленных на привлечение внимания населения к своему здоровью (программы диспансеризации). Теперь ситуация во многом изменилась, но забота об абсолютном благе наталкивается на ряд препятствий, в первую очередь, экономического характера, в силу низкого уровня доходов и низкого уровня жизни значительной части населения Российской Федерации.

На наш взгляд, исходя из изложенного, можно сделать следующие выводы.

Во-первых, необходимо изменить отношение к предпринимательству как вредоносному явлению, "язве" на теле здравоохранения, что позволит хотя бы в отдаленной перспективе рассчитывать на определенное гарантированное качество услуг при приемлемых ценах (формируемых по экономическим законам в условиях конкуренции при жестком контроле государства за этим рынком).

Во-вторых, применительно к тезису о предпринимательском характере деятельности по оказанию медицинских услуг населению вне зависимости от источников финансирования (система страхования, непосредственная оплата), следует отметить одно важное положение: предпринимательство предпринимательству рознь, оно не является монолитным явлением, что находит отражение в специальной литературе и должно учитываться законодателем.

Предпринимательство в сфере здравоохранения можно отнести к разновидности социального предпринимательства, особенностью которого является одновременно и частный и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом; потребность в достаточно жестком регулировании. Сами медицинские услуги могут при этом быть отнесены к категории социальных услуг.

Социальные услуги, как пишет Л.К. Терещенко, выделяют по той сфере, в которой данные услуги оказываются. Это - здравоохранение, культура, образование, наука, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами*(38). Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) является не круг субъектов, их оказывающих, а сфера, в которой они реализуются.

Для социальных услуг в литературе приведены следующие признаки: они обеспечивают деятельность общезначимой направленности; имеют неограниченный круг субъектов, пользующихся ими; осуществляются либо органом государственной или муниципальной власти, либо другим субъектом; основываются как на публичной, так и на частной собственности * (3 9).

Социальные услуги могут и уже оказываются как субъектами частного, так и субъектами публичного права (государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения). Поэтому в сфере здравоохранения можно различать негосударственные и государственные социальные услуги.

Различие между ними может быть проведено по критерию "платности" или "бесплатности" для пациента (потребителя) оказываемой услуги.

По общему правилу, "бесплатная" для пациента услуга оказывается в субъектами публичного права. Вместе с тем, полная бесплатность социально значимой услуги делает ее фактически благом свободного доступа (если не используется другой метод рационирования, основанный на идентификации необходимого для бесплатного получения данной услуги социального статуса того или иного человека), т.е. создает стимулы к чрезмерному ее потреблению и социально неоптимальному распределению ресурсов*(40).

Поэтому, по мнению ряда экономистов, рационально введение "символической" платности подобных услуг, которая не приводила бы к существенному недопотреблению услуги и, одновременно, предотвращала бы ее перепотребление.

Следует также заметить, что "бесплатные" для пациента социальные медицинские услуги в принципе могут оказываться и субъектами частного права, получающими денежные средства за оказанную помощь из бюджетных источников. Власти могут размещать государственный (или муниципальный) заказ на оказание определенной группы услуг населению, за который можно и побороться медицинским организациям при условии их рентабельности.

В настоящее время в России осуществляется административная реформа, призванная изменить технологию функционирования исполнительной власти и имеет своей целью повышение эффективности и качества исполнения государством его функций, в том числе - за счет предоставления услуг на основе внедрения различных механизмов оптимизации использования бюджетных средств, а также настройки соответствующих стимулов служащих.

Президентом Российской Федерации В.В. Путиным была провозглашена в качестве одного из направлений административной реформы задача повышения качества государственных услуг*(41).

Проводимая реформа не может не затронуть в ближайшей перспективе деятельность государственных учреждений здравоохранения. Услуги, предоставляемые от лица государства (государственные, публичные, социальные) уже в ближайшей перспективе могут стать одной из форм отношений гражданина, юридического лица и власти, где государство рассматривается как своеобразный "поставщик услуг". Во многих зарубежных странах государственные или публичные услуги - обычное явление. Обслуживание заключается в оказании специально созданными службами услуг гражданам, хозяйствующим субъектам, органам государственной власти и местного самоуправления (речь идет об услугах, которые в силу таких причин, как нерентабельность, необходимость поддержания монополии и т.д., не могут оказываться субъектами частного права, либо их участие в данных направлениях деятельности ограничено)*(42).

Такого рода деятельность уже начала осуществляться созданными в России Агентствами при Министерствах Российской Федерации.

 

Глава 3. Управление здравоохранением

 

Общее руководство здравоохранением осуществляют Президент РФ и Правительство РФ. Непосредственное руководство здравоохранением страны как отраслью осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития РФ, являющееся федеральным административным ведомством. Оно проводит государственную   политику  и   осуществляет  управление,   регулирование и контроль в области охраны здоровья, координирует деятельность других федеральных органов исполнительной власти в этой сфере.

Регулятивно-управленческие функции в отрасли здравоохранения осуществляются по следующим направлениям: медико-социальная помощь; лекарственная помощь отдельным категориям граждан; санитарно-эпидемиологические мероприятия; координация деятельности государственных, муниципальных органов, общественных организаций, учреждений, организаций и физических лиц по охране здоровья граждан (профилактические мероприятия, образовательные программы, и т.д.).

В субъектах РФ также существуют органы управления здравоохранением: действуют министерства, департаменты, отделы и т.п. Задачи и функции этих органов сходы с теми, что решает Министерство здравоохранения и социального развития РФ, но с учетом региональных особенностей.

Аналогичные органы созданы и в муниципальных образованиях Российской Федерации.

Данные субъектам Российской Федерации и муниципальным образованиям широкие полномочия позволяют говорить о существенном повышении их роли и значимости в решении проблем охраны здоровья граждан и обеспечения их качественной медицинской помощью. За каждым из них должны быть четко закреплены актами различных уровней сфера действия, предмет ведения, полномочия, мера ответственности.

Помимо органов управления здравоохранением соответствующие функции в определенных пределах осуществляют и другие органы, имеющие в своем ведении организации здравоохранения. Речь идет в данном случае о медицинских службах ряда министерств (Минобороны, МВД, ФСБ и др.).

 

Контрольные вопросы:

  1. Укажите, как соотносятся друг с другом соответственно понятия "охрана здоровья", "здравоохранение", "медицинская помощь", "медицинская услуга".
  2. Укажите существующие системы здравоохранения в РФ и дайте их характеристику.

 

  1. Поясните, каким образом осуществляется финансирование здравоохранения в РФ.
  2. Назовите понятие и укажите признаки предпринимательской деятельности. Укажите виды и направления медицинской деятельности, которые, на ваш взгляд, могут, а какие не могут осуществляться предпринимателями.

5.    Укажите органы управления здравоохранением РФ и назовите их
основные задачи.

 

Раздел 2. Медицинское право как отрасль права, законодательства, наука и учебная дисциплина

Глава 1. Предмет и метод медицинского права

 

Анализ действующего законодательства, регулирующего представляющие для нас интерес общественные отношения, позволяет условно выделить следующие крупные блоки правового регулирования.

Первый блок правовых норм регулирует отношения "по горизонтали" (преимущественно - гражданско-правовые отношения).

Второй блок регулирует отношения "по вертикали" (преимущественно административно-правовые отношения).

Третий блок регулирует внутренние отношения хозяйствующего субъекта: порядок учреждения, функционирования, реорганизации, ликвидации, организации труда и т.п. (гражданско-правовые, административно-правовые, трудовые, служебные и другие).

Четвертый блок регулирует отношения "по диагонали", в частности, с другими хозяйствующими субъектами, занятыми в данной сфере (конкурентные и другие отношения).

Общественные отношения, составляющие предмет медицинского права в таком понимании, чрезвычайно разнообразны и неоднородны. Изучение комплекса различных правоотношений, возникающих в сфере здравоохранения (трудовых, по социальному обеспечению и др.), может быть весьма полезным, например, для обучения специалистов сферы здравоохранения (студентов медицинских вузов, организаторов здравоохранения). Однако такой подход в ближайшее время вряд ли может быть реализован в связи с имеющимся дефицитом часов, выделяемых для изучения дисциплины "Медицинское право". По существу, требуется изучение нескольких взаимосвязанных традиционных юридических учебных дисциплин, позволяющих обеспечить высокий уровень правовой подготовки специалиста для сферы здравоохранения.

В силу этого, нам требуется провести демаркационную линию между ними. Наиболее значимыми являются для медицинского права из отмеченных блоков, являются горизонтальные и вертикальные правоотношения. Остальные общественные отношения также представляют интерес для медицинского права, но косвенно, в силу имеющихся теоретических и практических потребностей, взаимосвязей с основными общественными отношениями в сфере здравоохранения.

Сердцевиной здравоохранительных правоотношений, как показывает опыт становления и развития медицинского права в Российской Федерации, служат общественные отношения в системе "медицинский корпус - пациент" по поводу особого блага - жизни и здоровья, а также неразрывно или тесно связанных с ними иных благ и законных интересов.

В специальной литературе высказывались различные точки зрения о правовой природе этих отношений, т.е. между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В тоже время, решение данного вопроса имеет существенное значение для определения правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон. Особенно это важно в условиях пробельности законодательства, а также разработки концептуальных положений будущих правовых норм.

Одни авторы считают, что система здравоохранения, как социальная система является объектом правового регулирования, "сердцевину которого составляют нормы конституционного права"*(43), другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту* (44).

Первая позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными.

Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако правовые институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как и большинство современных правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей).

Вторая позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения. Она подкреплялась ссылками на действовавшее законодательство: в Основах законодательства о здравоохранении 1969 года преобладали административно-правовые нормы*(45).

Данное положение получило свое развитие у сторонников теории административного договора, к особенностям которого они относили: неравноправие участников правоотношений; регулирование отношений по поводу оказания медицинской помощи населению органами государственного управления, рассмотрение возникающих споров в административном порядке и наличие административной ответственности * (4 6).

Связано это с тем, что в советской правовой доктрине значение частных интересов, как и всего частного права, было сведено к минимуму. Полное обобществление средств производства, выступающее экономическим основанием опубличивания, с одной стороны, и патернализм государства во всех сферах общественной жизни, с другой стороны, являлись основой существовавшей системы. Считалось, что в этой системе личные интересы граждан должны подчиняться коллективным интересам, а те в свою очередь - интересам о бщенаро дным * (4 7). Иными словами, общественный интерес являлся приоритетным.

Такой подход к середине восьмидесятых годов XX века показал свою полную несостоятельность. Чрезмерная зарегламентированность деятельности хозяйствующих субъектов, централизованное управление, ограничение активности граждан и создание видимости самостоятельности привели к глубокому социально-экономическому кризису.

В настоящее время административно-правовые отношения складываются, в первую очередь, в процессе управления системой здравоохранения, между органами исполнительной власти, между компетентными органами и обязанными лицами.

С принятием части второй Гражданского кодекса РФ медицинские услуги получили свое закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: "Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг..."*(48).

Законодатель четко и однозначно решил, что отношения по возмездному оказанию медицинских услуг, а это значимый фрагмент общественных отношений в сфере здравоохранения, являются разновидностью гражданско-правовых отношений.

Об этом свидетельствует и сам характер складывающихся правоотношений. Так, гражданин при необходимости получения медицинской помощи (услуги) обращается в регистратуру поликлиники или приемный покой больницы, где он информируется об условиях оказания услуг (по полису обязательного или добровольного медицинского страхования либо путем непосредственной оплаты услуг), времени приема отдельных специалистов, порядке и правилах работы клиники.

Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона*(49) (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением.

Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица*(50), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании общественных отношений (защита интересов общества и государства). Ясно, что в этих условиях о равенстве сторон и заключении ими договора речи быть не может.

Таким образом, современные реалии свидетельствуют, с одной стороны, о расширении гражданско-правовых отношений в сфере здравоохранения, с другой - необходимости сохранения довольно жесткого и обстоятельного императивного регулирования.

Складывающаяся ситуация не является особенной, уникальной только для правоотношений  в  сфере  здравоохранения.  Она обусловлена следующими факторами.

Во-первых, и публичное и частное право являются хотя и различными, но частями единой правовой системы, основанной на действующей Конституции РФ. Во-вторых, нормы частного и публичного права воздействуют на одни и те же объекты и, нередко, опираются на одинаковые фактические составы (юридические факты). В-третьих, в целях обеспечения условий устойчивого функционирования гражданского оборота необходимо определить правовое положение его участников, их правосубъектность и пределы действия, что также обуславливает публичный характер ряда правовых норм.

Согласно основополагающим положениям Конституции РФ права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ.

Представляется возможным сделать вывод, что и между исполнителем услуги в лице медицинской организации и гражданином (пациентом) возникают гражданско-правовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные "публичным элементом".

Иными словами, теория административного договора в современных условиях уже не может применяться к отношениям по оказанию медицинской помощи гражданам * (51).

Ныне действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые никак нельзя назвать административно-правовыми.

Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что Основы законодательства об охране здоровья граждан принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ.

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей законодательства: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным и другими.

Следует заметить, что целый ряд понятий и правовых категорий, имеющихся в специальных законодательных актах о здравоохранении, не содержится и не используется, ни гражданским, ни административным правом (например, система здравоохранения, пациент, врач, медицинское вмешательство, медико-социальная помощь, социально-значимые заболевания и другие).

Изложенные факты (регламентация посредством норм разных отраслей законодательства и наличие специфичного категориального аппарата), вызывали и продолжают вызывать среди ученых дискуссию об определении содержания "медицинского права" (врачебного, здравоохранительного) как правового образования.

Аргументированное обоснование факта формирования в России новой отрасли права - медицинского права, а также правильности и целесообразности применения именно этого термина, было изложено в частности, статьях Ю.Д.Сергеева "Медицинское право в Российской Федерации", Ю.Д.Сергеева и М.И. Милушина "О теоретических основах и концепции национального медицинского права" на страницах журнала "Медицинское право"(NN 2 и 3, 2003 г.).

Дело в том, что названная дискуссия имеет весьма продолжительную историю. Еще в 1904 г. Л.И. Дембо было высказано мнение, что врачебное право -это отрасль законодательства, состоящая из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, регулирующих общественное положение врача*(52).

Согласно точке зрения Р.И. Ивановой и В.А. Тарасовой, медицинское право "является подотраслью права социального обеспечения"*(53).

М.Н. Малеина понимает под медицинским правом или правом об охране здоровья систему норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам*(54).

В.И. Акопов под медицинским правом понимает "совокупность нормативных актов, регулирующих отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических мероприятий" *(55).

А.В. Тихомиров отмечает, что "...во-первых, не будучи легализованной отраслью права, де-факто медицинское право уже существует; во-вторых, отсутствие медицинского права в качестве правового института тормозит развитие практики правоприменения"*(56).

Некоторые юристы считают право здравоохранения комплексной отраслью права (законодательства)*(57) и т.д.

Не вызывает сомнения лишь одно - в настоящее время в Российской Федерации фундаментально и окончательно утвердилась новая самостоятельная отрасль права - медицинское право.

Итак, медицинское право - это система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан и медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы здравоохранения.

Медицинское право должно быть выделено в самостоятельную отрасль права по следующим основаниям:

  1. наличие общественной потребности и государственного интереса в самостоятельном правовом регулировании такой социально и политически значимой для каждого человека, общества и государства сферы, каковой является здравоохранение;
    1. наличие самостоятельного предмета правового регулирования;
    2. потребность в особом сочетании методов правового регулирования;
    3. наличие и/или потребность в специальных источниках права;

5)  наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной
отрасли права*(58).

Традиционно при изучении той или иной отрасли права, освещается вопрос не только о предмете соответствующей отрасли права, но и о характеризующих ее методах (методе).

Метод правового регулирования - это способ воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования*(59).

Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения.

В теории права выделяют два метода правового регулирования -императивный и диспозитивный. Часто их связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами - публичному (административное право, процессуальные отрасли и другие) и частному (гражданскому и другие).

Императивный метод - это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения по поводу выполнения властных предписаний медицинскими организациями, направленными на обеспечение качества, недопущению некомпетентных лиц к занятию медицинской практикой и другие.

Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности - это, в первую очередь, правоотношения, возникающие между равными субъектами по поводу оказания медицинских услуг.

Медицинское право активно использует эти методы правового регулирования, да это и понятно, так как посредством применения различных методов правового регулирования право проявляет (осуществляет) свою социально-политическую роль регулятора общественных отношений.

Появление медицинского права является ответом на происходящие изменения в сфере охраны здоровья граждан и здравоохранении, количественные и качественные изменения в российском законодательстве.

В.И. Акопов отмечает: "Отношения между медиками и пациентами не всегда могут входить в составную часть гражданского права. Многогранная деятельность медика тем более выходит за рамки области охраны здоровья граждан, социального или административного права"*(60).

Авторы книги "Биомедицинские технологии и право в третьем тысячелетии" пишут: "Специализация правового регулирования общественных отношений в области здравоохранения позволила бы преодолеть ряд серьезных проблем как в сфере оказания медицинских услуг, так и в самой сфере правоприменения. Прежде всего, эти проблемы обусловлены отсутствием единых принципов для организации здравоохранения в российском государстве, разрозненностью требований к осуществлению медицинской деятельности в различных областях. Преимущество создания специальной отрасли права и законодательства также обусловлено тем, что это позволит свести воедино все правовые нормы, имеющие отношение к функционированию медицинской отрасли, исключить дублирование и коллизии"*(61).

СВ. Поленина пишет, что превращение "пограничных" институтов, в новую отрасль права, возможно "...когда этот институт приобретает определенную "критическую массу". В результате у него появится необходимая сумма новых свойств, касающихся предмета, методов, принципов и механизма правового регулирования, наличие которых позволяет констатировать, что перед нами новая отрасль права" *(62).

Процесс специализации, на наш взгляд, является объективным результатом развития общественных отношений. Движение это, однако, неравномерно и противоречиво, но именно оно устраняет монизм в системе общественного развития, единообразие в структуре социальных отношений. Истоки правовой специализации кроются в общественном разделении труда, разграничении компетенции властных структур, усложнении социальных связей в системе "личность - общество - государство", а также в силу способности функциональных систем к самоорганизации*(63).

Цель специализации и выделения самостоятельной отрасли права -наиболее полно, с учетом специфики отношений, охватить особенности, новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере и отразить их качественное состояние.

Полагаем, что изложенного нами достаточно, чтобы с различных позиций убедиться в "праве на жизнь" медицинского права как новой самостоятельной отрасли российского права.

Медицинское право, как молодая отрасль права, молодая наука, заимствует знания, приемы, методы, отдельные категории и положения из различных областей человеческого знания:

1)   юридических   наук   (конституционного,   гражданского, семейного, предпринимательского, административного, финансового, уголовного, процессуальных и других отраслей права);

2)     медицинских наук (общественного здоровья и здравоохранения,
социологии медицины, судебной медицины, судебной психиатрии, отдельных
клинических дисциплин);

3)  гуманитарных наук (философии, экономики, политологии, истории).

 

Глава 2. Задачи, функции и принципы медицинского права

 

Изучение медицинского права как отрасли российского права невозможно без анализа его задач, функций и принципов.

Основная цель медицинского права заключается в регулировании многочисленных и разнообразных по содержанию отношений в сфере охраны здоровья населения, здравоохранения и медицинской помощи.

Достижение поставленной цели обеспечивается путем решения ряда задач, среди которых можно выделить:

1)         создание условий для эффективного функционирования
здравоохранения;

  1. обеспечение научно обоснованной организации и управления системой здравоохранения в России;
    1. правовое обеспечение реформирования здравоохранения РФ;
  2. установление прав и обязанностей, юридической ответственности субъектов медицинского права;
  3. обеспечение прав, свобод и законных интересов граждан, создание гарантий при реализации принадлежащих им прав и свобод;
  4. обеспечение действия конституционных, межотраслевых и отраслевых принципов и режима законности при осуществлении всех видов медицинской деятельности;
  5. разработка оптимальных правовых режимов для отдельных видов и направлений медицинской деятельности;
    1. обеспечение стабильности общественных отношений.

Задачи медицинского права реализуются посредством проведения государственной политики в рассматриваемой сфере общественных отношений, которая осуществляется в виде правотворчества (принятие соответствующих законодательных и иных нормативных актов) и правоприменения.

Под функциями медицинского права понимают основные направления правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Функции медицинского права отражают природу и роль общественных отношений, возникающих в сфере здравоохранения.

Обычно выделяют две функции любой отрасли права. Они же будут характерны и для медицинского права.

Регулятивная функция медицинского права выражается в воздействии на общественные отношения посредством установления прав, обязанностей, запретов, ограничений, полномочий и компетенции субъектов здравоохранительных правоотношений. Эта функция проявляется не только в сфере установления материально-правовых отношений, но и в области процессуального регулирования отдельных отношений в здравоохранении, а также отдельных видов медицинской деятельности.

Например, правовыми нормами устанавливаются понятие и категории (виды) врачебных и иных медицинских должностей, их обязанности, порядок допуска к занятию отдельными видами медицинской деятельности и отстранения от оказания тех или иных услуг.

Охранительная функция проявляется в воздействии медицинского права на субъектов общественных отношений, побуждая их соблюдать установленные правовые нормы.

При реализации охранительной функции может быть использовано государственное принуждение (гражданско-правовое, административное, уголовное, дисциплинарное), применены меры юридической ответственности, восстановительные санкции и т.д.

Рассмотрение медицинского права как отрасли права предполагает и анализ его принципов.

В теории под принципами права обычно понимают "основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права"*(64). Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно понимать и применять конкретные правовые нормы.

Принципы права также учитываются и при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особо важное значение, так как, по преимуществу, дозволительный характер правового регулирования многих общественных отношений (исключая исключительно публичную сферу), предполагает возможность появления правоотношений, которые прямо не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение конфликтных ситуаций, возможны на основе общих принципов медицинского права.

Принципы - это объективные свойства права, которые коренятся в его содержании. Принципы права оказывают как прямое воздействие на общественные отношения, подлежащие урегулированию, так и опосредованное, когда определяют применение конкретных норм, дополняя содержание их гипотез.

Таким образом, принципы права во многом детерминированы происходящими в обществе процессами, т.е. носят объективный характер. Задача же отраслевой науки состоит в выявлении зарождающихся принципов, их изучении и систематизации.

Вместе с тем и сами принципы играют роль ориентиров в формировании и поступательном развитии права. Так, определенная правовая идея, пройдя тернистый путь развития, может трансформироваться в правовой принцип, а он, в свою очередь, претвориться в норму права.

Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах действующего законодательства. После такого закрепления они становятся нормами - принципами.

Основными принципами медицинского права, получившими законодательное закрепление (нормы-принципы), являются следующие:

  1. соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
    1. приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
    2. доступность медико-социальной помощи;
    3. социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5)     ответственность органов государственной власти и управления,
предприятий и учреждений, должностных лиц за обеспечение прав граждан в
области охраны здоровья.

Вместе с тем, есть принципы, не получающие прямого закрепления в определенных нормах. Тогда формулировка правового принципа "растворяется" во множестве норм. В таких случаях речь идет о принципах, "выводимых" из отдельных норм или их совокупности.

В теории права также принято делить принципы права на общеправовые, межотраслевые, отраслевые, а также свойственные отдельным правовым институтам.

Общеправовые принципы распространяются на всю систему права. К ним относят принципы социальной справедливости, гуманизма, равноправия, законности, единства юридических прав и обязанностей.

Межотраслевые правовые принципы свойственны двум блокам правового регулирования: частному и публичному. Их гораздо больше.

К ним можно отнести принцип состязательности, диспозитивности (возможность распоряжаться средствами защиты), автономии воли и другие.

Так, принцип автономии воли пациента является отраслевым принципом, он получил законодательное закрепление в ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". В свою очередь он является специальным по отношению к принципу автономии воли, характерному для гражданского права и получившему законодательное закрепление в Гражданском кодексе РФ. Часть 1 ст. 1 ГК РФ гласит: "Гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела...". А в соответствии с ч. 2 ст. 1 ГК РФ: "Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе...".

Однако использование одного состава принципов различными отраслями права еще не означает, что содержание каждого принципа, их проявление в конкретной отрасли права идентично. В каждой группе общественных отношений они определенным образом преобразуются, получают определенную специфику, характерную этой группе общественных отношений.

Как и общеправовые принципы, межотраслевые принципы распространяются на широкий круг общественных отношений. В каждой отдельной группе общественных отношений и отрасли права или группе отраслей межотраслевые принципы получают свое развитие и приобретают определенную специфику.

Отраслевые принципы права распространяют свое действие на конкретные отрасли права - гражданское, административное, трудовое и другие.

Отраслевые принципы медицинского права, за исключением прямо закрепленных в действующем законодательстве об охране здоровья граждан, еще только предстоит выявить и сформулировать зарождающейся наукой медицинского права.

Принципы правовых институтов. Известно, что в рамках отрасли права образуются обособленные правовые институты, регулирующие определенную разновидность общественных отношений. Например, в гражданском праве обособляется институт возмещения вреда. Связано это наличием выраженной специфики данного института: фактическое неравенство потерпевшего и причинителя вреда. Следствие - появление ряда норм внутри института, направленных на защиту "слабой" стороны (презумпция вины причинителя вреда, изменение общего порядка бремени доказывания обстоятельств по такому делу и т.д.). Принципом этого института является полное возмещение вреда потерпевшему.

В медицинском праве обособляется целый ряд институтов (институт принудительных мер медицинского характера, институт медицинских экспертиз и другие), для которых также могут быть характерны свои принципы.

 

Глава 3. Медицинское право как наука и учебная дисциплина

 

Понятие медицинского права многозначно. Прежде всего, мы этим термином обозначаем соответствующую отрасль права, т.е. совокупность правовых норм (право в объективном смысле), регулирующих общественные отношения в сфере здравоохранения. В этом аспекте медицинское право рассматривается как одна из формирующихся составных частей правовой системы России. От медицинского права как системы норм следует отличать понятие законодательства о здравоохранении, которое нередко смешивается или отождествляется с медицинским правом.

Вместе с тем исследование проблемы системы медицинского права и системы законодательства о здравоохранении имеет немаловажное значение, как для самой отрасли медицинского права, так и для системы права в целом. Без построения системы права нельзя правильно построить и четкую систему отраслевого законодательства.

Система отрасли права складывается в результате опосредования нормами права фактически существующих здравоохранительных правоотношений. Следовательно, исследуемая система обусловлена характером, спецификой и взаимными связями тех общественных отношений, которые складываются в реальной жизни.

Предметом науки медицинского права является действующее законодательство и практика его применения, история и опыт развития, а также практика применения законодательства о здравоохранении в зарубежных правопорядках.

Наука медицинского права призвана изучать и совершенствовать понятие одноименной отрасли права, его место в правовой системе России и зарубежных странах, систему и содержание институтов и отдельных норм медицинского права, их роль в складывающихся правоотношениях между участниками рассматриваемых общественных отношений и эффективность их применения. Для достижения этих целей и реализации поставленных задач в науке медицинского права могут использоваться как общенаучные, так и частные методы познания.

Выработанные наукой медицинского права понятия, положения и выводы должны стать теоретической базой для создания новых правовых норм, регулирующих одноименные правоотношения, т.е. правотворчества, а сам этот процесс также становится предметом изучения зарождающейся науки.

Таким образом, наука медицинского права может представлять собой систематизированную совокупность знаний о регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранения и тесно связанных с ним иных сфер общественного бытия, определяющих здоровье граждан (населения): свойствах и закономерностях его функционирования и развития; способах достижения его эффективности; средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования медицинского права и законодательства о здравоохранении.

Медицинское право как наука есть совокупность правовых знаний, накапливаемых в результате специальных научных исследований и обобщения медицинской практики. Получаемые научные знания отражаются в правовых доктринах, концепциях, комментариях, рекомендациях для законодателя. В материализованной форме они могут находить закрепление в формулировках правовых норм, конструкциях законодательных актов, в научных трудах и монографиях. Верность тех или иных выводов и предложений подтверждается или отвергается правоприменительной практикой. Иногда идеи, отвергнутые первоначально, возвращаются вновь и получают свое логическое развитие в связи с изменившимися условиями общественного развития.

Наука медицинского права взаимодействует с другими общественными науками, занимая среди них определенное место. Прежде всего, она органично связана с правовыми науками.

В первую очередь, медицинское право опирается на ряд фундаментальных понятий и категорий, разработанных теорией права. Речь идет о предмете и методе правового регулирования, правоотношении, понятии юридической ответственности. История права и государства обогащает медицинское право знаниями о происхождении и развитии общественных отношений в сфере здравоохранения* (65)и становлении отдельных правовых институтов * (66).

Далее, наука медицинского права тесно связана с рядом отраслевых правовых наук, изучающих частноправовую и публично-правовую сферы, - с гражданским, семейным, трудовым, предпринимательским, административным, финансовым, уголовным правом, а также процессуальными отраслями права (гражданским процессуальным и уголовно-процессуальным правом*(67У). Предметы этих наук обязательно соприкасаются со сферой регулирования медицинского права.

Тесная функциональная связь наблюдается между медицинским и гражданским правом, что не случайно и нашло отражение в специальной литературе как "цивилистическая" концепция медицинского права. Радикальные политические и экономические преобразования в России не могли не сказаться на национальном праве и его системе. С одной стороны, именно гражданское право с его богатейшим потенциалом оказалось способным любезно предоставить свой инструментарий для регламентации зарождающихся общественных отношений, которые раньше были чужды официальной государственной идеологии. Сфера действия гражданского права стала неуклонно расширяться, охватывая своим регулированием "новые" общественные отношения. С другой стороны, новые общественные отношения в силу их обособления, специфики связей потребовали новых подходов к ним, новых решений - стала намечаться тенденция к обособлению, специализации.

Наука медицинского права также немыслима без связи с другими общественными науками, в том числе философией, биоэтикой, социологией, политологией, историей, экономической теорией. Так, философы разрабатывают и "внедряют" категориальный аппарат, решают теоретические и прикладные аспекты взаимодействия в системе "пациент - медицинский корпус", изучают философские проблемы медицины: проблемы жизни и смерти, отчужденности, суицидов*(68) и т.д.

Нормы биоэтики как особого раздела философии лежат в основе многих правовых норм. Историческая наука обогащает медицинское право знаниями о становлении и развитии отдельных направлений медицинской деятельности и проблемах, стоявших на их пути в определенные периоды развития государства и общества.

Наконец, медицинское право активно использует выводы медицинских и биологических наук о физическом, психическом, социальном, репродуктивном здоровье человека и населения, проблемах, возникающих при разработке, внедрении и проведении различного рода манипуляций, операций, клинических испытаний и т.п. В тоже время, заимствование не освобождает от необходимости разработки собственных подходов к изучению правовой действительности. Зарождающаяся наука медицинского права и другие науки должны взаимно обогащать друг друга, способствовать более эффективному и скорому достижению стоящих перед ними задач. Взаимодействие с другими науками и заимствование медицинским правом ранее полученных результатов - это основа, база для новых самостоятельных исследований и выводов, которые медицинское право должно провести и обосновать применительно к своим объектам.

Ряд научно-педагогических коллективов (Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Московской государственной юридической академии, Санкт-Петербургского университета МВД России, Саратовской государственной академии права, Волгоградского государственного университета, Кисловодского института экономики и права, Ивановской медицинской академии, Московского медико-стоматологического университета, Новосибирского медицинского университета и др.) стал активно развивать соответствующие научные направления. Были успешно защищены докторские и кандидатские диссертации по вопросам правового регулирования медицинской деятельности, изданы монографические работы, задающие направления дальнейших научных исследований, вышли в свет солидные сборники научных трудов всероссийских форумов.

В России появился специализированный научный журнал "Медицинское право", издаваемый Национальной Ассоциацией медицинского права и издательской группой "Юрист", являющийся трибуной для заинтересованной научной общественности и практиков.

Состоялись Всероссийские съезды (Национальные конгрессы) по медицинскому праву, а также научные конференции различного уровня с международным участием по актуальным проблемам медицины и права.

Медицинское право России как учебная дисциплина имеет своим предметом изучения формирующуюся одноименную науку, законодательство о здравоохранении, причем как действующее (по преимуществу), так и предшествующее, а также законодательство о здравоохранении в зарубежных правопорядках и международное медицинское право.

Объектом изучения являются также различные правовые и философские концепции, правовые взгляды, исторические факты и факты современной действительности. В предмет изучения входит правотворческая и правоприменительная деятельность в этой сфере.

Курс медицинского права впервые стал преподаваться в стенах медицинских вузов как важная составная часть общей профессиональной подготовки будущих специалистов сферы здравоохранения. Знание права и строгое соблюдение правовых норм, регулирующих медицинскую деятельность, исключительно важны и необходимы в деятельности врача. И формировать багаж таких знаний необходимо начинать на студенческой скамье.

Еще в 1948 году на страницах журнала "Хирургия"(N 5, с. 13) видный отечественный ученый профессор Н.И.Гуревич, указывая на это обстоятельство, писал: "Врачебные контингента, не инструктированные в юридических нормах своей профессии во время прохождения академического курса, когда становятся лицом к лицу с многообразием и сложностью практической деятельности врача, не могут не испытывать серьезных затруднений и нередко тягостных переживаний". Более того, принимаемые ими не на основании знаний Закона, а интуитивно, "на ощупь" решения далеко не всегда являются правомерными и могут привести к трагическим последствиям не только для пациента, но и самого врача.

Как правильно заметил народный врач СССР О.А. Обухов: "Выпускники медицинских учебных заведений должны иметь хотя бы минимум юридических знаний для квалифицированного и добросовестного выполнения своих обязанностей: Одновременно медицинским работникам необходимо знать, какие правовые последствия влекут или могут повлечь их действия (или бездействие). Только юридические знания дадут врачу возможность обеспечить нормальную работу учреждения здравоохранения, предотвратить действия, наносящие вред здоровью и жизни людей нашего общества"*(69).

В 1995 году в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова была основана первая в России, странах СНГ и Восточной Европы профильная студенческая кафедра медицинского права под руководством профессора Ю.Д. Сергеева, отметившая уже свое десятилетие. В последующие годы в целом ряде медицинских вузов страны также стали создаваться кафедры и курсы медицинского права.

Юридические вузы и факультеты также не остались в стороне от начинаний их коллег в медицинских вузах. Одноименная дисциплина стала преподаваться на отдельных юридических факультетах в качестве факультатива, а затем и в качестве спецкурса.

 

Контрольные вопросы:

  1. Дайте определение медицинского права России, укажите его предмет и метод.
    1. Назовите задачи, функции и принципы медицинского права.
  2. Укажите, что понимают под медицинским правом как наукой и учебной дисциплиной.

 

Раздел 3. Источники медицинского права и состав законодательства

об охране здоровья граждан

Глава 1. Источники медицинского права

Проблема источников права вообще и источников медицинского права имеет как теоретическое, так и сугубо практическое значение. Реализация правовых принципов, принципов правового государства, принципа верховенства Конституции РФ, строгой иерархии нормативных актов, содержащих нормы медицинского права предполагает и наличие научно обоснованной концепции его источников.

В юридической науке под источником права чаще всего понимают форму выражения правила, форму установления и выражения правовых норм*(70).

Источники медицинского права - это система определенных внешних форм, содержащих нормы, регулирующие общественные отношения по поводу охраны здоровья граждан.

Однако при таком подходе внимание исследователя обращено лишь на конечный результат - своего рода материальный носитель нормы права в готовом виде. Если такой подход для учебных целей и может быть применим, да и то, лишь в силу дефицита учебного времени, то для научных целей - вряд ли. За пределами научного поиска остаются ближайшие или непосредственные причины возникновения, изменения, правовых норм, а также процесс их "рождения" и "смерти".

Изучение отмеченных причин, механизмов эволюции правовых норм невозможно без достижений смежных наук (экономики, социологии, биоэтики, психологии и др.). Все они в своей предметной области занимаются изучением процессов общественной жизни, деятельности специальных субъектов. Результатом изучения этих наук становится выявление объективных законов и закономерностей, проявляющихся в социуме. Воздействие же на эти процессы, их регулирование по важнейшим направлениям осуществляется, по общему правилу, посредством права. Следовательно, сами эти процессы общественной жизни также могут выступать в качестве особых источников права.

В связи с изложенным, в последние годы в специальной литературе стали различать как традиционные, так и нетрадиционные источники права.

Основным и традиционным источником права вообще, и медицинского права, в частности, являются нормативные акты, среди которых ключевые позиции занимают законы как акты высшей юридической силы. Они будут нами подробно рассмотрены далее.

Под нетрадиционным источником права понимают систему нормативных предписаний, создаваемых, как правило, в процессе правоприменительной деятельности не уполномоченными на то органами, или хотя и уполномоченными органами, но при безусловном субсидиарном характере применения таких предписаний для урегулирования общественных отношений по сравнению с нормативно-правовыми актами, возникающими в практике правового регулирования без прямого государственного вмешательства, но при последующем государственном одобрении*(71).

Признаками таких источников права являются: нехарактерность источника для права конкретной правовой семьи; субсидиарный характер применения такого источника для урегулирования общественных отношений; отсутствие четких правотворческих процедур, направленных на конструирование таких источников; "незаметный" характер создания (появления) данного источника.

При этом система нетрадиционных источников права выглядит следующим образом: правовой обычай; нормативный договор; нормативные акты общественных объединений; правовая доктрина; правоприменительная практика* (72).

Обычаи определяются в литературе как "более или менее устойчивые, исторически сложившиеся правила (нормы) общественного поведения людей, их образа жизни, быта, которые устанавливаются в обществе в результате многократного применения этих правил людьми, передаются ими от поколения к поколению и охраняются силой общественного мнения"*(73).

Данное определение в полной мере может быть отнесено к нормам медицинской этики: эти нормы являются устойчивыми, многократно применяются и передаются внутри медицинского сообщества; охраняются силой общественного мнения.

История медицины - это, с позиций регламентации, в первую очередь, история медицинской этики, и только с развитием зрелых форм государства -история законодательства об охране здоровья граждан.

Правовой обычай, в отличие от обычая вообще, санкционируется и поддерживается государством (через механизм государственного принуждения). Государственное санкционирование обычая находит отражение в ст. 62 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также в ст. 5 ГК РФ. Следует при этом заметить, что ГК РФ указывает только на обычай делового оборота, сужая сферу его применения областью предпринимательства. Медицина же включает в свой состав и те направления, которые ни при каких условиях не могут быть отнесены к предпринимательству.

Правовой обычай в России является субсидиарным источником права, следовательно, и этические нормы можно считать таковыми по отношению к нормам специального законодательства. Законодательство отдельных стран пошло дальше, признав обычай как основной источник права, который по своей силе равен закону*(74).

Нормативный договор - весьма емкое понятие. Различают международно-правовые договоры, договоры между субъектами Российской Федерации, гражданско-правовые договоры и проч.

Нас с позиций исследуемых вопросов интересуют международные договоры и гражданско-правовые договоры.

Отношение к международно-правовому договору как источнику права в специальной литературе неоднозначно * (7 5). Как отмечается в литературе, абстрактное содержание международных договоров и общепризнанных принципов и норм международного права наполняется конкретикой путем исследования судебных решений, доктрин, решений международных организаций и т.п. Иными словами, речь идет в основном о судебной практике, причем практике высших судебных инстанций Российской Федерации.

В то же время, после присоединения России к Европейской конвенции по правам человека, толкования этой конвенции, которые Европейский суд по правам человека дает в своих решениях по конкретным делам, признаются о бязательными*(76).

Следовательно, не только сами нормы конвенции, но даже и их официальное толкование, являются обязательными и выступают в качестве источника права.

Применительно к медицинской деятельности для нас интерес представляет дело Т.Н. Ракевич, рассмотренное Европейским судом по правам человека. Европейский суд по правам человека признал, что в отношении Т.Н. Ракевич нарушены две статьи Европейской конвенции. Кроме того, суд установил, что нарушение конвенции допущено Россией в связи с тем, что действующее российское законодательство не предоставляет лицу, недобровольно содержащемуся в психиатрическом учреждении, права непосредственно самостоятельно обращаться в суд с вопросом о законности заключения в психиатрическую больницу.

Поэтому необходимо приведение норм закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в соответствии с международными нормами, в данном случае с нормами Конвенции о защите прав человека и основных свобод (в части нарушения порядка лишения свободы и нарушения права на безотлагательное рассмотрение судом правомерности заключения).

Договор в условиях развитого общества становится одним из основных способов регулирования экономических взаимосвязей участников гражданского оборота, действующих в своем интересе. Условия договоров в большинстве случаев формируются самими сторонами и отражают баланс их интересов. Однако договорное саморегулирование опирается на силу допустившего их закона, определяющего границы свободы.

Те же этические нормы могут содержаться и в международных актах, и в гражданско-правовых договорах, которые выступают в этом качестве как особые источники права.

Правовые акты общественных объединений относились и в Советский период к числу источников права*(77). Обосновывался такой подход передачей некоторых функций органов государственного управления общественным объединениям и их участии в правотворчестве. В настоящее время в силу противоречивости и непоследовательности законодательства об общественных объединениях, вопрос об их роли в правотворчестве, несмотря на все призывы к построению гражданского общества, остается открытым. Отсутствует четко прописанный механизм этой деятельности. Статья 62 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, является, на наш взгляд, выхолощенной, прямой возможности участия медицинских и фармацевтических ассоциаций в правотворчестве, к великому сожалению, не предусматривает.

В качестве разновидности правовых актов общественных объединений следует упомянуть уставы, как локальные нормативные акты. Уставы тех же медицинских ассоциаций содержат права и обязанности их членов, определяют их специальную правосубъектность. Ассоциации принимают в установленном их уставами порядке акты, распространяющиеся на их членов. Примером такого акта является Этический кодекс российского врача, Этический кодекс фармацевтического работника и Этический кодекс медицинской сестры.

Правовая доктрина как источник права известен юриспруденции со времен становления римского частного права. Существующее право должно было приспосабливаться к новым реалиям, для чего были мобилизованы лучшие юристы, которым предоставлялось право давать официальные консультации. Как указывает И.Б. Новицкий, "заключения юристов, наделенных этим правом, приобрели на практике обязательное значение для судьи.,."*(78). Примечательно, что заключения римских юристов содержали не просто толкование нормы закона, они содержали по существу новые правовые нормы.

В дальнейшем доктрина то признавалась, то не признавалась источником права. В советский период теоретические наработки в области права рассматривались либо с позиций познания права, либо с позиций возможностей по совершенствованию действующего законодательства*(79).

Доказательством того, что правовая доктрина является источником права, является современная судебная практика. Многие дефиниции не имеют легального закрепления в действующем законодательстве. Однако практика является в целом единообразной, исходя из правильного понимания применяемых правовых категорий. Возникающая иногда неопределенность "новых" дефиниций преодолевается за счет теоретических наработок правоведов. В отдельных случаях "колоссы науки" привлекаются для производства правовых экспертиз, дачи заключений, разъяснений по правовым вопросам. Об этом со всей очевидностью свидетельствует как практика органов исполнительной власти (в первую очередь, Министерства юстиции), так и Конституционного суда Российской Федерации.

Правоприменительная практика как источник права известна ряду зарубежных государств. В России ведутся споры относительно отнесения или не отнесения правоприменительной практики к источникам права*(80).

Правоприменительная практика есть накопленный в ходе применения права опыт в виде правоположений - причем не всех, а только тех, которые вносят элемент новизны в правовое регулирование * (81). Новизна обусловлена целым рядом факторов: отставанием законодательства от реалий жизни, наличием пробелов и противоречий в существующих нормах законодательства, сложностью применения оценочных понятий и другими причинами.

В любом случае, вне зависимости от имеющихся теоретических споров, значение судебной практики разрешения споров, возникающих по поводу "некачественного" оказания медицинской помощи, весьма велико. Она требует изучения, научного анализа и может оказать влияние на формирование действующего законодательства об охране здоровья граждан.

 

Глава 2. Состав законодательства об охране здоровья граждан

 

Законодательство об охране здоровья граждан и его основной массив -законодательство о здравоохранении, представляет собой совокупность нормативных актов различной юридической силы.

Состав законодательства об охране здоровья граждан представлен: рядом положений Конституции РФ, которые регламентируют медицинскую деятельность, деятельность государства по вопросам охраны здоровья граждан; федеральными законами, содержащими нормы, регулирующие рассматриваемую сферу, которые, в свою очередь, можно разделить на специальные и общие; региональными законами; подзаконными актами (нормативными актами органов исполнительной власти РФ, субъектов РФ, муниципальных образований в пределах их компетенции).

Множество актов различной юридической силы не позволяет даже упомянуть каждый из них. Дадим краткую характеристику отдельным законодательным актам, имеющим наибольшее значение для освоения учебной дисциплины.

Конституция РФ. Согласно ст. 2 Конституции РФ, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. В части 2 данной статьи данное положение получает развитие: "В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты".

Глава 2 Конституции РФ "Права и свободы человека и гражданина" содержит целый ряд статей, непосредственно определяющих правовой режим личных неимущественных благ личности. Согласно ст. 17 Конституции РФ: "В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией. Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.

В части второй ст. 21 Конституции РФ содержится прямой запрет на проведение медицинских опытов без согласия человека.

Статьи 20-24 Конституции РФ гарантируют право на жизнь, право на свободу и личную неприкосновенность, право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени, право на тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений.

Согласно ст. 24 Конституции РФ: "Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом".

Статья 41 Конституции РФ прямо закрепляет право на охрану здоровья и медицинскую помощь: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

Гражданский кодекс РФ. В соответствии с ч. 3 ст. 1 ГК РФ, товары, услуги и финансовые средства свободно перемещаются на всей территории Российской Федерации. Ограничения перемещения товаров и услуг могут вводиться в соответствии с федеральным законом, если это необходимо для обеспечения безопасности, защиты жизни и здоровья людей, охраны природы и культурных ценностей.

Гражданский кодекс РФ содержит в своем составе нормы об обязательствах, общие положения о договоре, а также регулирует отдельные виды обязательств. Для целей правового регулирования медицинской деятельности, в первую очередь, представляют интерес: договор возмездного оказания услуг (ст. 779-783 ГК) и обязательства вследствие причинения вреда (ст. 1064-1101 ГК).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Основы появились в годы реформ и содержали законодательные новации, затрагивающие сферу охраны здоровья, однако их актуальность как правового документа переходного периода прогрессивно снижалась по мере обновления нормативных актов. Прежде всего, следует подчеркнуть, что Конституция РФ не упоминает такой вид закона, как Основы законодательства. Однако они продолжают действовать в части, не противоречащей Конституции РФ. Не являются они и базой для дальнейшего правотворчества, которая позволяла бы ими пользоваться как кодифицированным актом. Акцент в данном законе сделан на декларации государственных гарантий гражданам и льгот отдельным категориям в сфере здравоохранения. Вместе с тем, акценты оказания медицинской помощи гражданам давно переместились от государства в лице Российской Федерации к ее субъектам и муниципальным образованиям. При этом под гарантиями понимаются не конкретные, осязаемые обязанности соответствующих субъектов, а права граждан. Основы практически лишены необходимых дефиниций специфичных понятий, особого категориального аппарата, что ведет к трудностям в случае необходимости защиты прав и законных интересов граждан в различных инстанциях, включая суды.

Положительным моментом Основ является перечисление прав пациента, а также отдельных групп населения в области охраны здоровья, на что нами в дальнейшем еще будет обращено внимание.

Закон РФ "О защите прав потребителей". Закон содержит в своем составе основные понятия (потребитель, изготовитель, исполнитель, продавец, безопасность товара, работы, услуги) имеющие непосредственное отношение к сфере здравоохранения.

Статьи 5 и 6 Закона устанавливают обязанности изготовителя, исполнителя, продавца, а его ст. 7 закрепляет право на безопасность товара (работы, услуги).

Законом весьма детально и обстоятельно регулируются вопросы, связанные с доведением информации до потребителя об изготовителе (исполнителе, продавце) и о товарах (работах, услугах). Статьей 12 Закона вводится презумпция отсутствия у потребителя специальных знаний, что требует от соответствующих лиц предоставления полной и достоверной информации о предоставляемых услугах, выполняемых работах, реализуемых товарах.

Ряд статей Закона детально регулируют вопросы защиты прав потребителя.

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально демократичной и гуманной.

Закон направлен на решение следующих задач: защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи; защиту общества от общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; защиту медицинского персонала и иных лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Для решения этих задач устанавливается ряд специальных процедур: порядок госпитализации; психиатрического освидетельствования; государственное страхование специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Органы и ткани, согласно Закона, не могут быть предметом купли-продажи, они выведены из гражданско-правового оборота. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Следует, однако, отметить, что действие закона о трансплантации не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, а также на кровь и ее компоненты. Правовое регулирование оборота крови и ее компонентов обеспечивается Законом РФ "О донорстве крови и ее компонентов".

Федеральный закон N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Закон содержит основные понятия: ВИЧ-инфекция и ВИЧ-инфицированные. Закон распространяется на граждан Российской Федерации, на находящихся на территории Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе постоянно проживающих в Российской Федерации, а также применяется в отношении предприятий, учреждений и организаций, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, независимо от их организационно-правовой формы.

Статья 4 Закона "Гарантии государства" содержит следующие гарантии: регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции; эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации; производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях; доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам РФ, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных или стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации; развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции; включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию; социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство; подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции; развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Определяется правовой статус ВИЧ-инфицированных; последствия выявления ВИЧ-инфекции.

Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Закон вводит следующие понятия: наркотические средства; психотропные вещества; прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ; аналоги наркотических средств и психотропных веществ; оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; производство наркотических средств, психотропных веществ; изготовление наркотических средств, психотропных веществ; переработка наркотических средств, психотропных веществ; распределение наркотических средств, психотропных веществ; ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; наркомания; больной наркоманией; незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ; государственные квоты на наркотические средства и психотропные вещества.

Устанавливаются перечни наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Перечень (списки) утверждается Правительством Российской Федерации по представлению федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения и федерального органа исполнительной власти в области внутренних дел. Перечень подлежит официальному опубликованию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок внесения изменений и дополнений в Перечень устанавливается Правительством Российской Федерации.

Закон определяет направления и принципы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту.

Федеральный закон "О лекарственных средствах". Федеральный закон создает правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств, устанавливает систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с настоящим Федеральным законом, распределяет полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения лекарственных средств. Им регулируются отношения, возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями лекарственных средств, контролем их качества, эффективности, безопасности, торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств.

Для целей закона используются следующие основные понятия: лекарственные средства; лекарственные препараты; иммунобиологические лекарственные средства; наркотические лекарственные средства; психотропные вещества; патентованные лекарственные средства; незаконные копии лекарственных средств; оригинальные лекарственные средства; воспроизведенные лекарственные средства; качество лекарственных средств; безопасность лекарственных средств; эффективность лекарственных средств; фармакопейная статья; государственная фармакопея; сертификат качества лекарственного средства; обращение лекарственных средств; субъекты обращения лекарственных средств; фармацевтическая деятельность; предприятие производитель лекарственных средств; организация - разработчик лекарственного средства; предприятие оптовой торговли лекарственными средствами; аптечное учреждение.

Закон определяет способы государственного регулирования отношений, возникающих в сфере обращения лекарственных средств.

Особую значимость для науки и практической медицины представляют нормы главы 9 Закона "Разработка, доклинические и клинические исследования лекарственных средств". Законом впервые урегулирован порядок разработки, доклинических исследований, клинических исследований лекарственных средств. Предпринята попытка защитить права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств (ст. 40).

Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". Федеральный закон устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

В законе формулируются и используются следующие основные понятия: иммунопрофилактика инфекционных болезней; профилактические прививки; медицинские иммунобиологические препараты; национальный календарь профилактических прививок; поствакцинальные осложнения; сертификат профилактических прививок.

Статья 4 определяет государственную политику в области иммунопрофилактики. Данная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней.

Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Федеральный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Статья 33 Закона определяет меры в отношении больных инфекционными заболеваниями. Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.

Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры. В случае необходимости на основании предложений органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации решениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления в отдельных организациях (цехах, лабораториях и иных структурных подразделениях) могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников.

Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". Настоящий федеральный закон устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Для целей данного закона используются следующие понятия: туберкулез; активная форма туберкулеза; заразная форма туберкулеза; больной туберкулезом; противотуберкулезная помощь; профилактика туберкулеза; медицинские противотуберкулезные организации. Законом определен порядок диспансерного наблюдения, обследования и лечения больных туберкулезом, а также права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом.

Федеральный закон "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации". Настоящий федеральный закон определяет правую основу, принципы организации и направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (в том числе, судебно-медицинской и судебно-психиатрической служб РФ). В данном законе используются такие понятия, как: медицинский стационар; психиатрический стационар; судебно-психиатрический экспертный стационар; судебная экспертиза. Глава 4 Закона регламентирует производство судебной экспертизы в судебно-экспертном учреждении в отношении живых лиц.

Отдельные положения, затрагивающие вопросы охраны здоровья граждан, системы здравоохранения и медицинской помощи содержатся также и в других законодательных актах: Федеральном конституционном законе "О Правительстве Российской Федерации", Семейном кодексе РФ, Трудовом кодексе РФ, Федеральном законе "О лицензировании отдельных видов деятельности" и других.

Региональное законодательство об охране здоровья, здравоохранении и собственно медицинской помощи также активно развивается. В ряде субъектов РФ приняты Законы "О здравоохранении", "О лекарственных средствах и лекарственном обеспечении" и др.

Подзаконные акты многообразны и направлены на регламентацию широкого спектра правоотношений в сфере здравоохранения. Среди них можно отметить: Постановление Правительства РФ от 27 августа 1999 года N 967 "О производстве и обороте спиртосодержащих лекарственных средств и парфюмерно-косметической продукции"; Постановление Правительства РФ от 9 ноября 2001 года N 782 "О государственном регулировании цен на лекарственные средства"; Постановление Правительства РФ от 12 декабря 2004 года N 769 "О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг"; Приказ Минздрава РФ от 9 апреля 1998 года N110 "Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения"; Приказ Минздрава от 10 мая 2000 года N 156 "О разрешении на применение в медицинских целях изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного и зарубежного производства в Российской Федерации" и другие.

Из подзаконных актов отдельно следует упомянуть Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями * (82). Согласно п. 18 Правил, претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом в соответствии с п. 19 Правил, медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В настоящее время доля подзаконных актов постепенно снижается - на смену им приходит закон, так как важнейшие общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, затрагивающие права и законные интересы граждан (населения) должны регулироваться законом.

 

Глава 3. Правовые основания кодификации законодательства

об охране здоровья граждан

 

Соблюдение законности и правопорядка, формирование правосознания россиян непосредственно связаны с совершенствованием правового регулирования общественных отношений. Законодательство только тогда может с наибольшей эффективностью проявить свой творчески-созидательный характер, стать   действенным   фактором,   способствующим   успешному   развитию и совершенствованию социальной действительности, когда оно оперативно будет реагировать на происходящие в общественной жизни изменения и заменять устаревшие нормы новыми, соответствующими требованиям практики. В тоже время, дело не сводится к принятию тех или иных актов, ибо само по себе увеличение их числа не свидетельствует о повышении уровня правовой регламентации общественных отношений и укреплении законности.

Потребности устойчивого развития законодательства о здравоохранении со всей остротой выдвигают вопрос о его внутренней структуризации и систематизации. Пока правовые массивы формируются хаотично и подчас трудно определить роль базовых законов.

Например, в связи с принятием второй части ГК РФ, а также возможности применения гражданского права к иным здравоохранительным правоотношениям (данная возможность заложена в п. 2 с. 2 ГК РФ, согласно которому неотчуждаемые права и свободы человека защищаются гражданским законодательством), возник ряд теоретических и практических проблем, требующих разрешения: как соотносятся данные законы друг с другом в части правового регулирования медицинских услуг; каковы принципы и методы регулирования рассматриваемых правоотношений и т.д.

В долгосрочной перспективе, во избежание целого ряда коллизий, правонарушений, необходимо решать вопросы интеграции, специализации и унификации законодательства об охране здоровья граждан.

Цель специализации - наиболее полно и точно охватить исследуемое явление, его качественное состояние, выявить его особенности и динамику. Следствием специализации является обособление правового материала и последующее структурирование.

Итог специализации, - кодифицированный акт, как срез правовых норм, имеющих четкую структуру, субординационные взаимосвязи как внутри акта, так и с иными законодательными массивами.

Развитие законодательства об охране здоровья граждан должно, на наш взгляд, в своем развитии подчиняться следующим факторам:

  1. основные общественные потребности и возникающие правоотношения в рассматриваемой сфере должны быть урегулированы посредством законов, подготовленных на основе научного анализа, тенденций развития отрасли, прогнозов;
  2. совершенствование структуры отраслевого законодательства должно осуществляться с учетом обеспечения системы, отраслей права и правовых институтов;
  3. нормы должны способствовать укреплению связей между законами и подзаконными актами.

Учет отмеченных тенденций и факторов, соблюдение требований законодательной техники и регламентов, позволят законодателю правильно определить предмет правового регулирования, построить концепцию будущего кодифицированного акта, выбрать его форму, определить "набор норм", их структуру и взаимные связи.

Представляется целесообразным уже в настоящее время приступить к разработке единого кодифицированного акта. Название акта - вопрос технический. Это может быть и Медицинский кодекс РФ, и Кодекс законов об охране здоровья граждан в РФ, и Здравоохранительный кодекс.

Кодифицированный акт позволяет не просто упорядочить законодательство, регулирующее комплекс правоотношений и устранить имеющиеся противоречия, порождаемые отсутствием системного подхода, но и поднять на более высокий уровень содержание нормативного материала.

Создание кодифицированного акта призвано решить следующие задачи:

  1. объединить в максимально возможной степени в одном акте нормы, регулирующие весь комплекс разнообразных отношений по медико-социальной помощи населению, профилактике заболеваний человека и т.д.;
  2. раскрыть содержание права на жизнь и здоровье как основных прав человека;
  3. закрепить единые принципы правового регулирования рассматриваемых отношений;
  4. четко определить законодательную базу, ее соотношение с иными нормами и принципами, включая международные нормы и принципы;

 

  1. четко разграничить полномочия федерации, ее субъектов и муниципальных образований, их компетенцию по вопросам правового регулирования здравоохранительных правоотношений;
  2. определить структуру органов управления здравоохранением и процедуру обжалования их действий (бездействия);

 

  1. указать источники и механизм финансирования здравоохранения в целом и отдельных видов медико-социальной помощи;
  2. установить основные правила оказания медико-социальной помощи, изъятия и особые условия оказания медицинской помощи населению;

 

  1. установить правовые режимы отдельных видов медицинской деятельности;
  2. определить механизм юридической ответственности за причинение вреда жизни или здоровью гражданина (пациента) в связи с проведением различных медицинских вмешательств и манипуляций: общий порядок; изъятия из него.

В настоящее время существуют различные концептуальные подходы, требующие скорейшего разрешения для принятия такого кодифицированного акта*(83).

Имеются и противники кодификации, которые в качестве аргументов указывают на отсутствие полных аналогов за рубежом, а также тот факт, что охрана здоровья граждан осуществляется средствами различных отраслей права.

Отсутствие полных аналогов свидетельствует, на наш взгляд, лишь о следующем. Во-первых, российская юридическая наука и законодательство имеют неплохие перспективы в этой области. В разработках по вопросам правового регулирования медицинской деятельности и охраны здоровья граждан нет значительного отставания по сравнению с мировой наукой, как это наблюдалось по ряду других научных направлений (генетика, кибернетика, социология, психология и др.), которые в советский период либо не развивались в силу идеологических установок вовсе, либо разрабатывались фрагментарно. Медицинское право как наука - это одна из молодых наук не только в России, но и за ее рубежами, история которой насчитывает всего несколько десятилетий. Во-вторых, для каждой страны, несмотря на наличие общих черт, обусловленных принадлежностью к той или иной правовой семье, характерна своя специфика, обусловленная политическими и экономическими факторами, наличием или отсутствием той или иной школы и т.п. Например, отсутствие аналогов Исполнительного кодекса за рубежом* (84) не помешало Администрации Президента Российской Федерации образовать рабочую группу по разработке кодифицированного акта в сфере исполнительного производства.

Второй аргумент не может быть принят по следующим основаниям. Во-первых, в данном случае происходит смешение понятий "право" и законодательство". Правоотношения в сфере охраны здоровья граждан регулируются в настоящее время различными отраслями законодательства, а не права. Что из себя представляет в современных условиях право, серьезный вопрос, однозначного ответа на который правовая доктрина пока не дала*(85). Следовательно, вывод о том, что охрана здоровья граждан осуществляется средствами различных отраслей законодательства, является ничем иным, как констатацией существующего положения дел, ни к чему и никого не обязывающего. Во-вторых, многие федеральные законы - комплексные правовые акты, содержащие в своем составе нормы административного, гражданского, финансового и других отраслей законодательства. Однако вряд ли кто-либо всерьез сомневался в возможности их разработки и принятия по причине наличия в них норм различной отраслевой принадлежности*(86).

 

Контрольные вопросы:

1.    Сформулируйте понятие "источник права" и укажите источники
медицинского права России.

2.  Какие имеются правовые основания кодификации законодательства об
охране здоровья граждан.

 

Раздел 4. Субъекты и объекты медицинского права

 

 

Глава 1. Состав участников здравоохранительных правоотношений

Субъекты (стороны) правоотношения - это участники конкретного правового отношения, обладающие взаимными правами и обязанностями.

Многочисленные и разнообразные по своему составу субъекты могут быть разделены на индивидуальные и коллективные.

К индивидуальным субъектам относятся, в первую очередь, физические лица (граждане, иностранцы, апатриды, бипатриды).

Среди коллективных субъектов можно выделить публично-правовые образования (Российскую Федерацию, субъекты РФ, муниципальные образования), организации (юридические лица).

Возможность субъекта быть участником правоотношения определяется его правосубъектностью, т.е. способностью быть субъектом права.

Правосубъектность включает в себя следующие элементы: правоспособность; дееспособность; деликтоспособность.

Объем правосубъектности различных субъектов права различен. Он зависит от различных факторов. Так, для индивидуальных субъектов он в основном зависит от возраста, гражданства, состояния здоровья. В ряде случаев значение имеет пол, образование, гражданство и другие. Все это обусловливает то обстоятельство, что при общем правовом статусе физических лиц, реальное положение каждого неодинаково.

Субъекты медицинского права - это, иными словами, участники здравоохранительных правоотношений.

Субъекты, объединяемые понятием "лица", подразделяются на три группы: физические лица; юридические лица; публично-правовые образования (РФ, субъекты РФ, муниципальные образования).

Различают также субъектов предоставления медицинской помощи, субъектов оказания и субъектов получения медицинской помощи.

Предоставляет медицинскую помощь и проводит иные мероприятия по охране здоровья граждан, возложенные на него, хозяйствующий субъект (юридическое лицо той или иной организационно-правовой формы либо индивидуальный предприниматель).

Непосредственно занимается оказанием медицинской помощи медицинский персонал, состоящий, по общему правилу, в трудовых отношениях с работодателем (например, с лечебно-профилактическим учреждением).

Субъекты медицинского права характеризуются в нормах права общим (родовым) образом, как вообще граждане-предприниматели, юридические лица, государство в лице Российской Федерации, субъекты РФ, органы местного самоуправления.

Под субъектами медицинского права можно понимать лиц, обращающихся за помощью и лиц, управомоченных оказывать медицинскую помощь.

Это основные субъекты здравоохранительных правоотношений. Помимо основных субъектов, можно выделить и субъектов, выполняющих вспомогательные функции. Например, фармацевтические организации и их работники занимаются лекарственным обеспечением медицинских организаций и пациентов.

Существуют профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации,    объединяющие    лиц    по    профессиональному    признаку и занимающихся отстаиванием профессиональных прав этих категорий работников.

Отдельного упоминания также заслуживают Этические комитеты, занимающиеся производством этических экспертиз и некоторыми другими вопросами, отнесенными к их компетенции.

Классификацию субъектов медицинского права можно производить по целому ряду оснований.

Рассмотрим субъектов, управомоченных оказывать медико-социальную помощь населению.

В зависимости от наличия или отсутствия юридического лица субъекты делят: индивидуальный предприниматель без образования юридического лица (ст. 23 ГК РФ); организация (ст. 50 ГК РФ).

По признаку происхождения собственности или капитала: публичные (учрежденные государством, субъектом РФ, муниципальным образованием); частные (учрежденные гражданами и юридическими лицами частного права).

По экономическим критериям: малые; средние; крупные.

Особое место занимает государство (Российская Федерация), субъекты РФ и муниципальные образования (ст. 124-126 ГК РФ). В отношениях, регулируемых, в первую очередь, гражданским законодательством, они выступают на равных началах с гражданами (физическими лицами) и юридическими лицами. В настоящее время концепция и правила участия государства, субъектов РФ и муниципальных образований в рассматриваемых правоотношениях недостаточно проработана. В основном, их участие осуществляется косвенно, через свои органы и учреждения.

 

Глава 2. Граждане как субъекты здравоохранительных правоотношений

 

Физические лица в рассматриваемых правоотношениях чаще всего выступают в качестве пациента (клиента) организаций здравоохранения. Они обладают рядом признаков, которые индивидуализируют его и влияют на его правовое положение.

К таким признакам относятся: имя; гражданство; возраст; состояние здоровья; семейное положение; пол.

Имя. Каждый человек участвует в возникающих ежедневно и ежеминутно правоотношениях под своим именем. Право на имя является важнейшим неимущественным правом физического лица. Доброе имя как благо, принадлежащее человеку, защищается в случаях и порядке, предусмотренных Гражданским кодексом РФ и другими законами.

Сведения об имени, полученном при рождении, а также его перемена, подлежат регистрации в порядке, установленном для регистрации актов гражданского состояния.

Гражданство. Гражданство - это принадлежность человека к народу определенной страны, вследствие чего он находится в сфере юрисдикции данного государства и под его защитой. Отношения, связанные с гражданством, регулируются Законом РФ "О гражданстве в Российской Федерации".

Некоторые отличия в правах российских и иностранных граждан установлены Конституцией России и федеральными законами. Конституцией РФ право участвовать в управлении делами государства (ч. 1 ст. 32), право избирать и быть избранным в органы государственной власти и органы местного самоуправления, а также участвовать в референдуме (ч. 2 ст. 32) закреплено только за гражданами России. На гражданина РФ возлагается обязанность военной службы (ст. 59 Конституции РФ). Только граждане России могут быть государственными служащими, сотрудниками органов внутренних дел. Законодательство РФ ограничивает для иностранных граждан возможность входить в экипаж морского или воздушного судна России.

Иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Непосредственный порядок оказания медицинской помощи таким категориям лиц определяется Правительством РФ и Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Возраст. Третье обстоятельство, которому закон придает существенное значение при определении статуса лица, - это возраст.

Закон прямо связывает ряд понятий (категорий) с определенным возрастом (например, право - и дееспособность).

Правоспособность - это способность иметь гражданские права и нести обязанности (ст. 17 ГК РФ).

Правоспособность лица возникает с момента рождения и прекращается с его смертью или признанием лица умершим.

Содержанием правоспособности лица (гражданина) является: способность иметь имущество на праве собственности; способность совершать любые (не противоречащие закону) сделки и участвовать в обязательствах; способность иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и других охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности; способность заниматься предпринимательской и иной, не запрещенной законом деятельностью; способность наследовать и завещать имущество; способность создавать юридические лица; способность избирать место жительства; способность иметь иные имущественные и личные неимущественные права.

Эти возможности лица особым образом проявляются в случае его вовлечения в орбиту оказания медицинской помощи.

Дееспособность - это способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (п. 1 ст. 21 ГК РФ).

Содержанием дееспособности является: способность гражданина своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности; способность самостоятельно осуществлять гражданские права и обязанности; способность нести ответственность за гражданские правонарушения.

Для того чтобы приобретать права, принимать на себя обязанности, необходимо разумно рассуждать, понимать смысл правовых норм, осознавать последствия своих действий. Эти качества существенно отличаются в зависимости от возраста лица и его психического состояния.

С учетом указанных факторов, различают следующие виды дееспособности: полная дееспособность (по общему правилу - с 18-и лет); относительная дееспособность (несовершеннолетние в возрасте от 14-и до 18-и лет); частичная дееспособность (лица от 6-и до 14-и лет); ограниченная дееспособность (лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками или психотропами); абсолютная недееспособность (психически больные лица, не способные понимать значения своих действий или руководить ими).

Полная дееспособность возникает с достижением совершеннолетия, т. е. по достижении восемнадцатилетнего возраста. Закон знает и изъятия из данного правила, - приобретение полной дееспособности до достижения установленного законом возраста.

Таких изъятий два: приобретение полной дееспособности в полном объеме со времени вступления в брак (ст. 21 ГК РФ); приобретение полной дееспособности путем эмансипации (ст. 27 ГК РФ).

Для того чтобы заниматься предпринимательской деятельностью, мало быть полностью дееспособным. Согласно действующему законодательству, гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, а отдельными видами деятельности, в частности, оказанием медицинских услуг населению, - с момента получения лицензии и в течение срока ее действия.

Возраст имеет значение и при решении таких вопросов, как вступление граждан в те или иные организации, при определении круга наследников, при определении круга лиц, имеющих право на возмещение вреда и других случаях.

Человек встречается впервые с медицинским персоналом в момент своего рождения, и, нередко, последним, кого он видит в этой жизни, - это человек в белом халате. В связи с этим возникает вопрос о соотношении понятий право- и дееспособности применительно к медицинской практике. Согласно действующих норм Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, несовершеннолетние в возрасте старше 15-и лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Иными словами, законодатель предусматривает специальный (пониженный) возраст для самостоятельного решения вопросов, связанных с медицинским вмешательством или отказом от него. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших пятнадцати лет и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а в исключительных случаях, при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач.

В случае угрозы жизни вопрос о медицинском вмешательстве при отсутствии согласия законных представителей отдельных категорий граждан может быть решен судом на основании заявления лечебно-профилактического учреждения.

При этом следует различать понятия "согласие на медицинское вмешательство" и "сделкоспособность". В отношении заключения сделки (по общему правилу, гражданско-правового договора), требуется достижение лицом дееспособности в полном объеме (т.е. с 18-летнего возраста).

Состояние здоровья. К числу индивидуализирующих признаков личности относится и состояние здоровья. В первую очередь учитывается психическое здоровье. Согласно п. 1 ст. 29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. В этом случае статус лица существенным образом меняется: он не может лично совершать юридические действия, в том числе обращаться за медицинской помощью, определять ее объем, заключать договор на оказание медицинской услуги. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, ничтожна (п. 1 ст. 171 ГКРФ).

Определенное значение имеет и физическое состояние здоровья гражданина. Следует помнить, что при некоторых соматических заболеваниях могут быть ограничены права человека. Делается это с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц. Так, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих лиц, возможно оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия гражданина или его законного представителя. Учитывая, что реализация такой нормы влечет за собой нарушение прав гражданина, перечень заболеваний и механизм реализации данной нормы должны быть регламентированы, во избежание возможных злоупотреблений.

Семейное положение. Большое значение придает семейному положению семейное, жилищное, наследственное и медицинское право. Например, вред, возникший в связи со смертью кормильца, возмещается нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшем ко дню его смерти право на получение от него содержания (ст. 1088 ГК РФ).

При осуществлении отдельных видов медицинской деятельности семейное положение лица может иметь существенное значение. Прежде всего, это относится к услугам в области планирования семьи и репродукции человека. Здесь возникает комплекс медицинских, этических, социальных и правовых проблем.    Семейные    связи    также    следует    учитывать    при передаче конфиденциальной информации о здоровье пациента заинтересованным лицам.

Пол. Иногда пол имеет определенное значение для правового положения личности. Отдельные нормы, учитывающие половую принадлежность лица, содержатся в жилищном, семейном, трудовом законодательстве и законодательстве об охране здоровья граждан. Так, ст. 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определяет права беременных женщин и матерей, а статья 36 Основ посвящена искусственному прерыванию беременности.

Права физических лиц (граждан) при оказании медицинской помощи получили законодательное закрепление.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; выбор врача, ЛПУ в соответствии с договорами медицинского страхования; проведение консилиума и консультаций других специалистов по просьбе пациента; пребывание (обследование, лечение, содержание) в соответствующих санитарно-гигиенических условиях; облегчение боли доступными способами и средствами; медицинскую тайну; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; отказ от медицинского вмешательства; доступ к нему законного представителя, священнослужителя; возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью; иные права в соответствии с действующим законодательством.

Ограничение данных прав возможно только в случаях, прямо перечисленных законодателем. Такие ограничения, например, содержатся в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Уголовном кодексе РФ, Уголовно-процессуальном кодексе РФ, Гражданском процессуальном кодексе РФ, ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и некоторых других законодательных актах.

Как можно убедиться, гражданско-правовой статус гражданина существенным образом меняется в случаях, когда он становится пациентом: появляются новые права и обязанности.

Следовательно, правосубъектность пациента подразделяется на общую и специальную, на основании которых она и реализуется в соответствующих правовых формах.

Медицинские работники как субъекты здравоохранительных правоотношений.

К медицинским работникам как субъектам медицинского права применимы все те положения, которые мы отмечали для физических лиц. В тоже время имеется определенная специфика в их правовом статусе.

Право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия отдельными видами деятельности могут потребоваться и иные документы. Устанавливаются также требования к стажу работы для занятия определенными видами медицинской практики; учитывается перерыв в работе по специальности и иные особенности.

Могут предъявляться "повышенные" требования к физическому и психическому состоянию здоровья некоторых категорий медицинских работников.

 

Глава 3. Юридические лица как субъекты здравоохранительных правоотношений

 

Юридическое лицо - это организация, имеющая в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечающее им по своим обязательствам, которая может от своего имени приобретать и осуществлять гражданские права и нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

Следует отметить, что наличия перечисленных признаков недостаточно для признания организации юридическим лицом. Для этого необходима также государственная регистрация в этом качестве (признание таковой публичной властью). Как и любой из участников гражданского оборота, юридическое лицо должно обладать правоспособностью и дееспособностью.

В отличие от физического лица, право- и дееспособность юридического лица возникает одновременно, в момент его государственной регистрации (п. 3 ст. 49, п. 2 ст. 51 ГК РФ). В связи с этим, для юридических лиц различие данных категорий практического значения не имеют. Прекращаются они также одновременно - в момент завершения ликвидации юридического лица путем внесения соответствующей записи об этом в единый государственный реестр юридических лиц (п. 8 ст. 63 ГК РФ).

Необходимо отметить, что осуществление отдельных видов деятельности возможно лишь с момента получения лицензии и до истечения срока ее действия (п. 3 ст. 49 ГК РФ). Перечень лицензируемых видов деятельности определяется федеральным законом. К одному из лицензируемых видов деятельности относится и медицинская деятельность.

Содержанием правоспособности юридического лица является:

1)     способность иметь гражданские права, соответствующие целям
деятельности, предусмотренным его учредительными документами;

  1. способность нести связанные с этой деятельностью обязанности;
  2. способность заниматься определенными видами деятельности только на основании лицензии.

Правоспособность юридического лица может быть как общей (универсальной), так и специальной (ограниченной), дающей возможность участия в ограниченном, заранее определенном круге гражданских правоотношений. Такие ограничения устанавливаются федеральными законами или учредителями организации (самоограничение правоспособности).

В зависимости от целей деятельности различают два вида юридических лиц: коммерческие организации; некоммерческие организации.

Коммерческая организация - юридическое лицо, преследующее извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Различают следующие формы коммерческих организаций: производственный кооператив; хозяйственное товарищество (полное товарищество, товарищество на вере); хозяйственное общество (общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью, акционерное общество открытого или закрытого типа); государственное (муниципальное) унитарное предприятие.

Некоммерческая организация - юридическое лицо, не имеющее извлечение прибыли в качестве основной цели деятельности и не распределяющая прибыль между участниками.

Некоммерческие организации создаются для достижения социальных, культурных, образовательных, научных, управленческих и иных целей, не связанных с извлечением прибыли и последующим ее распределением среди участников (учредителей).

Иными словами, от своей деятельности некоммерческие организации могут получать прибыль, однако, она не может быть распределена между ее участниками (учредителями) и направляется полностью для достижения указанных в уставе такой организации целей.

Различают следующие формы некоммерческих организаций: потребительский кооператив; общественная и религиозная организация; учреждение; ассоциация и союз; благотворительный и иной фонд; некоммерческое партнерство; другие формы, предусмотренные федеральными законами.

Медицинская помощь и медицинские услуги населению наиболее часто оказываются физическими лицами (индивидуальными предпринимателями) и юридическими лицами следующих организационно-правовых форм: учреждениями; обществами с ограниченной ответственностью.

Организационно-правовая форма юридических лиц - понятие, широко используемое для характеристики субъектов экономической деятельности. Оно воплощает организационные и правовые признаки, являющиеся общими для организаций различных видов.

Эти признаки можно объединить в две группы.

Первая группа отражает организационную связь любого юридического лица с правом: создается только в порядке, установленном законодательством; создается только в одной из тех организационно-правовых форм, которые установлены законом; правомочно действовать только в пределах, которые очерчены законом для того вида юридического лица, к которому оно принадлежит.

Вторая группа признаков отражает имущественный статус юридического лица определенной организационно-правовой формы: указывает происхождение имущества, на базе которого создано и действует данное юридическое лицо; указывает на внутренние имущественные правоотношения участников юридического лица; определяет состав и объем имущества юридического лица, которым оно отвечает по своим обязательствам.

Знание организационно-правовых признаков юридических лиц позволяет ориентироваться во всем многообразии участников тех или иных правоотношений. С помощью этих признаков можно определить особенности правовых возможностей организации, ее обязанностей и юридической ответственности.

Здравоохранение с функциональных позиций включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.), различные формы медицинской помощи (экстренная, лечебно-диагностическая, помощь на дому и др.) и различные уровни ее организации (низший, средний, высший)*(87).

К юридическим лицам как хозяйствующим субъектам примыкает индивидуальный предприниматель без образования юридического лица, который занимает промежуточное положение по своему правовому статусу между юридическим лицом и "обычным" физическим лицом, не являющимся предпринимателем. В плане ведения хозяйственной деятельности он практически утратил специфичные черты, которые ему придавались ранее действующим законодательством. В настоящее время его правовой статус близок к юридическому лицу: он выступает в качестве работодателя и может набирать персонал для выполнения различного рода работ или услуг. В то же время, следует учитывать специфику выполняемых работ или оказываемых услуг. Дело в том, что отдельные виды деятельности могут оказываться управомоченными лицами только лично*(88).

Отдельных хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения можно рассматривать как субъектов "частного права" - они создаются по инициативе учредителей с целью извлечения за счет оказания медицинских услуг населению. Однако большая часть субъектов продолжает функционировать на обломках административно-командной системы, сохраняющей свою жизнеспособность в условиях "отложенной" реформы, но уже приобретающих опыт работы в условиях формирующегося рынка медицинских услуг.

Как правильно пишет Е.А. Суханов: "Учреждения - единственная разновидность некоммерческих организаций, не являющихся собственниками своего имущества. Они финансируются их учредителями-собственниками, получая в силу этого ограниченное вещное право на предоставленное им имущества и достаточно узкие возможности самостоятельного участия в гражданских правоотношениях. Как и унитарные предприятия, они, в сущности, представляют собой остатки прежней экономической системы и в этом качестве не свойственны развитому товарному обороту"*(89).

В то же время доля платных услуг, которые они оказывают в структуре всех оказываемых услуг, постоянно увеличивается. Не исключено, что большинство из них в ближайшее время оформятся как полноправные субъекты "частного права", но с присущими им функциями публичного характера, реализуемыми в силу самой специфики медицинской деятельности. В настоящее время активно обсуждаются варианты изменения организационно-правовой формы хозяйствования учреждений, например, на автономные некоммерческие организации и некоммерческие партнерства.

Следует также учитывать, что на хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения вне зависимости от их организационно-правовой формы возлагались, возлагаются и будут возлагаться особые функции, связанные с охраной здоровья как отдельных граждан, так и населения в целом, что не может не отразиться на их статусе.

Например, статья 16 ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" обязывает администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, создавать условия для реализации предусмотренных настоящим Федеральным законом прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

В соответствии с ч. 5 ст. 8 ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны направлять в медицинские противотуберкулезные организации органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, созданные в установленном законодательством порядке для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, информацию о выявленных на соответствующих территориях в течение года больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больных туберкулезом.

Назрела необходимость в нормах, которые бы комплексно урегулировали круг субъектов здравоохранительных правоотношений, предъявляемые к ним требования, их правовой статус. Специальной правосубъектности медицинских организаций еще предстоит найти адекватное отражение в российском законодательстве.

 

Глава 4. Публично-правовые образования как субъекты здравоохранительных правоотношений

 

Какое   бы  направление  ни  рассматривалось,   мы  вынуждены будем обращаться к роли государственных органов и местного самоуправления в ее

решении. Да это и понятно: здравоохранение есть та сфера, где влияние публичных образований было и, будет оставаться значительным. В связи с этим, рассмотрим вопрос о правосубъектности государства, муниципального образования, а также их органов и организаций в интересующих нас правоотношениях. Подобно физическим и юридическим лицам, отправным пунктом правосубъектности (право- и дееспособности) государства и муниципальных образований служит их статус как субъектов гражданского права. При этом надо подчеркнуть, что никакими прерогативами, льготами в гражданских правоотношениях, по сравнению с другими участниками, они не пользуются. Следует отметить, что само государство и муниципальные образования вступать в рассматриваемые правоотношения самостоятельно не могут.

Взятые конкретно, Российская Федерация, любой субъект РФ, муниципальные образования представлены многими структурными звеньями. Так кто же вправе представлять их в общественных отношениях?

Действующим законодательством предусмотрены два варианта возможного участия публичных образований:

  1. от их имени выступают органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах установленной законодательством компетенции;
  2. от их имени выступают юридические лица и граждане по специальному поручению.

Наиболее часто государство и муниципальные образования вступают в различные правоотношения через свои компетентные органы.

Укажем только основные направления деятельности публичных образований в рассматриваемой сфере: создание организаций (учреждений и предприятий); участие в делах приватизированного государственного и муниципального имущества; осуществление контроля в пределах своей компетенции.

С целью контроля за хозяйствующими субъектами применяются предусмотренные законодательством и выработанные практикой разнообразные формы и методы, которые можно разделить на две группы: применяемые к организациям, создаваемым органами государства и местного самоуправления; применяемые к организациям, не находящимся в собственности государства или муниципального образования.

Специфика первых состоит в том, что они отражают субординационный характер взаимоотношений между властными структурами и подчиненными им субъектами хозяйственной деятельности. Государственные органы и органы местного самоуправления наделяют их имуществом, утверждают их учредительные документы, назначают руководителя, определяют цели, условия и порядок деятельности данных организаций.

Вторая группа форм и методов воздействия государственных (муниципальных) органов представляет значительно больший интерес. Она, в свою очередь, подразделяется на два вида: формы и методы, посредством которых реализуются властные полномочия государственных органов и органов местного самоуправления (административно-правовые отношения); формы и методы, в которых отсутствует властная сущность государственных органов и органов местного самоуправления.

К первой группе можно отнести надзор за соблюдением действующего законодательства, государственную регистрацию, лицензирование, регистрацию и выдачу патентов и т. п.

Вторая группа отношений является новой для российского правопорядка. Основной формой сотрудничества хозяйствующих субъектов в сфере оказания медицинских услуг и государственных органов и органов местного самоуправления становится договор. На основе договоров могут строиться отношения между организациями не находящимися в государственной или муниципальной собственности, а также с индивидуальными предпринимателями по вопросам, не входящим в компетенцию этих органов как властных структур (государственный или муниципальный заказ, договор об оказании определенных услуг своим сотрудникам или иным лицам).

Рассматриваемые правоотношения имеют существенные различия по своему характеру, в связи с чем, и субъекты тех или иных правоотношений включаются в такие правоотношения по-разному.

 

Глава 5. Объекты здравоохранительных правоотношений

 

Под термином "объект" обычно понимается благо или общественный интерес, по поводу которого возникает, существует и развивается правовое отношение, то на что направлены субъективные права и юридические обязанности.

Среди объектов выделяют: материальные блага - вещи и иное имущество; нематериальные блага - жизнь, здоровье, честь, достоинство личности, свобода, неприкосновенность и другие; культурные ценности и результаты труда; документы - паспорта, дипломы, протоколы и т.п.; действия - поведение людей (выполнение работ, оказание услуг, дача показаний и т.д.).

Для уяснения объектов рассматриваемых общественных отношений, необходимо уяснить их существо.

Медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает современную медицину в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях. Следовательно, как отмечалось, основным объектом является жизнь и здоровье человека.

С основным объектом тесным образом связаны органы и ткани человека, причем, как во время жизни индивида, так и после его смерти, информация о здоровье человека, которая сообщается ему и/или сторонним пользователям.

Говоря о здоровье, нам следует определиться с сущностью этой дефиниции.

Для этого нам придется исследовать также категории "жизнь" и "болезнь".

В философии понятие "жизнь" рассматривается в аристотелианских традициях одушевленной материи, пересекается с понятием бытия и носит ярко выраженный ценностный характер* (90). В естествознании преобладают структурно-функциональные определения жизни, когда она представляется как определенная форма организации материи. В медицине жизнь представлена как жизнь конкретного индивида, как период от рождения до смерти. Такой же подход преобладает и в юридической науке. Однако и здесь в последние десятилетия в связи с развитием новых биомедицинских технологий наметился ряд изменений. Активно исследуются такие понятия как "жизнь организма" и "жизнь личности", "смерть мозга" и "смерть всего организма как целого", "жизнь как благо" и "жизнь как страдание", "количество жизни" и "качество жизни", "право на жизнь" и "право на достойную жизнь", "право на смерть" и эвтаназия и ряд других.

Юридическая наука пока только приступает к их решению. И здесь мы должны обратится как минимум к двум областям человеческого знания - к философской антропологии и к медицинским (биологическим) наукам.

Следует также отметить, что различают здоровье индивидуума и здоровье населения (здоровье граждан, неопределенного круга лиц). Здоровье населения в целом и здоровье групп людей (общественное здоровье) определяется комплексом показателей: рождаемостью, смертностью, заболеваемостью, уровнем физического и психического развития людей, средней продолжительностью жизни и другими. На него также влияют биологические, природные и социальные факторы. Здоровье населения в большей мере зависит от социальных условий жизни людей: величины заработной платы, условий труда, жилищных условий, структуры питания, образа жизни, санитарно-эпидемиологического состояния местности и т. п.

В юриспруденции вообще, а также в судопроизводстве наиболее часто оперируют данными о состоянии здоровья индивидуума, реже - данными о здоровье населения (например, иски о защите прав неопределенного состава лиц*(91)).

Несмотря на предпринимаемые попытки, общепринятой и устраивающей большинство ученых трактовки понятий здоровья и болезни нет. Причина этого заключается в исключительной сложности этих явлений, значимые стороны которых трудно выразить четко и однозначно. Часто просто "скатываются" к прямому противопоставлению "здоровья" и "болезни" (плохого здоровья).

В последние десятилетия ряд интересных работ и исследований, касающихся качества жизни. Согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.

В.И. Петров и Н.Н. Седова предлагают следующее определение исследуемого понятия: "Качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу"*(92). В этом определении учитываются все три структурных уровня личности - биологический, психический, социальный. Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, становится интегральным показателем, позволяющим оценивать его компоненты и "объективизировать" уровень здоровья. Наиболее существенными из них являются: удовлетворенность степенью физического, психологического, социального благополучия.

Используя понятие "качество жизни" можно объективизировать и процедуру оценки вреда, причиненного здоровью, что имеет существенное значение для судебной практики. В связи с этим, становится определенней и основная конечная цель любого медицинского вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких взаимосвязанных задач: например восстановление функции путем пересадки органа, устранение боли путем удаления очага (ампутация, резекция, вскрытие и проч.). Бывают ситуации, когда качество жизни серьезно нарушено и, восстановить его невозможно. Однако медицинское вмешательство может остановить или замедлить процесс снижения качества жизни, что становится его целью. В отдельных, исключительных случаях речь может идти о качестве смерти (процесса умирания).

По общему правилу, в качестве критерия медицинской деятельности (помощи, услуги) будет выступать ее цель. Медицинской помощью (услугой) будет выступать правомерная деятельность определенных лиц, направленная на сохранение и укрепление здоровья человека, поддержание его жизни.

В последние годы возрос интерес граждан к направлениям медицинской деятельности, где такого рода цель не является очевидной. Медицина в состоянии удовлетворить такую потребность (или прихоть) как удлинение ног, изменение формы носа, ушной раковины, удаление жировых отложений и т.п. Конечно, удовлетворение потребности в удлинении нижних конечностей у девушки, испытывающей по этому повод "комплекс неполноценности", может улучшить качество ее жизни.

При вмешательствах, когда трудно определить конечную цель и увязать ее со здоровьем индивида, на наш взгляд, следует исходить из содержания вмешательства (воздействие на органы и ткани человеческого организма, изменение физиологических, биохимических и иных процессов), осуществляемого медицинскими работниками.

 

Органы и ткани человека как объект медицинской деятельности.

К проблеме пересадки органов и тканей приковано внимание ученых самых разных направлений. Не будет преувеличением сказать, что трансплантология -важнейшая социальная проблема. Органы и ткани в связи с новейшими достижениями медицины и биологии "стали жить" своей жизнью, отличной от их обладателя. Органы и ткани можно извлечь, сохранять длительное время, использовать для трансплантации и иных целей. Подробнее о законном режиме использования таких объектов речь пойдет в одной из следующих тем. Сама эта деятельность подлежит правовому регулированию. Предъявляются специальные требования к субъектам, занимающимся трансплантацией органов и тканей.

Как можно убедиться, все эти вопросы требуют изучения.

Информация (медицинские данные) как объект правового регулирования. Общение медицинского персонала с пациентом (клиентом) начинается с их первой встречи, а иногда и раньше, при предварительном ознакомлении с медицинскими данными, содержащимися, как правило, в медицинской документации. В дальнейшем, соответствующая информация (медицинские данные) может жить "самостоятельной жизнью": использоваться лечащим врачом, заведующим отделением, студентами, медицинским сестрами, храниться в архиве в течение установленных сроков, запрашиваться и использоваться для своих целей компетентными органами и т.п.

Согласно словарю русского языка СИ. Ожегова, под словом данные понимают: "сведения, необходимые для какого-нибудь вывода, решения; свойства, способности, качества как условия или основания для чего-нибудь" *(93). Под сведениями понимают знания, представления, "познания в какой-нибудь области"*(94).

Данные - это информация, хранимая на каком-либо материальном носителе и имеющая отношение к идентифицированному субъекту.

Различают также понятие персональных данных. Анализ различных точек зрения по данному вопросу показывает, что - это данные, состоящие из информации, связанной с индивидом, который может быть идентифицирован на основании этой информации. Персональные данные позволяют установить личность физического лица.

Под медицинскими данными понимают: сведения о физическом и психическом здоровье физического лица (группы лиц); сведения о наличии (отсутствии) заболевания; причинах его возникновения; методах (способах) лечения; прогнозе и исходе заболевания; сведения об индивидуальных особенностях жизнедеятельности организма.

Медицинские данные могут быть получены из различных источников: рассказа самого человека, его знакомых, лечащего врача, амбулаторной карточки из поликлиники, истории болезни и т. п.

Иногда своеобразным источником информации о состоянии своего здоровья является сам человек, точнее - его внешний облик (например, отсутствие у человека конечности или ее части, следы термических и химических ожогов на открытых частях тела, выпадение волос при ряде заболеваний и тому подобное:). Наличие отдельных заболеваний легко распознается при более внимательном осмотре (например, увеличение щитовидной железы и экзофтальм (пучеглазие) практически со стопроцентной вероятностью свидетельствуют о наличии диффузного токсического зоба*(95)). В то же время, некоторые внешние признаки (особенности) строения организма человека могут встречаться при различных заболеваниях. Так, ногти в виде "часовых стекол" и пальцы в виде "барабанных палочек" встречаются при хронических поражениях легких, врожденных пороках сердца, некоторых болезнях печени*(96).

Данная информация сосредотачивается в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, в памяти лечащего врача, пациента, родственников и других лиц). В России для защиты интересов защиты информации медицинского характера, медицинских данных, традиционно действует институт медицинской (врачебной) тайны. Данный правовой институт будет нами рассмотрен подробно далее.

Лекарственные средства и иные медицинские товары как объекты правового регулирования.

Согласно ст. 4 Закона "О лекарственных средствах", под лекарственными средствами понимают вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий.

Из данного определения следует, что лекарственные средства - вещества, т.е. вещи.

Исходя из смысла ст. 130 ГК РФ и норм Закона "О лекарственных средствах" в их взаимной связи можно сделать вывод о том, что лекарственные средства - это движимые вещи.

В исследуемом определении лекарственных средств акцент сделан на целевом назначении данных объектов материального мира - профилактика, диагностика, лечение заболеваний человека, а также предотвращение беременности.

Общественные отношения, возникающие в сфере обращения лекарственных средств, подлежат, согласно Закону "О лекарственных средствах", государственному регулированию*(97).

Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере обращения лекарственных средств, осуществляется путем: государственной регистрации лекарственных средств; лицензирования отдельных видов деятельности в сфере обращения лекарственных средств; аттестации и сертификации специалистов, занятых в сфере обращения лекарственных средств; государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств; государственного регулирования цен на лекарственные средства*(98).

Государство осуществляет контроль качества, эффективности, безопасности лекарственных средств, надзор за фармацевтической деятельностью (оптовой и розничной торговлей лекарственными средствами, изготовлением лекарственных средств).

Законодатель предусматривает уголовную ответственность за незаконный оборот наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, незаконную выдачу рецепта на получение наркотических средств или психотропных веществ, а также незаконное занятие фармацевтической деятельностью * (99).

Следовательно, законодатель учитывает социальную составляющую лекарственных средств как объектов материального мира (значимость лекарственного обеспечения, вредоносность отдельных лекарственных средств при их неумелом использовании, хранении и т.п., общественную опасность бесконтрольного оборота некоторых лекарств).

Таким образом, действующее законодательство позволяет говорить о трех составляющих, трех критериях, характеризующих лекарственные средства: целевом (использование в медицине с целью диагностики, профилактики, лечения болезней, а также предотвращения нежелательной беременности); социальном (общественная значимость лекарственных средств при одновременном наличии потенциальной угрозы для здоровья граждан или населения); правовом (система мер, средств, органов, посредством которых обеспечивается надлежащий контроль качества, безопасность лекарственных средств).

С позиций юриспруденции вещи как объекты материального мира принято классифицировать также по оборотоспособности.

Согласно ч. 1 ст. 129 ГК РФ, объекты гражданских прав могут свободно отчуждаться или переходить от одного лица к другому в порядке универсального правопреемства либо иным образом, если они не изъяты из оборота или не ограничены в обороте. При этом виды объектов гражданских прав, которые могут принадлежать лишь определенным участникам оборота либо нахождение которых в обороте допускается по специальному разрешению (объекты ограниченно оборотоспособные), определяются в порядке, установленном законом (ч. 2 ст. 129 ГК РФ).

Таким образом, представляется возможным говорить о лекарственных средствах как ограниченно оборотоспособных вещах.

В зависимости от специфики лекарственного средства его оборотоспособность может существенно различаться. Так, в отношении оборота наркотических средств и психотропных веществ действует специальный правовой режим, определяемый нормами ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Отдельные объекты материального мира обладают повышенной опасностью для окружающих (источники повышенной опасности)*(100), в связи с чем деятельность, связанная с их использованием, подлежит специальному правовому регулированию, а причиненный вред - возмещению по специальным правилам.

Ряд лекарственных средств также обладает выраженными вредоносными свойствами и может быть признан источниками повышенной опасности * (101).

В специально проведенных за рубежами нашей страны исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. В разных странах побочные реакции отмечаются в 5-10% клинических наблюдений * (102).

Таким образом, лекарственные средства - особый товар, особый объект правового регулирования. Его особенности обусловлены целевым назначением лекарственных средств, особенностями применения (использования), а также возможностью причинения вреда здоровью или жизни гражданина (населения).

Целевое назначение - это использование лекарственного средства для диагностики, профилактики и лечения заболеваний, а также предотвращения беременности. Не достижение цели может привести к развитию неблагоприятных последствий в виде вреда здоровью или жизни гражданина, потере времени, которое может быть решающим фактором для жизни и здоровья применительно к конкретной клинической ситуации, а также имущественному вреду, обусловленному необоснованными, бессмысленными затратами на приобретение лекарственных средств, которые оказались неэффективными, ненужными.

Так, принятое гражданином, страдающим диабетом неэффективное лекарство влечет в ближайшие часы развитие у гражданина тяжелых нарушений, способных повлечь за собой смерть. Неэффективная пилюля, принимаемая женщиной для предотвращения беременности, влечет за собой, как минимум, наступление нежелательной беременности, нарушает планы и т.п. Прерывание нежелательной беременности, несомненно, причиняет вред здоровью женщины.

Особенности использования связаны с необходимостью учета не только физико-химических, биологических свойств самого средства, но и учета многочисленных физиологических параметров и функций человеческого организма, что осуществляется, по общему правилу, не самим гражданином-потребителем в силу отсутствия у него специальных знаний, а медицинским работником (обычно врачом). Поэтому до применения лекарственного средства необходимо исследование в том или ином объеме (определяемом исходя из здоровья гражданина и специфики лекарственного средства); в период применения лекарства гражданином требуется наблюдение за его здоровьем (динамическое наблюдение, включающее в себя определенный стандарт диагностических и лабораторных исследований). Иногда такое наблюдение проводится и в течение определенного периода времени после прекращения приема лекарственных средств.

Возможность причинения вреда обусловлена самими свойствами лекарственных средств. Практически все эффективные лекарства могут вызвать побочные действия. Причем не все из них можно выявить при доклинических и клинических исследованиях - эту задачу решают службы контроля побочных действий лекарств.

Лекарственные средства также могут быть классифицированы в соответствии с действующим законодательством о лекарственных средствах и патентным законодательством на оригинальные и воспроизведенные (копии), патентованные и непатентованные лекарственные средства. Данное деление имеет значение для решения вопросов организации и продвижения лекарственных средств на тот или иной рынок, возможность или невозможность исключительного использования препарата на рынке и др.

Патенты на лекарственные средства дают возможность защитить медикаменты от подделок и имитации. Патент предоставляет исключительные права на новый препарат, утверждая своего рода монополию и возводя барьеры для потенциальных участников данного рынка.

Цель данной системы - предоставить возможность в определенные сроки вернуть значительные затраты, понесенные на разработку лекарства, его доклинические и клинические исследования, а также вознаградить производителя нового товара за счет получения прибыли от монопольного господства на рынке и обеспечить материальные стимулы для дальнейших научных исследований и развития.

Значение патентной защиты для общества определяется тем, что она стимулирует новаторов к исследованиям и разработкам, в результате которых могут появиться лекарства, способные продлить жизнь и улучшить ее качество.

Помимо лекарственных средств к рассматриваемым объектам следует отнести и иные медицинские товары. Медицинские товары, как и лекарственные средства выполняют в принципе те же функции.

К медицинским товарам относят товары, которые применяются по отдельности или в сочетании между собой в целях диагностики, профилактики, лечения заболеваний и реабилитации, проведения медицинских процедур и исследований, замены или модификации тканей и органов человека, восстановления или компенсации нарушенных или утраченных физиологических функций, обеспечения контроля над зачатием.

Их принципиальное отличие заключается в отсутствии воздействия на организм человека за счет химических, фармакологических, иммунологических или метаболических взаимодействий с его структурами.

Классификация медицинских товаров основана на множестве признаков.

По целевому назначению различают следующие медицинские товары: хирургические, терапевтические, диагностические, профилактические и вспомогательные.

По степени переработки выделяют следующие группы: материалы, изделия и принадлежности.

Материалы служат предметами труда. Примерами материалов являются перевязочные средства, шовные и пломбировочные материалы, гипс и т.д.

Изделия - предмет или набор предметов производства, изготовленных в соответствии с технической документацией. Примерами изделий выступают хирургические инструменты, медицинские приборы.

Принадлежности - предметы, самостоятельно не являющиеся медицинскими изделиями или материалами, но применяемые вместе с ними, в соответствии с их целевым назначением. К принадлежностям относят, например, фланель, применяемую при проведении физиопроцедур.

Важнейшей характеристикой медицинского товара является его качество -совокупность свойств продукции, обеспечивающих ее пригодность в соответствии с назначением удовлетворять определенные потребности. Качество товара определяется через его потребительские свойства: безопасность, функциональность, надежность, эстетичность, совместимость, экологичность, ресурсопотребление.

В специальной медицинской литературе одним из основных потребительских свойств, определяющих качество медицинских товаров, является их безопасность - состояние товара в обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, при котором риск вреда для жизни, здоровья и имущества потребителя ограничен допустимым уровнем*(103).

По степени потенциального риска применения различают следующие медицинские изделия: изделия с низкой степенью риска (измерители артериального давления, микроскопы, приборы для исследования зрения и т.п.); изделия со средней степенью риска (лабораторная техника, тепловизоры, аппараты УВЧ, СВЧ, кислородная аппаратура и т.п.); изделия с повышенной степенью риска (измерители пульса и частоты сердечных сокращений, кардиоанализаторы, мониторы для операционных палат, электрокардиографы и т.п.); изделия с высокой степенью риска (аппараты для гемодиализа, гемосорбции, кардиостимуляторы, устройства для инфузии и переливания крови, протезы клапанов сердца, контрацептивы внутриматочные, имплантаты, эндопротезы и т.п.)*(104).

Кроме того, в деятельности организаций здравоохранения применяются и такие объекты материального мира, как: источники ионизирующего излучения, электрической энергии, ядовитые и сильнодействующие вещества.

Особенностью таких объектов с позиций действующего законодательства является их отнесение к источникам повышенной опасности * (10 5).

Кроме того, в связи с развитием биотехнологий, ростом клинических исследований лекарственных средств и проч., все активнее используются в медицине (научной, практической) лабораторные или экспериментальные животные.

Применительно к использованию лабораторных животных, необходимо решение следующих вопросов: порядок получения животного для проведения исследования; порядок проведения эксперимента с учетом допустимости или недопустимости тех или иных методов, способов, приемов; порядок гуманного умерщвления животного.

В настоящее время в Российской Федерации правовая база использования лабораторных животных крайне скудна. Отечественное законодательство в сфере регулирования использования животных для проведения экспериментов находится в начальной стадии его формирования.

Так, в 1995 году в ГК РФ впервые появилась самостоятельная статья, посвященная животным как объектам прав. В соответствии со ст. 137 ГК РФ к животным применяются общие правила об имуществе постольку, поскольку законом и иными правовыми актами не установлено иное. Эта статья кодекса также провозглашает принцип недопустимости жестокого обращения с животными.

Закон "О животном мире"*(106) определяет виды, способы и условия пользования животным миром (например, охота, рыболовство, использование полезных свойств жизнедеятельности объектов животного мира и др.).

Ни ГК РФ, ни ФЗ "О животном мире", прямо не выделяют понятия "экспериментальное" или "лабораторное" животное, но содержат в своем составе общие нормы, в соответствии с которыми их общие принципы и требования распространяются и на экспериментальных животных. При этом ФЗ "О животном мире" содержит указание на возможность использования животных для научных целей.

До недавнего времени нормативно-правовая база использования экспериментальных животных в нашей стране была представлена в основном положениями Приказа Минздрава СССР "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных"*(107). В соответствии с п. 2 отмеченного Приказа, право на использование этих животных имеют научно-исследовательские, лечебные и учебные учреждения, санэпидстанции и учреждения по производству бактерийных, вирусных и других препаратов.

Они могут проводить работу с животными в том случае, если они имеют: виварий (экспериментально-биологическую клинику), оборудованный согласно санитарным правилам; экспериментальную лабораторию, оборудованную согласно предъявляемым требованиям; штат сотрудников, обеспечивающий уход за животными и выполняющий требования гуманного обращения с ними.

В Правилах лабораторной практики*(108) животные рассматриваются как тест-системы, экспериментальные модели. Лабораторные животные используются на доклинических исследованиях лекарственных средств.

В 1986 году была принята Европейская Конвенция по защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях и Протокол к ней*(109).

Конвенция устанавливает правила содержания и использования животных -объектов экспериментирования, определяет ограничения по использованию анестетиков, случаи обязательного умерщвления животного. Оговаривается, что животные для экспериментов должны поступать исключительно из зарегистрированных вивариев и питомников.

В настоящее время во многих странах, ратифицировавших конвенцию либо готовящихся к ее ратификации, активно обсуждается проектное законодательство в сфере использования экспериментальных животных, не является исключением и Российская Федерация.

 

Контрольные вопросы:

  1. Укажите круг субъектов здравоохранительных правоотношений.
  2. Укажите особенности участия в здравоохранительных правоотношениях юридических лиц различных организационно-правовых форм, медицинских работников, публично-правовых образований.
    1. Укажите особенности правового положения пациента.
    2. Укажите круг объектов здравоохранительных правоотношений.

5.    Сформулируйте  понятие,  дайте  характеристику и классификацию

лекарственным средствам как объектам правоотношений.

 

 

Раздел 5. Личные неимущественные права и их правовая охрана

 

 

Глава 1. Роль, значение и место личных неимущественных прав в

системе российского права

 

Личные права граждан неразрывно связаны с такими понятиями как, равенство, свобода, неприкосновенность личности. В разные эпохи в данные понятия вкладывалось различное содержание.

Социальная ценность личных неимущественных прав состоит в том, что они сами по себе, а также уровень их реального осуществления и защиты определяют положение человека в обществе, уровень развития самого общества. Что же представляют из себя личные неимущественные права, и посредством каких норм они регулируются и охраняются?

Основу их правового регулирования составляют нормы конституционного права, которые закрепляют в целом систему личных прав граждан, устанавливают определенные гарантии (глава 2 Конституции РФ).

Нормы уголовного права направлены на борьбу с общественно опасными посягательствами на такие права как жизнь и здоровье, телесную неприкосновенность и некоторые другие. В настоящее время целый ряд норм УК РФ направлен на защиту от посягательств личных неимущественных прав (гл. 16, 17, 18, 20 УК РФ и др.). Причем, по многим из составов преступлений, объектом преступных посягательств которых являются личные неимущественные права, для возбуждения уголовного дела не требуется наличия заявления потерпевшего (в связи с особой значимостью охраняемого блага не только для конкретной личности, но и общества).

Немаловажным представляется и тот факт, что некоторые из личных неимущественных прав могут быть прямо ограничены законом. Например, требования к внешнему облику могут определяться законодательством, регулирующим трудовые (служебные) отношения с отдельными категориями работников (государственных, муниципальных служащих). В отдельных случаях, когда внешний облик человека оскорбляет общественную нравственность и свидетельствует наряду с его действиями о явном неуважении к обществу, возможно привлечение к административной и уголовной ответственности (ст. 213 УК РФ).

Нормы гражданского права направлены непосредственно на охрану частной (личной) сферы отдельных лиц. Гражданское право представляет соответствующий правовой инструментарий. Поэтому целесообразно в рамках комплексного регулирования выделять гражданско-правовой аспект. Личные неимущественные права в гражданско-правовом смысле представляют собой урегулированные нормами права связи между субъектами по поводу личных неимущественных благ*(110).

Объектом этих прав выступают нематериальные блага: жизнь, здоровье, личная неприкосновенность, имя, честь, достоинство, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.

Таким образом, можно сделать вывод, что личные неимущественные права в объективном смысле представляют собой комплексный правовой институт, включающий нормы различных отраслей права, в том числе - медицинского права.

 

Глава 2. Особенности и виды личных неимущественных прав

 

Личные неимущественные права граждан обладают следующими особенностями: являются неимущественными, т.е. никоим образом не связаны с имущественными правами, не имеют точной оценки и не являются объектом большинства сделок; являются правами строго личного характера (принадлежат гражданину от рождения или в силу закона, являются неотчуждаемыми и непередаваемыми другим лицам, кроме случаев, прямо установленных законом (например, нормы о наследовании); являются абсолютными, т.е. управомоченному лицу противостоит неопределенный круг лиц, обязанных воздерживаться от каких бы то ни было нарушений прав.

Для личных неимущественных прав характерно наличие двух правомочий: требование управомоченного лица воздерживаться от нарушения его права; возможность в случае нарушения его права прибегнуть к установленным законом мерам защиты.

Следует также отметить, что пределы осуществления личных неимущественных прав часто определяются через установление законодателем границ вмешательства посторонних лиц в личную сферу.

В целях выявления круга отношений, связанных с обеспечением индивидуальной сферы гражданина от вмешательства каких-либо лиц, рассмотрим классификацию личных неимущественных прав.

Различают следующие виды личных неимущественных прав:

  1. личные неимущественные права, направленные на индивидуализацию личности управомоченного лица (право на имя, право на защиту чести, достоинства, деловой репутации, право на опровержение и право на ответ);
  2. личные неимущественные права, направленные на обеспечение личной неприкосновенности граждан (право на телесную неприкосновенность, охрану жизни и здоровья, неприкосновенность внешнего облика и личного изображения);

3)     личные неимущественные права, направленные на обеспечение
неприкосновенности и тайны личной жизни граждан (право на тайну личной
жизни (медицинскую, адвокатскую, и иные).

 

Глава 3. Осуществление и защита личных неимущественных прав

Как уже отмечалось, субъект личных неимущественных прав осуществляет их по своему усмотрению в пределах, определенных законом, а все другие лица должны воздерживаться от нарушения этих прав. Законом определяются пределы осуществления личных неимущественных прав. Общие пределы установлены ст. 9 и 10 ГК РФ.

Нередко, исходя из принципа экономии, законодатель не регламентирует сами пределы возможного поведения (жестко регламентируется поведение отдельных субъектов и лишь в отдельных правоотношениях), а устанавливает границы вмешательства посторонних лиц в личную сферу.

В связи с тем, что личные неимущественные права носят строго личный характер, их реализация не может осуществляться через представителя.

Личные неимущественные права прекращаются смертью гражданина и не могут, по общему правилу, передаваться по наследству. Существуют и отдельные исключения из данного правила, прямо установленные законом.

Еще одной особенностью личных неимущественных прав является тот факт, что на требования, вытекающие из нарушения личных неимущественных прав, кроме случаев, предусмотренных законом, не распространяется исковая давность.

При нарушении личных неимущественных прав между управомоченным лицом и правонарушителем возникают правоотношения охранительного характера.

Защищаются личные неимущественные блага в основном способами, не имеющими целью восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

Такими способами являются: признание этих прав; восстановление положения, существовавшего до нарушения права; пресечение действий, нарушающих право или создающих условия его нарушения; признание недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; прекращение или изменение правоотношения; неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иные способы, предусмотренные законом.

Особенностью данных способов защиты личных неимущественных прав является то, что они применяются независимо от вины правонарушителя. Кроме того, в связи с нарушением личных неимущественных прав потерпевший вправе требовать возмещения морального вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется, как правило, при наличии всех четырех признаков состава гражданского правонарушения (наличие вреда или убытков; противоправность поведения причинителя вреда; причинная связь; вина). За нарушение отдельных личных неимущественных прав (распространение сведений, порочащих честь и достоинство гражданина) компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда.

 

Глава 4. Медицинская тайна как социально-правовое явление

Медицинская (врачебная) тайна соблюдалась уже в глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в древней Индии, где существовала пословица: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда"*(111).

В дореволюционной России необходимость сохранения врачебной тайны подчеркивалась в "Факультетском обещании", которое давал врач при получении диплома.

Советское законодательство обязывало врачей и других медицинских работников хранить профессиональную тайну.

В ст. 16 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении зафиксировано: "Врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного". Врачебная тайна включала в себя три вида сведений: о болезнях; об интимной жизни; о семейной жизни больного. Сохранение врачебной тайны предусматривалось также "Присягой врача Советского Союза", в которой он обязывался "внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну".

Заслуживающей внимания является практика того периода, сохранившаяся в отдельных клиниках и по настоящее время, по распространению режима сохранения профессиональной тайны и в отношении самого пациента. Обратившийся за медицинской помощью узнавал только обрывочные сведения о состоянии своего здоровья из беседы с врачом, другим медицинским персоналом. История болезни, медицинская карта амбулаторного больного и другая документация на руки не выдавались. На них распространялся режим секретности. Обосновывалось данное положение тем, что сохранение в тайне сведений о реальном состоянии здоровья человека поддерживает стремление к жизни, труду, творчеству, нередко отодвигает наступление смертельного исхода.

Так, Н.Н. Петров подчеркивал, что это "...не идеалистическая романтика, вредная для работы, а самая трезвая забота о человеке, обязательная для каждого гражданина и сугубо обязательная для каждого врача нашей великой страны"*(112). О наличии тяжелого неизлечимого недуга сообщалось кому-либо из близких родственников. Необходимая информация предоставлялась также следственным и судебным органам по их требованию * (113).

Г.А. Ефимов пишет: "У врачей нет однозначного мнения о том, раскрывать диагноз перед больным или нет. Опыт работы с больными злокачественными новообразованиями позволяет считать, что проблема "говорить" или "не говорить" о диагнозе относится не столько к больному человеку, сколько к тем, кто его окружает. Я наблюдал многих пациентов, которые волнуются не от того, что знают свой диагноз, а от того, что о нем станет известно другим - жене, мужу и коллегам по работе. Это главные адресаты, от которых больные хотели бы скрыть диагноз..."*(114).

Отсутствие информации или дезинформация относительно истинного состояния здоровья ставят и врача и пациента в сложное положение. По существу, сводятся на нет этические принципы, согласно которым превыше всего должны быть интересы больного. Врач априори не может знать интересы пациента. Информирование пациента врачом по его усмотрению приводит к тому, что согласие на лечение (в том числе оперативное) он довольно легко получает. Однако если гражданин дает согласие на лечение не истинного заболевания, а того, которое врач сочтет необходимым, подходящим, налицо несоответствие воли и волеизъявления, следовательно, нарушается закон. Пациенты лишаются фактической возможности реализовать имеющиеся у них права. Сознательный человек должен знать правду о своем здоровье, так как он является не объектом лечения, а его естественным участником * (115).

Изменение роли врача не может сказаться на изменении роли пациента в принятии решения относительно медицинского вмешательства с учетом возможных его последствий. В ряде стран мира авторитет пациента был поддержан развитием этической и правовой доктрины информированного согласия и изменением концепции взаимоотношений врач-пациент.

В настоящее время на основе анализа ряда законодательных актов можно сделать вывод о том, что концепция информированного согласия пациента получила нормативное закрепление * (116).

Под информированным согласием в медицине следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения.

Критериями правомерности согласия на вмешательство являются: добровольность, компетентность и осознанность*(117).

Конституция РФ законодательно закрепила право на неприкосновенность частной жизни и недопустимость сбора, хранения и распространения информации о частной жизни лица без его согласия (ст. 23, 24 Конституции РФ).

Согласно ст. 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ, под врачебной тайной понимают информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Согласно ст. 9 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", под медицинской (врачебной) тайной понимают: сведения о наличии у гражданина психического расстройства; сведения о факте обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь; иные сведения о состоянии психического здоровья.

Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" также содержит нормы, направленные на охрану медицинской тайны. Согласно п. 4 ст. 16 Закона, эксперт обязан: "Не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну". Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы и сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших.

Как можно убедиться, законодатель активно использует дефиницию "врачебная тайна".

Одна из попыток формулирования развернутого доктринального определения врачебной или медицинской тайны была предпринята О.В. Богославской.

По мнению автора, медицинская тайна - "это охраняемая федеральным законом необщедоступная информация, как совокупность сведений о состоянии здоровья гражданина, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, ставшие известными медицинскому работнику в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, представляющая действительную или потенциальную ценность для пациента (физического лица) и иных заинтересованных лиц (родственников и свойственников правообладателя, наследников), разглашение которых может нанести этим лицам вред и в отношении которых приняты надлежащие меры по сохранению конфиденциальности" *(118).

Положительным моментом в этом определении является указание на режим информации, ее ценность для обладателя, порядок формирования, необходимость соблюдения режима конфиденциальности.

В своем развитии медицинская или врачебная тайна во многих странах мира прошла путь от абсолютного неразглашения соответствующих сведений кому-либо, до определения отдельных исключений или изъятий из данного правила. По пути определения случаев, когда медицинские данные могут передаваться сторонним пользователем, пошел и российский законодатель. Причем одной из тенденций развития отечественного законодательства является постепенное расширение списка лиц, имеющих доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну *( 119).

В настоящее время, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Список соответствующих оснований, определенный в ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, может быть дополнен законодателем новыми основаниями. Последним новым основанием, внесенным в закон в 2005 году, стал п. 6 Основ: "В целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации".

Вынужденная необходимость разглашения сведений о частной жизни граждан, как пишет И. Миннегулов, возникает в основном в трех сферах: защиты здоровья граждан; борьбы с преступностью; при объявлении чрезвычайного или военного положения * (120).

В.Н. Лопатин считает допустимым ограничения права на неприкосновенность частной жизни лишь для защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечение обороны страны и безопасности государства или чрезвычайного положения * (121).

Соблюдение медицинской тайны можно считать одним из правовых принципов медицинской деятельности, основное назначение которого состоит в обеспечении основополагающих прав гражданина - права на неприкосновенность частной жизни.

В то же время, медицинская тайна, помимо защиты интересов отдельной личности, также опосредует интересы общества и государства, и потому выступает гарантией реализации основных начал правового государства, способствуя обеспечению баланса частных и публичных интересов. Задача законодателя   -   оптимизация   соответствующих  интересов   в действующем законодательстве. Поэтому могут вводиться определенные ограничения или изъятия.

Необходимо также отметить ряд новых проблем, обусловленных бурным развитием компьютерных и телекоммуникационных технологий. Так, по мнению В.П. Иванского, в России появился ряд принципиально новых факторов, таящих в себе угрозу для права на невмешательство в частную жизнь: возможность хранить и обрабатывать информацию в персонифицированной форме; скрытый характер накопления, хранения, обработки и передачи информации; появление особо опасных информационных объектов со сверхвысокой концентрацией персонифицированной информации (базы данных, информационные системы)*(122).

Данная информация нередко становится объектом посягательств. Известны случаи, когда громкие медицинские диагнозы просачивались сквозь стены медицинских клиник и последствия оказывались весьма печальными.

Персональные данные, к каковым относят и медицинские данные, в большинстве стран различают по критерию "чувствительности".

Различают следующие виды персональных данных по критерию "чувствительности": "обычные" персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача возможны без специального разрешения; "чувствительные" персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача требуют особых мер защиты и безопасности, специально установленных законом; "особо чувствительные" персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача либо вообще запрещены законом, либо разрешены только в исключительных случаях с использованием специальных мер защиты и безопасности*(123).

Медицинские данные являются общепризнанными видами "чувствительных" и "особо чувствительных" персональных данных в зависимости от различных критериев, которые законодатель ставит во главу угла.

Например, Конвенция 108 Совета Европы прямо указывает на необходимость выделения в группу "высокочувствительных" данных сведения о расовом и национальном происхождении, политических взглядах, данные о сексуальной жизни, здоровье, судимости и создании для них особого режима правовой защиты*(124).

К лицам и организациям, работающим с персональными данными, предъявляются следующие требования: персональные данные должны быть получены и обработаны на основании действующего законодательства; персональные данные включаются в базы данных на основании свободного согласия субъекта, выраженного в письменной форме, за исключением случаев, установленных законом; они должны накапливаться для точно определенных целей и не быть избыточными по отношению к ним; они должны быть точными; они должны храниться не дольше, чем этого требует цель, для которой они накапливаются; они охраняются в режиме конфиденциальной информации, исключающем их разрушение, утрату, несанкционированный доступ, изменение, блокирование или передачу данных*(125).

Представляется, что медицинской общественности и юристам еще предстоит решение комплекса сложнейших, взаимосвязанных вопросов работы с конфиденциальной информацией в органах здравоохранения и медицинских клиниках.

 

Контрольные вопросы:

  1. Укажите, что понимают под личными неимущественными правами.
  2. Какие различают виды личных неимущественных прав.
  3. Укажите, что понимают под информированным согласием в медицине.
  4. Что понимают под медицинской (врачебной) тайной.
  5. Как различаются персональные данные по критерию чувствительности? К какой группе относятся медицинские данные.

 

Раздел 6. Правовой режим медицинской услуги

 

Глава 1. Понятие и сущность медицинской услуги

 

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ возмездным оказанием услуг является договор, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Из приведенного определения следует, что договор, которому посвящена гл. 39 ГК РФ, относится к числу консенсуальных, двусторонних, возмездных.

Придавая особое значение последнему признаку, и имея в виду распространение во взаимоотношениях участников гражданского оборота именно возмездного оказания услуг, законодатель включил данный признак в само определение договора. Даже если бы ГК РФ прямо не поименовал услуги в качестве возмездных, они таковыми являются в силу законодательного закрепления презумпции возмездности гражданско-правового договора. Так, согласно п. 3 ст. 423 ГК: "Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в п. 1 ст. 423 ГК, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом отсутствует упоминание, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Целым рядом норм как самого ГК РФ, так и специальных законодательных актов прямо допускается возможность оплаты, как потребителем, так и третьими лицами - важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.

Ранее в специальной литературе высказывалось предложение включить в ГК РФ единый договор оказания услуг в расчете на то, что в случаях, указанных в законе или договоре, соответствующая модель могла быть и безвозмездной*(126).

Однако законодатель во избежание возможных противоречий в ГК РФ не только установил презумпцию возмездности гражданско-правового договора, но и применительно к возможным его видам указал на их возмездный характер.

Для того, чтобы определиться с признаками и условиями рассматриваемого договора, необходимо вскрыть сущность, специфику услуги как таковой.

По мнению Н.А. Баринова, услуга - это "экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека" *( 127).

В этом определении сделан акцент на результате труда, результате услуги. Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 ГК.

Услугой является целесообразная деятельность, полезный эффект труда, т.е. особая потребительная стоимость, которую доставляет сам труд, подобно всякому товару. Потребительная стоимость труда получает специфическое название "услуги" потому, что труд оказывает здесь услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности * (12 8). Этим услуга принципиально отличается от работы, результатом которой является овеществленный результат (создание вещи). Вещь -продукт материального производства, результат соединения труда человека с материальным субстратом. Потребительная стоимость здесь отделена от человека, существует самостоятельно и независимо от него.

При оказании услуги отсутствует как таковой овеществленный результат трудовой деятельности. Ценность представляет не овеществленный результат (который иногда может и быть), а сама деятельность, процесс.

Услуга - это, по общему правилу, полезная деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд.

Услуга обладает определенной спецификой: ее невозможно произвести впрок (потребляемость в момент оказания); нематериальный характер услуги (невозможность продемонстрировать); неразрывная взаимосвязь производства услуги и ее потребления.

Добавим к этому тот факт, что нематериальная услуга неотделима от личности услугодателя, в связи с ее потреблением в процессе оказания услуги. В этом заключается одно из существенных отличий обязательства по оказанию услуг от подрядных отношений, где, во-первых, передается именно полученный вещественный результат работы заказчику, во-вторых, процесс выполнения работы и личность подрядчика не имеют такой значимости как при оказании услуги.

Так, в соответствии с п. 1 ст. 720 ГК РФ: "Заказчик обязан в сроки и в порядке, которые предусмотрены договором подряда, с участием подрядчика осмотреть и принять выполненную работу (ее результат)". Согласно п. 1 ст. 706

ГК РФ: "Если из закона или договора подряда не вытекает обязанность подрядчика выполнить предусмотренную в договоре работу лично, подрядчик вправе привлечь к исполнению своих обязательств других лиц (субподрядчиков)".

В связи с изложенным, общими признаками, объединяющими обязательство об оказании услуг являются: особенности объекта (нематериальный характер); связь услуги с личностью услугодателя (исполнителя услуги).

Как и в отношении большинства возмездных гражданско-правовых договоров, существенным условием договора возмездного оказания услуг является его предмет. При отсутствии в договоре возмездного оказания услуг условия о предмете или не достижении сторонами соглашения о его предмете договор считается незаключенным.

Предметом договора возмездного оказания услуг является либо совершение исполнителем определенных действий, либо осуществление им определенной деятельности.

Получаемый эффект по договору возмездного оказания услуг носит, как отмечалось, нематериальный характер. При этом следует учитывать конечную (итоговую) цель деятельности или действий услугодателя.

В противном случае может возникнуть проблема квалификации тех или иных действий как выполнение работы, следовательно, квалификации договора как договора подряда. Часто упоминаемые в специальной литературе зубные протезы в качестве примера "овеществленного результата" при проведении медицинских манипуляций, не могут, на наш взгляд, квалифицироваться как договор подряда. В соответствии с квалифицирующими признаками договора и смыслом оказания медицинской услуги, зубной протез (ортодонтический аппарат, кардиостимулятор, штифт и проч.), применяющийся при лечении пациента, должен восприниматься как "лечебный аппарат", "лечебное средство", "приспособление" и т.п. Иными словами, применение такого рода средства равнозначно определению "лечебное средство, которое в определенной дозе и последовательности или сочетании, введено в больной организм"*( 129) с целью определенного воздействия в течение какого-то периода времени для восстановления здоровья пациента.

Прав, на наш взгляд, В.А. Кабатов, который пишет, что "достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, хирургического, медикаментозного лечения и составляет с ними определенное единство. Поэтому вряд ли было бы обоснованным относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям" * (13 0).

Ключевым моментом является цель медицинского вмешательства: не поставить протез, а решить проблему больного (нарушение процесса пережевывания пищи, эстетический дефект и проч.). Поэтому после получения (или не достижения) эффекта он может быть удален, заменен другим и т.д. Причем соответствующие действия осуществляются и вне зависимости от внешнего вида и состояния лечебного средства (аппарата), а по рекомендации врача в зависимости от изменений необходимого воздействия на организм пациента в данный момент (период)*(131).

Правила определения цены оказанной услуги устанавливаются п. 1 ст. 709 ГК. В договоре должна быть указана цена подлежащих оказанию услуг или способы ее определения. Однако при отсутствии в договоре таких указаний цена определяется в соответствии с п. 3 ст. 424 ГК.

Немаловажным условием договора возмездного оказания услуг является срок. Согласно ст. 708 ГК в договоре должны указываться начальный и конечный сроки оказания услуги, а по соглашению сторон могут предусматриваться сроки завершения отдельных этапов услуги, т.е. промежуточные сроки.

Права и обязанности исполнителя. В соответствии со ст. 779 ГК основной обязанностью исполнителя является оказание по заданию заказчика услуги (услуг).

Риск невозможности исполнения договора возмездного оказания услуг согласно п. 3. ст. 781 ГК, т.е. невозможность исполнения, возникшая по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, по общему правилу, несет заказчик. Он обязан возместить в этом случае исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором.

Риск гибели или повреждения имущества, использовавшегося при оказании услуги в соответствии со ст. 211 ГК несет его собственник, если иное не предусмотрено законом или договором.

Права и обязанности заказчика. Основной обязанностью заказчика является оплата оказанной услуги. Оплата услуг исполнителя может осуществляться как самим заказчиком, так и иными лицами, которые указаны в договоре. Срок и порядок оплаты также определяются договором возмездного оказания услуг.

Поскольку услуги оказываются исполнителем в соответствии с заданием заказчика, последнему предоставляется право проверять ход и качество оказываемых услуг, не вмешиваясь в оперативно-хозяйственную деятельность исполнителя услуги.

В случае, если исполнитель не приступает своевременно к исполнению договора или оказывает услуги настолько медленно, что исполнение их к сроку становится явно невозможным, заказчик приобретает право отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных ему убытков.

Если в процессе оказания услуг исполнителем заказчику станет очевидным, что они не будут выполнены надлежащим образом, заказчик вправе назначить исполнителю разумный срок для устранения недостатков.

При невыполнении исполнителем в назначенный срок этого требования заказчику предоставляется право отказаться от договора и потребовать возмещения убытков либо поручить оказание услуг другому лицу за счет исполнителя.

Важнейшей характеристикой предмета договора является качество оказываемых услуг. Поэтому в случаях, когда услуга оказана с отступлениями от условий договора или с иными недостатками, которые делают результат ее оказания непригодным для предусмотренного в договоре использования либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчику предоставляется ряд правовых возможностей, направленных на обеспечение его законных прав и интересов.

Заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору от исполнителя потребовать: соразмерного уменьшения установленной за оказание услуги цены; безвозмездного оказания услуги заново с возмещением заказчику причиненных просрочкой исполнения убытков.

Следует учитывать, что заказчик по завершении оказания услуг должен оценивать полученный результат. При обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат оказания услуги, или иных недостатков он должен немедленно заявить об этом исполнителю, если иное не было оговорено сторонами. Заказчик, не выполнивший этих требований, лишается права ссылаться на недостатки исполнения, которые могли быть установлены при обычном способе использования результата услуги (явные недостатки), если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг.

При обнаружении после окончания оказания услуги отступлений от договора возмездного оказания услуг или иных недостатков, которые не могли быть установлены в момент окончания ее оказания при обычном способе использования результата услуги (скрытые недостатки), заказчик обязан известить об этом исполнителя в разумный срок после их обнаружения.

В случае возникновения между заказчиком и исполнителем спора по поводу недостатков или их причин для разрешения возникающих вопросов может быть назначена экспертиза.

Согласно ст. 782 ГК заказчику также предоставляется право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты фактически понесенных им расходов. В отличие от этого исполнитель услуги имеет право отказаться от исполнения обязательств по данному договору только при условии полного возмещения заказчику убытков.

Глава 39 ГК РФ, посвященная правовому регулированию возмездного оказания услуг, является лаконичной и не претендует на то, чтобы полностью охватить различные типы договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг. Напротив, ее задача - выделить лишь общие признаки соответствующего договора, а также устранить за счет общих норм пробелы и противоречия, которые могут возникнуть при правовом регулировании отдельных договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг, причем, как поименованных, так и непоименованных.

Как пишет М.И. Брагинский: "Появление таких пробелов и, следовательно, потребность в их устранении являются прямым результатом последствий развития различных отраслей человеческой деятельности и прежде всего науки и техники, поскольку едва ли не любой шаг в этом направлении порождает потребность в самых различных видах услуг. При этом многие из таких услуг настолько специфичны, что влекут за собой необходимость формирования новых правовых моделей, а до этого - использование общих статей, помещенных в гл. 39 ГК РФ"*(132).

Согласно п. 2 ст. 779 ГК правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и других, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Организм человека как объект воздействия существенно отличают медицинскую услугу в ряду других услуг. Особенности медицинской услуги могут и должны найти отражение в специальном законодательстве.

К ним можно отнести и субъектный состав возникающего обязательства, предмет или объект договора. Возможно, что в дальнейшем будет предусмотрен специальный порядок заключения такого договора, будут уточнены и дополненные отдельные права и обязанности сторон.

Несомненно, договор возмездного оказания медицинских услуг требует отдельного правового регламентирования.

Отдельные нормы по этому поводу имеются и в настоящее время. Так, действующее законодательство предъявляет к субъектам предоставления медицинских услуг повышенные требования: медицинская организация по закону ответственна перед пациентом за причинение в ходе предоставления медицинской услуги материального и морального вреда здоровью (гражданско-правовая ответственность). Помимо обязательств перед пациентом, у хозяйствующего субъекта имеются также обязательства перед государством и обществом. Он обязан соблюдать все требования, предъявляемые к нему как субъекту оказания медицинских услуг населению. Допуск к осуществлению данной деятельности производится на основании разрешения (лицензии).

 

Глава 2. Хозяйственно-правовой режим медицинской услуги

 

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но являются всегда возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Единственное исключение содержится в ст. 124 УК РФ. Эта норма обязывает оказывать медицинского работника помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь, идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга в связи с принадлежностью к определенной профессии в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного (в данном случае - уголовного) права.

Плательщиком за население в большинстве случаев, как отмечалось, выступают внебюджетные фонды (система обязательного и добровольного медицинского страхования). В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

Результат медицинской услуги, как отмечалось выше, обнаруживается по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации).

Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.

Следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно, - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные - требуют отдельного комментария.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена, либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к определенным услугам (сложившимся правилам и обыкновениям). Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.

Категории возможности (невозможности) достижения результата услуги, к которому стремятся врач и пациент, носят вероятностный характер. Данное обстоятельство следует учитывать при заключении договора с конкретным пациентом (учитывать прогноз заболевания, вероятность наступления как благоприятных, так и негативных последствий). В любом случае, результат услуги - категория договорная. Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон. Закон определяет гарантированный минимум - возмещение вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи (деликтная ответственность).

 

Глава 3. Заключение, изменение и расторжение договора  медицинской услуги

Договор на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных форм организации взаимоотношений участников гражданского оборота. Постепенно договорные отношения внедряются и в медицинскую практику.

Договор - это двух- или многосторонняя сделка.

Под сделкой признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК).

Сделки могут быть односторонними, двусторонними и многосторонними (договоры). Для совершения односторонней сделки достаточно выражения воли только одной стороны (например, завещание). Для совершения двусторонней или многосторонней сделки (договора) необходимо выражение согласованной воли двух и более сторон.

В теории права существует много различных способов и видов классификации договоров. Рассмотрим некоторые из них, которые понадобятся в практической деятельности.

По наличию встречного обязательства договоры делят: возмездные; безвозмездные.

Возмездным называется договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей. Иными словами, обязанности одной стороны в договоре совершить определенное действие соответствует встречная обязанность другой стороны по предоставлению какого-либо блага.

Безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить другой стороне что-либо без получения от нее встречного предоставления.

Возмездность (безвозмездность) сделок устанавливается законом в зависимости от типа сделки, а в отдельных случаях - соглашением сторон. Например, согласно действующему законодательству договор на оказание медицинской услуги может быть только возмездным.

В зависимости от того, в чью пользу заключен договор, различают: договоры в пользу их участников; договоры в пользу третьих лиц.

Согласно договору в пользу третьего лица, должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Данные договоры получили широкое распространение при оказании медицинских услуг.

По форме совершения договоры делят: устные; письменные; письменные квалифицированные (нотариально удостоверенные).

Гражданское законодательство предусматривает возможность заключения в устной форме любых договоров, для которых законом или соглашением сторон не предусмотрена письменная (простая или нотариальная) форма.

Обязательному заключению в простой письменной форме подлежат договоры: заключаемые юридическими лицами между собой и с гражданами; заключаемые гражданами между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, - независимо от суммы договора.

Несоблюдение простой письменной формы договора лишает стороны в случае спора права ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает права приводить другие доказательства. В случаях, прямо указанных в законе или соглашении сторон, несоблюдение простой письменной формы договора влечет его недействительность.

Письменная квалифицированная сделка осуществляется путем совершения на документе удостоверительной надписи нотариуса (в установленных законом случаях - другого лица).

Нотариальное удостоверение сделок обязательно в случаях, прямо установленных законом. Кроме того, нотариальная форма сделки может быть прямо определена соглашением сторон. Несоблюдение нотариальной формы договора влечет его недействительность.

Для договора оказания медицинской услуги, по общему правилу, необходима письменная форма.

По особенностям деятельности организаций и по особенностям заключения, различают следующие договоры: публичные; присоединения.

Публичным признается договор, заключенный, как правило, коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.

Особенности публичного договора: организация не вправе при заключении договора оказывать предпочтение одному лицу перед другим; условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех; организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги; в случае отказа от заключения договора возможно понуждение к заключению договора или возмещение убытков, причиненных его незаключением.

Договор на оказание медицинской услуги является по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность) * (13 3).

Договор присоединения - договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор считается не заключенным.

При разработке и заключении такого рода договоров следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит правила, направленные на защиту прав потребителя. В случае, если договор присоединения оказывается невыгодным для потребителя (пациента) в сравнении с обычно заключаемыми договорами, то он может потребовать изменений или расторжения уже заключенного договора.

Договор присоединения - основной договор, заключаемый между организацией (исполнителем услуги) и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно, как по времени, так и по финансам. Другое дело - приложение к примерному договору, которое учитывает специфику больного, лечебно-диагностического процесса и т.п.

В основе заключения договора лежит принцип свободы договора*(134). Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами действует принцип "свободы в рамках закона" (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует забывать и об некоторых ограничениях свободы договора, устанавливаемых с целью защиты интересов "слабой" стороны, а также интересов общества в целом*(135).

Отметим также, что положения о публичном договоре и договоре присоединения могут одновременно применяться к конкретным общественным отношениям.

Рассмотрим в связи с этим, реквизиты, обязательные условия и структуру договора.

К реквизитам договора относят: наименование договора; дата заключения; место составления.

Наименование договора указывает на его сущность. Виды договоров предусмотрены законодательством (например, договор услуги, подряда, купли-продажи и т. п.).

Обязательные условия договора: достижение между сторонами соглашения по всем существенным условиям договора; соглашение по своей форме должно полностью соответствовать требованиям, предъявляемым к такого рода соглашениям.

Существенными признаются следующие условия договора: о предмете договора; условия, которые названы в действующем законодательстве; условия, относительно которых, по заявлению одной из сторон, должно быть достигнуто соглашение.

Существенными условиями договора возмездного оказания услуг являются: определение услуг, которые должен оказать исполнитель (предмет); сроки начала и окончания услуг.

В предмете договора определяют те отношения, по поводу которых заключается договор. В договор могут включаться и любые дополнительные (факультативные) условия, не противоречащие императивным нормам. При их составлении стороны исходят из конкретных обстоятельств. В большинстве случаев более детально определяется порядок и форма расчетов, а также ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору. В договоре могут также предусматриваться обстоятельства, освобождающие ту или иную сторону от ответственности (форс-мажорные обстоятельства). Кроме того, весьма актуальными являются нормы, регулирующие вопросы конфиденциальности (медицинская и иная тайна).

Особенностью правового регулирования договора возмездного оказания услуг является то, что закон допускает односторонний отказ любой из сторон от исполнения обязательства. Но условия отказа сторон различны. Заказчик вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов. Исполнитель же вправе отказаться от исполнения договора при условии полного возмещения заказчику убытков. Таким образом, условия одностороннего отказа от исполнения обязательств по договору для исполнителя более обременительны, чем для заказчика.

С учетом вышеизложенного, можно предложить следующую структуру договора: реквизиты договора; преамбулу (наименование сторон, заключивших договор); предмет договора; срок действия договора и его досрочное расторжение; права и обязанности сторон; порядок расчетов; ответственность сторон; порядок разрешения споров; заключительные положения; юридические адреса, реквизиты и подписи сторон.

 

Контрольные вопросы:

  1. Дайте понятие и характеристику договора возмездного оказания услуг.
  2. Укажите особенности договора возмездного оказания медицинских услуг.
  3. Разъясните порядок заключения, изменения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг.

Раздел 7. Правовое регулирование отношений в сфере формирования и использования информации и информационных ресурсов в здравоохранении

 

 

Глава 1. Понятие и сущность информации и информационных ресурсов

 

В основу информационных процессов, происходящих в обществе, положен феномен информации, природа и закономерности развития которого определяют практику формирования и облик информационного общества.

Само понятие информации на сегодняшний день является спорным и противоречивым. Можно привести определения информации, данные учеными, стоящими у истоков становления теории информации.

К. Шеннон подчеркивал в феномене информации "связь, в процессе которой устраняется неопределенность" * (13 6), Л. Бриллюэн рассматривал информацию с позиций "всеобщей методологии науки"*(137), Н. Винер как "обозначение содержания, полученного из внешнего мира, в процессе нашего приспособления к нему и приспособления к нему наших чувств"*( 138).

На уровне синтактики информация обычно рассматривается как совокупность знаков и отношений между ними. На уровне семантики информация рассматривается как отношение между знаками и обозначаемыми ими объектами. На уровне прагматики информация рассматривается как создаваемый людьми продукт, используемый ими для конкретных целей. С позиций юриспруденции информацию можно рассматривать в качестве блага, характеризующего ее полезность для участников общественных отношений, урегулированных посредством правовых норм.

Как мы можем убедиться, ученые в определениях акцентируют внимание читателя на тех или иных гранях такого сложного явления, каковым является информация. Не случайно известный кибернетик К. Штейнбух писал: "Мы не можем дать исчерпывающего и достаточного определения таким понятиям, как "материя", "энергия", "информация"*(139).

Легальное понятие информации было закреплено в свое время в ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации"*(140).

Согласно ст. 2 данного закона, информация - это сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления.

Данное определение позволяет выделить следующие признаки информации: содержательность сведений; независимость формы представления сведений.

Содержательность проявляется через отождествление информации со сведениями, которые выступают символами лиц, предметов, явлений и процессов.

Независимость формы представления сведений проявляется через возможность существования сведений о чем-либо в любой воспринимаемой форме (устной, письменной, визуальной, акустической).

Следует также учитывать принятое в специальной литературе деление информации на два блока: свободную и связанную информацию.

Под свободной информацией понимают информацию, которая свободно циркулирует между различными носителями. Примерами свободной информации могут служить сообщения по радио, телевидению, а также "живая" речь человека.

Под связанной информацией понимают информацию, которая прошла стадию опредмечивания. Классическими примерами связанной информации являются произведения литературы, искусства.

Одним из базовых понятий в информационной сфере является понятие документированной информации или документа.

Согласно ст. 2 Федерального закона "Об информации, информатизации и защите информации" под документированной информацией (документом) понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать.

Подробнее о документе как феномене мы еще будем вести речь.

Право на информацию находится в ряду важнейших прав, признанных на национальном и международном уровне. Согласно п. 4 ст. 29 Конституции России каждый имеет право свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом.

Право на информацию имеет многоаспектный характер, что предполагает его дифференциацию на ряд основных возможностей, которые вытекают из действующего законодательства. Например, возможность доступа к информации реализуется через право каждого свободно искать ее и получать. Данная возможность детализирована законом "Об информации, информатизации и защите информации". Возможность обмена информацией реализуется через право ее передавать и распространять. Указанная возможность получает конкретизацию в ряде законодательных актов, в том числе в Законе РФ "О средствах массовой информации".

Указанные возможности должны осуществляться законными способами и не выходить за рамки ограничений, предусмотренных для осуществления данного права.

Такие ограничения вводятся в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Например, согласно ст. 7 Федерального конституционного закона "О военном положении" * (141), среди мер, применяемых на территории, на которой введено военное положение, названо введение военной цензуры за почтовыми отправлениями и сообщениями, а также контроля за телефонными переговорами. Согласно ст. 12 Федерального конституционного закона "О чрезвычайном положении" *(142), в условиях чрезвычайного положения может ограничиваться свобода печати и других средств массовой информации, а также производиться временное изъятие или арест печатной продукции, радиопередающих, звукоусиливающих технических средств, множительной техники.

Право на информацию тесно связано с рядом иных прав и свобод человека. Изложенное, прежде всего, относится к праву на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, свободу творчества, праву на доступ к культурным ценностям * (143).

Право на информацию и связанные с ним иные конституционные права и свободы человека и гражданина имеют прямое действие и не требуют дополнительной регламентации в текущем законодательстве. Вместе с тем, способы реализации прав и свобод раскрываются нормами специальных законов, регулирующих отдельные сферы общественных отношений, в том числе, общественных отношений в здравоохранении.

Информационные правоотношения - одна из разновидностей правоотношений, т.е. общественных отношений, урегулированных посредством правовых норм.

Информационное правоотношение - это урегулированное информационно-правовой нормой информационное общественное отношение, стороны которого выступают в качестве носителей взаимных прав и обязанностей, установленных и гарантированных информационно-правовой нормой*(144).

В правоотношениях принято выделять элементы, в качестве которых выступают: субъекты правоотношения; объекты правоотношения; содержание правоотношения.

Участниками исследуемых общественных отношений выступают физические и юридические лица, а также публично-правовые образования, являющиеся носителями предусмотренных законодательством прав и обязанностей.

Так, хозяйствующие субъекты, оказывающие медицинскую помощь населению (юридические лица различных организационно-правовых форм и индивидуальные предприниматели, действующие на рынке медицинских услуг) осуществляют сбор информации и здоровье индивида для решения стоящих перед ними задач (постановка диагноза заболевания, сбор материала для подготовки статистической и иной отчетности).

Применительно к информационным правоотношениям, под объектами следует понимать блага, существующие в виде информации (в том числе документированной информации) и информационных систем, по поводу которых возникает и осуществляется деятельность участников этих правоотношений.

Важнейшей характеристикой любого правоотношения является взаимодействие его участников, которое проявляется в реализации их прав и обязанностей. Права и обязанности участников информационных правоотношений составляют юридическое содержание последних.

Под правами понимают меру возможного или дозволенного поведения лица. Права субъектов информационных правоотношений включают в свой состав следующие элементы: правомочие на собственные действия, заключающиеся в возможности совершения юридически значимых действий; правомочие на чужие действия, заключающиеся в возможности требовать от обязанного лица исполнения возложенных на него обязанностей; правомочие на защиту, заключающееся в возможности прибегнуть к государственно-принудительным мерам в случае нарушения субъективного права или неисполнения одним из участников правоотношения своих обязанностей.

Под обязанностью понимают установленную законом меру должного или требуемого поведения. Как и субъективное право, юридическая обязанность субъектов информационных правоотношений включает в свой состав следующие элементы: необходимость совершения определенных действий или отказа от них; необходимость исполнения требований управомоченного лица; необходимость нести ответственность за нарушение прав других лиц или неисполнение их законных требований.

В правовой доктрине и законодательстве различают различные правовые режимы. Данные режимы оказывают влияние и на специфику отношений, возникающих по поводу информации и информационных ресурсов в здравоохранении.

Под правовым режимом понимают порядок регулирования общественных отношений, выраженный в "комплексе правовых средств, характеризующих особое сочетание взаимодействующих между собой дозволений, запретов, а также позитивных обязываний и создающих особую направленность регулирования"*(145).

Дозволение представляет собой предоставление права на совершение лицом активных действий. Так, согласно ст. 19 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: "Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние...".

Дозволение характерно для большинства отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услуг.

Обязывание - это возложение обязанности к активному поведению. Согласно действующему законодательству, медицинский работник обязан принимать все необходимые меры, направленные к спасению жизни, улучшению или облегчению страданий больного. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом (отказ от принятия больного в лечебное учреждение, неоказание медицинской помощи в лечебном учреждении и т.п.), если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью больного (средней тяжести, тяжкого вреда) или смерть больного - влечет за собой применение уголовно-правовых санкций*(146).

Запрещение - это возложение обязанности воздерживаться от совершения действий определенного рода. Например, согласно ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии.

Эти   три   способа   при   определении   содержания правоотношения используются в двух сочетаниях: дозволение одному лицу - обязывание другого (правоотношения активного типа) и дозволение одному лицу - запрет для другого (правоотношения пассивного типа).

Тип правового регулирования - это общая характеристика воздействия на общественные отношения.

Различают два типа правового регулирования: обще дозволительный и разрешительный.

В основе общедозволительного типа правового регулирования лежит общее дозволение: "Дозволено все, кроме того, что прямо запрещено".

В.Ф. Яковлев назвал его "дозволительным регулированием"*( 147), а В.Ф. Попондопуло - принципом дозволительной направленности * (14 8). Ведущее значение в нем имеют нормы, управомочивающие субъектов на инициативные действия, обусловленные их интересами*(149).

Рост дозволений в регулировании информационных отношений характеризуется, таким образом, мерой возрастания дозволений и фактических управомочий, при одновременном убывании запретов и обязываний. Применительно к информационным отношениям в таких случаях говорят о льготном информационном режиме.

В основе разрешительного типа правового регулирования лежит общий запрет: "Запрещено все, кроме прямо запрещенного".

В.И. Гойман и Т.Н. Радько называют этот тип правового регулирования запретительным * (15 0). Такой подход представляется целесообразным, так как за основу названия взято общее правило, а не исключение из него.

Для данного типа правового регулирования характерно возрастание запретов и обязываний при убывании дозволений. Такой информационный режим именуют ограничительным.

Метод правового регулирования - это совокупность способов (приемов) воздействия на общественные отношения, которая предопределяет правовое положение участников этих отношений по отношению друг к другу.

Как мы знаем, принято выделять два метода правового регулирования: императивный и диспозитивный.

Императивное регулирование - метод, при котором правовое положение субъектов по отношению друг к другу характеризуется как отношения субординации, т.е. прямого подчинения.

Диспозитивное регулирование - метод, при котором участники общественных отношений выступают как равноправные стороны.

Способы и типы правового регулирования рассматриваются в качестве оснований правовых режимов.

Принято выделять следующие правовые режимы: обще дозволительного профиля; разрешительного профиля.

Отмеченное выше используется для деления правовых режимов информации по основанию их принадлежности к режиму свободного или ограниченного доступа. В качестве критерия деления информации на блоки выступает мера важности и мера доступности тех или иных сведений.

Применительно к исследуемым правоотношениям принято различать два правовых режима: режим свободного доступа; режим ограниченного доступа.

Режим свободного доступа будут образовывать: режим исключительных прав; режим информации, отнесенной к общественному достоянию; режим массовой информации.

В отличие от режима свободного доступа, режим ограниченного доступа строится на применении особого правового института - института тайны.

В нормативно-правовых актах термин тайна употребляется с прилагательными типа "врачебная", "служебная", "коммерческая", "банковская", "государственная" и т.п., употребляется как синоним сведений, которые неизвестны третьим лицам.

Информация или сведения, доступ к которым органичен или исключен для определенного круга лиц, становится тайной для этого круга лиц. Следовательно, тайна - это правовой режим информации, посредством которого ограничивается возможность третьих лиц воспользоваться определенными сведениями.

Такой информации присущ ряд признаков: ценность скрываемых сведений, которая обусловлена спецификой их содержания и/или фактором их неизвестности третьим лицам; отсутствие свободного доступа к такого рода сведениям на законных основаниях; наличие превентивных мер, принимаемых обладателем сведений к охране их от доступа третьих лиц.

Режим ограниченного доступа будут образовывать: режим конфиденциальной информации; режим информации, отнесенный к государственной тайне.

Режим исключительных прав распространяется на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации участников гражданского оборота*(151).

Нормы института исключительных прав препятствуют возможности копирования интеллектуальной продукции без согласия правообладателя.

Режим общественного достояния распространяется на общедоступную информацию, характеризующуюся свойствами незаменимости и уникальности.

К подобного рода информации относятся, к примеру, сведения, содержащие данные об установленных закономерностях, свойствах и явлениях материального мира, определяющие уровень человеческого знания, науки и техники.

Режим общественного достояния реализуется посредством создания условий для беспрепятственного ознакомления и использования соответствующих сведений.

Режим массовой информации является основным среди режимов, составляющих режим свободного доступа. Данный режим основан на положении ст. 29 Конституции России, предполагающей свободу массовой информации. Дня него характерна минимальная степень формализации. Однако и здесь без нее не обходится. Действующие немногочисленные запреты в основном касаются круга лиц,   продуцирующих   печатные,   аудиовизуальные   и   иные   сообщения и материалы, а также возможности пропаганды или агитации информации, возбуждающих социальную, расовую, национальную или религиозную ненависть или вражду. Отдельные запреты содержатся также в федеральных законах "О лекарственных средствах", "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Режим конфиденциальной информации распространяется на отдельные блоки закрытых сведений, которые законодатель относит к тем или иным разновидностям тайн. Применительно к медицинской деятельности речь обычно идет о медицинской тайне. Данному феномену мы уже уделяли внимание.

Режим информации, отнесенной к государственной тайне, является особой разновидностью режима ограниченного доступа, характеризуется максимальной детализацией нормативного опосредования.

Существует базовый закон и многочисленные нормативные акты, детализирующие особенности применения института государственной тайны. Статья 2 Закона РФ "О государственной тайне" определяет составы сведений, составляющих государственную тайну. Особенностью информации, отнесенной к государственной тайне, является наличие специфических мер государственной защиты (создание специальных органов защиты государственной тайны, специального порядка допуска должностных лиц и граждан к такого рода информации).

В Федеральном законе "Об информации, информатизации и защите информации" информационные ресурсы определены как отдельные документы или массивы документов, документы и массивы документов в информационных системах (библиотеках, архивах, фондах, банках данных, других информационных системах).

Информационные ресурсы классифицируют по разным основаниям.

По владельцу (собственнику) информационного ресурса, различают: информационные ресурсы Российской Федерации; информационные ресурсы субъекта РФ; информационные ресурсы муниципального образования; информационные ресурсы юридических лиц; информационные ресурсы граждан.

По характеру доступа к информационному ресурсу различают: открытые информационные ресурсы; информационные ресурсы ограниченного доступа (документированная информация конфиденциального характера, документированная информация, отнесенная к государственной тайне).

Пользование, владение и распоряжение информационными ресурсами -правомочия, составляющие содержание права собственности.

Правомочие пользования тесно связано с правомочием владения. Информационным ресурсом можно пользоваться при условии фактического обладания им. Легальной возможностью иметь у себя информационный ресурс располагает собственник, либо лицо, получившее у собственника соответствующее разрешение. Это разрешение, данное своей волей или по указанию закона, следует понимать как возможность доступа к информационному ресурсу или как право на доступ.

У собственника или иного титульного владельца информационного ресурса такое право существует изначально. Для третьих лиц, выступающих в роли пользователей, закон устанавливает ряд правовых оснований для реализации права на доступ.

К основаниям обеспечения пользователей (потребителей) информацией относят: нормы действующего законодательства; уставы и положения органов власти и управления, общественных организаций, предполагающие такую возможность; договоры на услуги по информационному обеспечению.

 

Глава 2. Понятие и сущность документа. Юридическое значение медицинской документации

 

Термин "информация" необходим для конструирования ряда родственных понятий. Одним из базовых понятий в информационной сфере, как отмечалось, является понятие документированной информации или документа.

Согласно ст. 2 ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации" под документированной информацией (документом) понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать.

Данное понятие предполагает неразрывную связь содержательного аспекта сведений с определенной материальной формой (носителем информации), а также реквизитами, закрепленными на том же носителе. Легальное определение документа дается также в Федеральном законе "Об обязательном экземпляре документов" *(152).

Согласно ст. 1 этого закона, под документом понимают материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, звукозаписи (фонограммы), изображения или их сочетания, предназначенный для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения.

Представляется возможным выделить следующие признаки документа: наличие материального носителя информации; идентифицируемость зафиксированных на носителе сведений; возможность изменения форм закрепления информации (способность представления на различных носителях без угрозы утраты своего содержания и реквизитов, т.е. возможность копирования информации * (15 3)).

Информация обретает режим документированной информации в результате прохождения специальной процедуры - процедуры документирования. Эта процедура осуществляется в порядке, устанавливаемом органами государственной власти, ответственными за организацию делопроизводства и безопасность государства.

Так, Министерство здравоохранения и социального развития РФ определяет порядок, номенклатуру медицинских документов, сроки хранения, режимы и прочие требования.

Медицинские документы - разновидность документов. Помимо общих требований к информации и информационным ресурсам, сформулированных законодателем, действуют ведомственные нормы и правила.

Например, в сфере здравоохранения к ним можно отнести: Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации"; Приказ Минздрава РФ от 4 июня 2001 г. N 181 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения"; Приказ Минздрава РФ от 14 февраля 1997 г. N 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента" и другие акты.

 

Глава 3. Правовое и экспертное значение медицинской документации

 

Медицинская деятельность в настоящее время сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикризы, выписки, истории болезни, амбулаторные карты - вот тот неполный перечень документов, которые циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями и учреждениями.

При возбуждении гражданского или уголовного дела в случае причинения вреда здоровью пациента, по факту смерти и иным основаниям, медицинская документация становится объектом пристального изучения компетентных должностных лиц.

С введением в стране страховой медицины, появлением частного сектора в здравоохранении, развитии предпринимательства получил дальнейшее развитие целый ряд издержек. Теперь практически за любым пациентом "идут деньги", большие или малые. Пациенты же определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков как государственного, так и частного сектора здравоохранения ("болезнь новых русских"). Поэтому нередко пациентам "обоснованно" назначаются новые обследования, ставятся новые диагнозы, часто прописываются дорогостоящие лекарственные средства.

Как отмечаютA.M. Балло и А.А. Балло, в ходу у эскулапов стремление внушить, что: необходимо обследоваться и получать лечение, находиться под динамическим наблюдением в течение длительного периода времени и только тогда можно добиться позитивных результатов; только в данной медицинской организации можно получить весь комплекс услуг на самом высоком уровне; самый лучший специалист работает только в данной организации * (15 4).

Поэтому получили распространение так называемые "приписки". В России уже возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций и врачей увеличить стоимость услуг из-за расширения объема медицинских манипуляций и лабораторных исследований.

С учетом постепенного внедрения стандартов медицинской помощи в практику и контролем за обоснованностью медицинских манипуляций со стороны экспертов страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, врачам приходится "обосновывать" необходимость проводимых исследований и оказанных услуг за счет "утяжеления" имеющегося диагноза.

Н.А. Зыкова и М.С. Ривенсон отмечают: "Обращает на себя внимание крайне небрежное оформление медицинских документов из лечебных учреждений. Как правило, при поступлении больных в стационар их статус с описанием всех органов и систем в документах не записан, что ведет к упущениям: этапные эпикризы не оформляются, трактовки состоянию больных не дают. Зачастую только приходится догадываться о том, что в действительности происходило с больным"*( 155).

Т.Б. Мульганова и П.А. Кузнецов пишут: "Неумение правильно оформить медицинский документ, найти адекватные языковые средства для передачи важной научной информации не только свидетельствует о низкой языковой культуре врача, но и во многом затрудняет восстановление физического здоровья больного (история болезни), делает зачастую невозможной реабилитацию его попранного достоинства через суд..."*(156).

Как отмечает, И. Мыльникова, "ситуация с информатизацией и делопроизводством в отечественном здравоохранении не изменилась, поэтому представители пациента зачастую не могут докопаться до того, что же в самом деле с ним происходило и что именно делал в это время врач". Более того, по ее мнению, несовершенство информатизации здравоохранения способствует интересам врачей, "усиливает их позиции в судебном противостоянии с недовольным пациентом" * (15 7).

Медицинская документация исходит от различных субъектов, по различным основаниям, имеет определенную "нагрузку" и значимость. Часть из них может быть оценена как документ, другая - как письменное доказательство, но не как документ.

В любом случае, особенностью таких материалов является то, что ни не изменяют существа правоотношения, не устанавливают объем полномочий, не обладают властной, публичной обязательностью. Они сообщают о фактах объективной реальности, "корректно или некорректно, полно или неполно их отражая, и сами по себе не порождают публично-правовых последствий" *(158).

По мнению А.В. Тихомирова, которое нами полностью разделяется, назрела необходимость в этой сфере навести порядок, легализовать материальные и процедурные вопросы документооборота, провести дифференциацию отдельных документов в зависимости от степени их вовлеченности в публичный оборот*(159).

Сегодня формальные требования установлены только к некоторым из медицинских документов (например, больничному листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении медицинских справок, выписок, заключений.

Еще одна проблема - дача справок, заключений, врачами от своего имени. Врач, у которого имеется диплом о высшем профессиональном образовании и документы, подтверждающие его специализацию, находясь в стенах учреждения, в котором он трудится или вне его пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу, обычно в пределах его компетенции. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело - если в рабочее или нерабочее время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом "частном" порядке. В этой ситуации документ теряет всякую легитимность (хотя может быть заверен печатью учреждения, организации в общем порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие определенным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых требований влечет за собой наступление административной или уголовной ответственности (при причинении вреда здоровью).

Следует также заметить, что даже простая консультация - это информационная услуга, следовательно, она, должна выполняться в строгом соответствии с требованиями закона и согласно действующему законодательству, всегда носит возмездный характер.

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут быть приняты органами следствия, судом иными компетентными органами и лицами. К сожалению не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи нередко выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т.п. Например, дермато-венерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый.

Вопросы обеспечения соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, а также схема взаимосвязей перечней болезней, специальностей врачей и профиль соответствующих лечебно-профилактических учреждений, предусмотрены подзаконными нормативными актами.

Отсюда вывод - медицинская документация в ряде случаев требует проверки (источник происхождения, время выдачи, условия выдачи, наличие соответствующей компетенции и т.п.). Она может рассматриваться как доказательственный факт, предположение, требующее подтверждения, доказывания. Следует также отличать содержание медицинской документации от содержания реального факта. В качестве носителя информации тот или иной источник может страдать как формальными дефектами наполнения, так и дефектами отражения фактов реальной действительности.

Так, небрежное, торопливое оформление документации врачом способно привести к недооценке или переоценке наступивших или имевшихся последствий, утрате существенных особенностей (например, для установления причинно-следственных связей). Может быть и так, что недобросовестное исполнение своих служебных обязанностей приводит в дальнейшем к тому, что не все фактически имевшие место (развившиеся) нарушения получили закрепление в документации.

Отметим также, что медицинская документация, как правило, не является адаптированной для внешних пользователей (в том числе, сотрудников правоохранительных органов и судов), поэтому многие положения могут потребовать разъяснения, уточнения. В связи с этим, возникает потребность в привлечении сведущих лиц для дачи разъяснений, консультаций, проведения исследования. Иногда приходится проводить допросы медицинского персонала с целью установления истинной картины происходящего. Все это мешает эффективной профессиональной деятельности медицинского корпуса. В отдельных случаях может быть поставлен вопрос о привлечении медицинского работника к юридической ответственности.

С целью реализации поставленных перед медицинской документацией целей и задач, необходимо придерживаться определенных правил. В журналах регистрации, амбулаторных и стационарных картах больных, протоколах операций, листах назначений и других медицинских документах следует отражать все действия по обследованию и лечению больных, имеющие значение для ведомственного, экспертного и правового анализа врачебных вмешательств в здоровье.

В них должно быть четко указано: наименование клиники и непосредственного исполнителя; разъяснение прав и обязанностей пациента с учетом профиля клиники и специфики заболевания; наличие (отсутствие) мотивированного согласия пациента на проведение диагностических, лечебных, профилактических и иных мероприятий медицинского характера; время поступления, обследования (особое внимание необходимо уделять точности и полноте описания имеющихся нарушений (повреждений) по всем органам и системам), проведения манипуляций; диагноз заболевания (согласно МКБ-10); лабораторные, инструментальные исследования (обоснование, результаты, интерпретация); каталог лечебных мероприятий (время, обоснование, исполнитель, предполагаемый результат и отклонения от него с указанием возможных причин); продолжительность диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий; прогноз заболевания и рекомендации.

 

Контрольные вопросы:

  1. Что понимают под информацией и информационными ресурсами.
  2. Укажите, какие правовые режимы информации существуют. Укажите отличия известных правовых режимов информации друг от друга.
  3. Укажите, что из себя представляет документ. Какими признаками должен обладать документ.
    1. Какие требования предъявляются к медицинскому документу.
    2. Укажите, что должно быть отражено в медицинской документации.

 

Раздел 8. Правовые основы использования медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов

 

Глава 1. Понятие и сущность юрисдикционных органов Российской Федерации

Право как система общеобязательных норм призвано непосредственно регулировать общественные отношения. Трудно представить себе общество, которое может обойтись без права и органов, призванных обеспечивать его неукоснительное соблюдение имеющимися силами и средствами. Право имеет ценность и для отдельной личности, и для общества, и для государства, если оно реализуется.

В теории права под реализацией права понимается осуществление юридически закрепленных и гарантированных государством возможностей, проведение их в жизнь, реальное воплощение содержания юридических норм в фактическом поведении субъектов * (160).

Реализация права осуществляется в следующих формах: использование, исполнение, соблюдение и применение.

Характерной чертой первых трех форм реализации права является то, что использование и исполнение (активное или пассивное поведение) осуществляется самими участниками данного правоотношения, субъектами прав и обязанностей. Но в ряде случаев возникает еще один субъект - властный орган, который в необходимых случаях обеспечивает реализацию права, доводит до логического конца претворение юридических норм в жизнь.

Под применением права обычно понимают властную деятельность компетентных органов и лиц по подготовке и принятию индивидуального решения по юридическому делу на основе юридических фактов и конкретных юридических норм. Речь идет о правоприменительной деятельности, которую также определяют через юрисдикцию.

Понятие юрисдикции в специальной литературе * (161) трактуется по-разному. Можно выделить три основных понятия юрисдикции, раскрывающих те или иные стороны этого сложного правового феномена.

Юрисдикция определяется, во-первых, через правоприменительную деятельность, во-вторых, через полномочие на осуществление деятельности, в-третьих, через орган, осуществляющий правоприменительную деятельность.

Таким образом, юрисдикция - это деятельность компетентных органов в установленном порядке рассматривать правовые вопросы и выносить по ним юридически обязательные решения.

Систему юрисдикционных органов Российской Федерации составляют все правоприменительные органы (органы судебной и исполнительной власти).

Говоря об юрисдикционных органах РФ, следует отметить, что они построены и функционируют с учетом их предназначения, специализации.

Правом рассматривать юридические дела по законодательству России наделены:

1)         органы государства, осуществляющие судебную власть
(Конституционный Суд РФ, суды общей юрисдикции и арбитражные суды);

  1. органы исполнительной власти в случаях, предусмотренных законом (налоговые органы, Высшая патентная палата и другие);
  2. органы, создаваемые, назначаемые или избираемые сторонами спорного правоотношения (третейские суды, комиссии по трудовым спорам и другие).

Исходя из содержания словосочетания "юрисдикционные органы", их неоднородности, необходимо также определиться с такими понятиями, как "компетенция" и "подведомственность".

Компетенция - это свойство субъекта государственной или общественной власти.

Подведомственность - это относимость юридических дел к ведению того или иного государственного или иного органа, свойство юридических дел, в силу которого они подлежат разрешению определенными юрисикционными органами.

Иными словами, подведомственность - это свойство объектов, по отношению к которым эта власть может осуществляться.

Многообразие юрисдикции ставит вопрос об их классификации, что имеет теоретико-прикладное значение.

В зависимости от характера дела (материально-правовой критерий) различают три вида юрисдикции: уголовная; административная; гражданская.

Первая представляет собой деятельность органов, уполномоченных законом разрешать уголовно-правовые вопросы и выносить юридически обязательные решения. Сюда следует отнести деятельность органов дознания, органов следствия, органов прокуратуры и деятельность судов общей юрисдикции по разрешению уголовных дел.

Второй вид юрисдикции являет собой деятельность уполномоченных органов по рассмотрению административно-правовых вопросов и вынесению юридически обязательных решений. Сюда относится деятельность различных органов (исполнительной власти, прокуратуры, судов), предметом которой является разрешение возникающих вопросов в сфере административно-правовых отношений.

Третий вид юрисдикции представляет собой деятельность компетентных органов по разрешению любых гражданских дел (разрешение вопросов в сфере гражданских, трудовых, семейных и других правоотношений). Сюда относится деятельность как государственных, так и общественных органов, создаваемых с этой целью (третейские суды, комиссии по трудовым спорам и т.д.).

По критерию спорности или бесспорности юридических дел выделяют: спорную юрисдикцию; бесспорную юрисдикцию.

Спорная юрисдикция заключается в разрешении конфликтов и осуществляется специально созданными органами, уполномоченными на то законом.

Бесспорная юрисдикция заключается в удостоверении и фиксации фактов, прав и действий участников гражданского оборота. Среди органов бесспорной юрисдикции можно отметить следующие: органы ЗАГС, нотариусы, регистраторы прав на недвижимое имущество, суды общей юрисдикции, разрешающие дела в порядке особого производства.

По характеру органа, осуществляющего юрисдикционную деятельность, различают: государственную юрисдикцию; негосударственную юрисдикцию.

Государственную юрисдикцию осуществляют судебные органы как органы правосудия (Конституционный Суд РФ, суды общей юрисдикции и арбитражные суды) и органы, действующие в сфере исполнительной власти.

Негосударственную юрисдикцию осуществляют третейские суды, комиссии по трудовым спорам и некоторые другие органы.

При рассмотрении и разрешении конкретных дел юрисдикицонные органы могут встретиться со сложностями, обусловленными недостатком знаний и навыков, чтобы решить тот или иной вопрос, совершить процессуально значимое действие, требующее специальных знаний и навыков, находящихся за пределами их профессиональной подготовки.

С этой целью создан и функционирует особый институт права - институт сведущих лиц.

Сведущие лица - это лица, обладающие специальными знаниями и навыками, не заинтересованные в исходе юридического дела, привлекаемые в установленном законом порядке в юрисдикционный процесс с целью содействия в разрешении дела и выполнения отдельных процессуальных действий.

Медицинские знания относят к одной из разновидностей специальных знаний, в силу этого факта лица, обладающие специальными медицинскими знаниями, могут быть непосредственно задействованы в работе юрисдикционных органов.

 

Глава 2. Основания, формы и пределы использования медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов

 

Любой юрисдикционный орган в своей деятельности руководствуется нормами действующего законодательства. При возбуждении дела (по собственной инициативе или инициативе управомоченного лица) возникает вопрос юридической квалификации, определения предмета доказывания и круга доказательств, необходимых для его разрешения.

При решении данных вопросов юрисдикционный орган руководствуется нормами материального и процессуального права. В гипотезах норм материального права указаны те факты, от наличия или отсутствия которых зависят права и обязанности субъектов правоотношения, и которые, следовательно, входят в предмет доказывания по делу. Движение же дела зависит от норм процессуального права.

Например, ст. 177 ГК РФ допускает признание сделки недействительной, если дееспособный гражданин в момент ее совершения не мог понимать значения своих действий или руководить ими. Предполагается, что содержание волеизъявления полностью соответствует действительному намерению лица до тех пор, пока не доказано обратное. В составе данной нормы содержится специальный (медицинский) элемент. С целью решения вопроса о способности лица осознавать фактический характер своего поведения в момент совершения сделки или руководить им, необходим тщательный анализ ситуации, специальные исследования, проведенные лицом (или лицами), обладающим необходимыми медицинскими знаниями и навыками.

В теории доказательственного права различают правовое и специальное основания использования специальных (в том числе и медицинских) знаний.

Правовым основанием использования медицинских знаний выступает потребность в них с целью получения доказательственной информации по делу.

Так, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление:

В ст. 196 УПК РФ указаны основания по которым производство экспертизы обязательно (установление причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью, психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве, другие).

Правовое основание использования специальных знаний и навыков сведущих лиц формализовано, оно включает в себя следующие составные части: материально-правовое основание; процессуальное основание.

Их применение требует правильного определения юрисдикционным органом потребности в привлечении сведущих лиц.

Правовым основанием использования медицинских знаний выступает потребность в них с целью получения доказательственной информации по делу: путем установления в процессе исследования фактов - доказательств, которые иным путем не могут быть получены (экспертиза); путем применения специальных знаний для дачи консультации, разъяснения, помощи в формулировании вопросов эксперту или совершения процессуальных действий, требующих наличия специальных знаний и навыков (например, совершение медицинских манипуляций).

Специальное основание использования медицинских знаний индивидуально. Оно производно от предмета доказывания по делу.

К формам использования специальных знаний или их источникам относят: экспертизу и участие специалиста.

Экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом -экспертом с целью получения новых фактических данных (сведений), которые иным образом получены быть не могут. Подробнее об экспертах и экспертизах речь пойдет далее.

Специалист дает консультации, сообщает научные положения, справочные данные из теории и практики соответствующей области человеческой деятельности. Он также обнаруживает фактические данные, производит фиксацию следов, изымает вещественные доказательства и образцы для исследования.

В теории принято различать правовые и специальные пределы использования медицинских знаний.

Правовые пределы определяются законом и юрисдикционным органом с учетом правил относимости, допустимости, достоверности и достаточности доказательственной информации для разрешения конкретного дела.

Специальные пределы обусловлены степенью научной разработанности методов, методик, приемов для решения стоящих перед юрисдикционными органами задач, а также возможностями самой науки и техники на данном этапе их развития.

Здесь следует учитывать наличие определенных объективно существующих "пределов", ограничений, обусловленных недостатком наших знаний или возможностей по установлению отдельных фактов действительности. Здесь свое слово должно сказать самая передовая медицинская наука, которая способна решать не только задачи, стоящими перед клинической медициной, но и задачи, стоящие перед юрисдикционными органами Российской Федерации.

 

Глава 3. Медицинская экспертиза как основная форма использования медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов

 

Сведущие лица, обладающие специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла, привлекаемые органами государственной юрисдикции (в первую очередь, судами и органами следствия) для проведения исследования фактических обстоятельств, называются судебными экспертами, а соответствующая экспертиза - судебной.

Судебная экспертиза - это основная разновидность экспертиз. Существуют также несудебные, ведомственные, частные экспертизы.

К несудебным медицинским экспертизам относят экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную экспертизу, военно-врачебную экспертизу. Данные экспертизы проводятся врачами в порядке, определяемом подзаконными актами.

Несмотря на общность используемых врачами-экспертами знаний, между судебными   и   несудебными   экспертизами   имеются   и принципиальные различия* (162).

В связи с провозглашением судебной защиты как основной формы защиты гражданских прав в России результаты таких экспертиз могут быть обжалованы в суд, который для оценки обоснованности соответствующей жалобы (заявления) назначает судебную медицинскую экспертизу.

Термин "судебная экспертиза" означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процессе. Иными словами, судебная экспертиза - одна из разновидностей экспертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе (ГПК, УПК, АПК), т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее процессуальная форма.

В научной литературе можно встретить несколько подходов к определению понятия судебной экспертизы: как исследования, проводимого экспертами на основе специальных познаний*(163), как особого процессуального действия*(164), как института доказательственного права*(165).

Между данными подходами к определению понятия судебной экспертизы нет противоречия, так как различия в формулировках вызваны акцентированием тех или иных аспектов одного явления, - факторов, в равной мере важных и необходимых для понимания сущности судебной экспертизы.

Выявить особенности института судебной экспертизы можно, определив предмет регулирования. Предметом правового регулирования выступают общественные отношения, которые, будучи урегулированы нормами права, принимают форму правовых отношений. Таким образом, судебную экспертизу можно определить через систему правовых (процессуальных) отношений, складывающихся в процессе назначения, проведения и оценки результатов экспертизы.

Основанием возникновения правоотношений по поводу экспертизы являются юридические факты - процессуальные действия. Главный из них -определение (постановление) юрисдикционного органа или должностного лица о назначении экспертизы. Без данного документа невозможно возникновение данных общественных отношений.

Следовательно, заключение эксперта, как самостоятельное доказательство по возникшему гражданскому или уголовному делу, может быть результатом только судебной экспертизы, назначенной и проведенной в строгом соответствии с правилами действующего законодательства. Экспертное заключение, полученное вне процесса, либо с нарушением требований к форме, статусу судебного эксперта не приобретает, соответственно, и статуса экспертного заключения.

Экспертиза направлена на выявление фактических данных, которые способны подтвердить или опровергнуть факты, имеющие юридическое значение, и дать им профессиональную оценку.

Судебная экспертиза включает в себя следующие обязательные компоненты: специальный (необходимость применения специальных знаний в форме исследования); правовой (наличие процессуальной формы); целевой (получение новых данных по делу в форме заключения эксперта, являющегося самостоятельным доказательством).

Судебная экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом по определению суда (постановлению следователя) при наличии соответствующих оснований (специального - необходимость исследования фактических данных путем применения специальных знаний и процессуального -соблюдение процессуальной формы) для получения судебного доказательства по делу в форме заключения эксперта.

На основании исследования таких понятий как: "медицина", "судебная медицина", "судебная психиатрия" и некоторых других, сформулированных в специальной медицинской литературе, а также исходя из родового понятия "судебная экспертиза", можно также сформулировать определение судебной медицинской экспертизы.

Судебная медицинская экспертиза - это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой), в отношении человека - субъекта процессуальных правоотношений, или ситуации, назначенное судом (следователем) при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу - заключения эксперта (экспертов).

Рассмотрим классификацию медицинских экспертиз по различным основаниям, что позволяет глубже уяснить сущность исследуемого института и многообразие его проявлений.

По месту проведения экспертизы делят: в судебном заседании; вне зала судебного заседания (амбулаторные или стационарные).

Выбор места проведения экспертизы во многом предопределен видом экспертизы и теми методами, которые необходимо применить для конкретного исследования. Отметим только, что медицинские экспертизы в судебном заседании проводятся крайне редко и носят предварительный характер. Связано это с особенностями человека как объекта экспертного исследования. Наиболее часто назначается амбулаторная экспертиза, реже - стационарная. Данное деление имеет важное процессуальное значение, так как тесным образом связано с объемом и содержанием процессуальных прав и обязанностей личности (подэкспертного). В настоящее время специальные нормы по данному поводу содержатся в УПК РФ, Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"*(166) и Федеральном законе "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"*(167).

В зависимости от последовательности различают: первичная экспертиза; вторичная экспертиза.

Вторичные экспертизы, в свою очередь, делят (в зависимости от таких критериев как качество экспертизы и ее полнота): дополнительная судебная экспертиза; повторная судебная экспертиза.

Первичная - экспертиза, проводимая впервые.

Дополнительная - экспертиза, проводимая в случаях, когда первичная экспертиза признана неполной (не все объекты представлены, не все необходимые вопросы заданы и получили разрешение). Проведение такой экспертизы, как правило, поручается тому же эксперту, который проводил первичную экспертизу. В таком случае первичная экспертиза признается качественной, но неполной. Назначение дополнительных экспертиз, как правило, свидетельствует о дефекте работы лиц, поручающих производство экспертизы.

Повторная - экспертиза, которая назначается в случаях, когда первичная экспертиза не удовлетворила суд из-за необъективности, необоснованности выводов. Проведение такой экспертизы поручается другому эксперту или комиссии экспертов. Первичная экспертиза, таким образом, может быть признана судом по результатам ее исследования и оценки некачественной, что свидетельствует о низкой квалификации эксперта.

Следует заметить, что назначение и проведение дополнительной или повторной экспертизы не означает автоматического исключения первоначальной экспертизы из доказательственной базы по конкретному делу. Если дополнительная экспертиза "развивает" и уточняет выводы первичной экспертизы, то повторная экспертиза по отношению к первоначальной нередко становится конкурирующей.

По численности различают: выполняемые единолично; выполняемые группой сведущих лиц.

Единоличная экспертиза - наиболее частая разновидность экспертизы, проводимая сведущим лицом лично.

По составу исполнителей (сведущих лиц) различают: комиссионные; комплексные экспертизы.

Комиссионная - экспертиза, для которой характерно участие в исследовании одного объекта нескольких сведущих лиц - представителей одного рода экспертиз (соответствующих дисциплин, научных направлений). Как правило, подобная экспертиза необходима в сложных случаях (определение стойкой утраты трудоспособности, притворных или искусственных болезней, самоповреждениях, "врачебных делах", некоторых дополнительных и повторных экспертиз).

Комиссия экспертов согласует цели, последовательность и объем исследований исходя из необходимости решения поставленных перед ней вопросов. При этом каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследование, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы в пределах своих специальных знаний.

Комплексная экспертиза - это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц - экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз. Иными словами, комплексной является экспертиза, в которой эксперты, специализирующиеся в разных классах или родах судебных экспертиз, заняты совместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. При этом каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода*(168).

Теоретически, комплексная экспертиза может быть выполнена и одним экспертом единолично, если он обладает специальными знаниями в различных родах и классах экспертиз (например, в судебной медицине и криминалистике, судебной медицине и судебной психологии). Однако, согласно ст. 21 Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", такого рода экспертизы проводятся не менее чем двумя экспертами.

В зависимости от статуса экспертной организации, в которой производится экспертиза, можно различать: государственную судебную экспертизу; негосударственную судебную экспертизу.

Государственная судебная экспертиза проводится в государственных экспертных учреждениях (организациях), которые специально созданы и функционируют для обеспечения деятельности юрисдикционных органов.

Негосударственная судебная экспертиза, в отличие от государственной, проводится вне государственных судебно-экспертных учреждений, лицами, обладающими специальными знаниями, но не являющимися государственными судебными экспертами. К таковым могут относиться сведущие лица, ранее работавшие в государственных экспертных учреждениях, сотрудники профильных кафедр (например, кафедр судебной медицины, психиатрии), не являющиеся штатными сотрудниками или сотрудниками по совместительству государственных экспертных учреждений, а также врачи-клиницисты, привлекаемые для производства судебных экспертиз по инициативе заинтересованных лиц. Они руководствуются также в своей экспертной деятельности нормами действующего законодательства*(169).

Доказательственное значение экспертиз не связано со статусом экспертного учреждения (организации), эксперты которого проводят по заданию юрисдикционного органа необходимое исследование. Отличия между ними могут быть связаны с порядком организации экспертизы, а также механизмом оплаты проведенных исследований.

 

Глава 4. Процессуальные аспекты производства судебных медицинских экспертиз

 

Вопрос о назначении экспертизы имеет принципиальное значение, так как от его правильного разрешения зависит эффективность использования специальных знаний, в том числе, медицинских и биологических знаний для решения задач юрисдикционных органов Российской Федерации.

Порядок назначения судебной экспертизы включает в себя решение следующих вопросов: инициатива в назначении экспертизы и выбор эксперта; формирование предмета и объекта экспертного исследования.

Существенным является и правильное составление самого процессуального документа (определения, постановления), так как от этого фактора зависит полнота и ценность экспертного заключения как доказательства по делу.

Рассмотрим критерии, по которым осуществляется выбор эксперта. Анализ статей процессуальных кодексов позволяет выделить эти критерии: это лицо, обладающее специальными знаниями для дачи заключения; это лицо, не заинтересованное в исходе дела.

Нормы процессуального законодательства определяют обстоятельства, при наличии хотя бы одного из которых эксперт подлежит отводу:

1)    лицо, кандидатура которого рассматривается в качестве эксперта,
участвовало в предыдущем рассмотрении дела в качестве свидетеля, переводчика,
представителя, секретаря судебного заседания;

  1. лицо лично, прямо или косвенно заинтересовано в исходе дела;
  2. лицо находится или находилось в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле или их представителей;
  3. лицо проводило ревизию, инспекцию, проверку и т.д., результаты которой послужили основанием к возбуждению данного дела;
    1. в случае некомпетентности лица.

Отвод заявляется до начала рассмотрения дела по существу.

На практике при назначении судебной экспертизы обычно возникает опосредованная система правоотношений: юрисдикционный орган - экспертное учреждение - руководитель экспертного учреждения - эксперт - юрисдикционный орган.

УПК РФ и ГПК РФ регулируют правоотношения: юрисдикционный орган (орган следствия, суд) - эксперт. Остальные отношения участников урегулированы нормами Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и ведомственными нормативными актами.

При назначении экспертизы складывается комплекс процессуальных отношений: между органом и каждым из участвующих в деле лиц; между органом и экспертом.

Указанные процессуальные отношения опосредуются в ходатайствах заинтересованных лиц и процессуальных актах об их удовлетворении или отклонении. Данные правоотношения предваряют назначение судебной экспертизы и, во многом, определяют исход данного дела.

Результат назначения экспертизы отражается в процессуальном документе -определении (постановлении) о назначении судебной экспертизы. Данный документ формирует систему отношений, возникающих между органом (должностным лицом) и экспертом.

Рассмотрим правовой статус эксперта. Эксперт по своему правовому положению относится к группе субъектов, содействующих осуществлению деятельности юрисдикционных органов (суда, следствия). Отличительным признаком  таких  субъектов  процесса,  как  уже   отмечалось,  является их объективная незаинтересованность в исходе дела.

Эксперт - самостоятельный субъект процесса, обладающий определенным объемом прав и обязанностей. Его статус определяется рядом статей процессуального законодательства, причем на первое место вынесены обязанности эксперта, что подчеркивает подчиненность данного субъекта целям процесса.

Поскольку эксперт не имеет самостоятельного юридического интереса, то и его участие в процессе обусловлено только одной целью - дачей заключения по поставленным вопросам. Именно в связи с этой обязанностью эксперт и наделяется комплексом процессуальных прав. Данные права только лишь обуславливают возможность эксперта провести исследование и представить его результат в надлежащей форме.

Для выполнения своей процессуальной функции эксперт наделяется следующими правами: знакомиться с материалами дела; просить орган, назначивший экспертизу о представлении ему дополнительных материалов; воспользоваться услугами переводчика; отказаться от дачи заключения, если представленные материалы недостаточны или он не обладает необходимыми знаниями для выполнения поставленной судом задачи; получать вознаграждение за проведенное исследование и понесенные расходы.

Согласно ст. 17 Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперт также вправе: ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов; делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний; обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Процессуальные кодексы (УПК, ГПК) закрепляют следующие обязанности эксперта: дать объективное заключение в установленной законом форме; явиться по вызову органа, поручившего производство экспертизы для ответа на задаваемые ему вопросы в целях дополнения и разъяснения заключения.

Согласно ст. 16 Закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперт обязан: принять к производству экспертизу; провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам; составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу; не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы; обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Несоблюдение изложенных выше обязанностей влечет применение различных мер ответственности: наложение штрафа; принудительный привод при неявке по вторичному вызову; привлечение к уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ).

 

Контрольные вопросы:

1.       Сформулируйте понятие юрисдикционного органа и дайте
классификацию этих органов.

  1. Сформулируйте понятия "сведущее лицо", "эксперт", "специалист".
  2. Укажите основания использования специальных медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов.

4.     Назовите виды медицинских экспертиз, которые используются
юрисдикционными органами.

5.  Назовите права и обязанности эксперта.

 

Раздел 9. Правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности

 

Глава 1. Правовое регулирование оказания психиатрической помощи

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Законодательно закрепленными принципами психиатрической помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав человека и гражданина.

Психиатрическую помощь в Российской Федерации оказывают: государственные психиатрические и психоневрологические учреждения; негосударственные психиатрические и психоневрологические организации; частнопрактикующие врачи.

Для осуществления психиатрической помощи населению и ее отдельных видов требуется лицензия.

Деятельность психиатрических учреждений строится, по общему правилу, по территориальному признаку.

Действующее законодательство в области психиатрии определяет виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством: неотложная психиатрическая помощь; консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; решение вопросов опеки; консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Финансирование психиатрической помощи осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Порядок оказания психиатрической помощи основывается на принципе добровольности обращения гражданина за ней, закрепленном в ст. 4 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Имеющиеся исключения из этого принципа определены законом.

Статья 5 Закона определяет каталог прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения; все виды лечения по медицинским показаниям; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото- видео- или киносъемки; приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии; помощь адвоката, законного представителя или иного лица, в порядке, установленном законом.

Рассмотрим порядок оказания отдельных видов психиатрической помощи.

Действующее законодательство различает следующие виды психиатрической помощи: психиатрическое освидетельствование; амбулаторная психиатрическая помощь; стационарная психиатрическая помощь.

Под психиатрическим освидетельствованием понимается всякий осмотр гражданина врачом-психиатром.

Целями психиатрического освидетельствования являются: выяснение того, страдает ли гражданин психическим расстройством; нуждается ли в психиатрической помощи; для решения вопроса о виде психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование проводится: по просьбе либо с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет -по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным - по просьбе или с согласия его законного представителя.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: его непосредственную опасность для себя и окружающих; его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В последних двух случаях психиатрическое освидетельствование проводится с санкции суда.

Освидетельствование может быть проведено без согласия лица также в том случае, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в двух формах: консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается по заявлению лица, по его просьбе или с его согласия. По своему характеру и правовому регулированию она мало чем отличается от обычной медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей: может устанавливаться только в случаях, предусмотренных соответствующей статьей Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", т.е. в отношении лиц, страдающих хроническими или затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями; может устанавливаться без согласия лица или его законных представителей; предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение устанавливается на основании решения комиссии врачей-психиатров соответствующего психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссии врачей-психиатров, назначаемой соответствующим органом здравоохранения.

Диспансерное наблюдение прекращается в случае выздоровления или стойкого улучшения психического состояния лица на основании решения соответствующей комиссии врачей-психиатров. После прекращения диспансерного наблюдения лицу оказывается консультативно-лечебная помощь в общем порядке.

Стационарная психиатрическая помощь может осуществляться как добровольно, так и в недобровольном порядке.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследовании или лечения либо постановление судьи; необходимость проведения экспертизы.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке являются: наличие непосредственной опасности лица для себя и окружающих; беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Госпитализация в этих случаях осуществляется без согласия лица или без согласия его законного представителя до соответствующего постановления суда. Порядок подачи заявления в суд о принудительной госпитализации или о продлении срока принудительной госпитализации, а также процедура разбирательства соответствующей категории дел урегулированы статьями 302-305 ГПК РФ.

 

Глава 2. Правовое регулирование деятельности по планированию семьи

и репродукции человека

 

Репродуктивное здоровье - неотъемлемый элемент здоровья гражданина. Биологическая сущность любого живого существа проявляется именно через репродуктивную составляющую, через продолжение рода.

Человеческая цивилизация прошла разные этапы в регулировании репродуктивного поведения человека: от полного отсутствия воздействия на эту сферу человеческого бытия, до довольно жесткого влияния на рассматриваемую сферу посредством норм морали, религии и права.

Право на репродукцию и репродуктивное здоровье стало особо значимым феноменом в последнее столетие в связи с некоторым ослабеванием влияния религии и морали на поведение человека с одной стороны, а с другой - усилением роли права. Эти права стали получать закрепление не только в текущем законодательстве, но и на уровне конституций отдельных государств.

Еще больше проблема правовой регламентации отношений по поводу репродукции обострилась в последние десятилетия в связи с научно-техническим прогрессом, развитием биотехнологий, появлением практических возможностей человечества по воссозданию себе подобных в "искусственных" условиях. Искусственная инсеминация, донорство эмбриональных клеток, суррогатное материнство уже стали такой же повседневной реальностью. Активно ведутся научные разработки по клонированию человека.

Современный человек, современная семья, испытывая на себе давление социума, влияние различных факторов, уже не считают возможным для себя относиться к продолжению рода как случайному, а тем более, нежелательному явлению, что обусловливает развитие системы, получившей наименование "Планирование семьи". К беременности стали относиться как процессу регулируемому, обеспечивающему оптимальный вариант продолжения рода, исходя из особенностей здоровья пары, их жизненных планов, специфики трудовой деятельности и проч.

Естественно, что такая значимая сфера здоровья и жизнедеятельности человека, общественные отношения по поводу репродукции, не могут обойтись без адекватного правового воздействия.

В России в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан правовой регламентации подлежат: искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона; искусственное прерывание беременности; медицинская стерилизация.

В соответствии со ст. 35 Основ, каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 36 Основ, каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37 Основ регулирует вопросы медицинской стерилизации. Медицинская стерилизация, как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции, в соответствии с действующим законодательством, может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина -независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Как можно убедиться, действующее российское законодательство в настоящее время регулирует лишь узкий круг проблем репродукции человека, и в первую очередь, регулирует репродуктивное поведение женщин, в то время как право на репродукцию принадлежит лицами обоего пола и обоим родителям.

 

Глава 3. Правовое регулирование трансплантации и донорства

 

Трансплантология как наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, как практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает немного более ста лет.

Трансплантология в своем развитии прошла целый ряд этапов: эмпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и, отчасти, экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться посредством правовых норм, то клинический этап развития трансплантологии был немыслим без появления правовых норм, которые бы урегулировали возникающие правоотношения.

С началом клинического этапа в трансплантологии возникающие проблемы сразу же стали предметом широкого обсуждения юристов, философов, социологов, врачей и других заинтересованных специалистов.

Возникающий комплекс проблем, требующих решения и урегулирования посредством правовых норм, возник не случайно. К настоящему времени накоплен практический опыт и в эксперименте осуществляется пересадка не только "привычных" органов и тканей, но и конечностей и даже головного мозга, что вызывает необходимость обсуждения и решения вопросов "дозволенности" в трансплантологии.

При аутотрансплантации, т.е. пересадке органов и тканей в пределах организма одного человека, каких-либо спорных правовых, этических, деонтологических проблем не возникает. Необходимо только определиться с медицинскими критериями к данной операции (относительные или абсолютные показания). Иное положение возникает при аллотрансплантации (пересадке органа или ткани от одного человека другому), ксенотрансплантации (пересадке органов или тканей человеку от животных), эксплантации (вживлению трансплантатов из искусственных материалов).

Прежде всего, ряд указанных проблем связан непосредственно с больным человеком, которого подвергают рискованной операции.

Такого рода операции являются крайне сложными и чреватыми различными осложнениями. Согласие больного на подобную операцию требует от него определенной силы воли. Надо также иметь в виду, что согласие на данную операцию зачастую дается от безысходности.

При трансплантации органов и тканей в клинике используются, в основном, органы и ткани погибших людей. Сущность споров о возможности использования трупного материала для трансплантации заключается главным образом в отсутствии единого мнения о правомочности изъятия органов и тканей умерших, регламентации данной процедуры (разрешение, место, время, ответственные лица и др.).

Обозначенные проблемы решались и решаются в разные периоды исторического развития и в разных странах по-разному.

В России в 1992 году был принят Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Отметим его основные положения.

Согласно Закона, трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.

Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты. Правовой режим оборота крови и ее компонентов регулируется Законом РФ от 9 июня 1993 г. "О донорстве крови и ее компонентов".

Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Порядок изъятия органов и (или) тканей у трупа для трансплантации урегулирован инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов, утвержденной приказом Минздрава РФ. При этом установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.

Согласно данной презумпции, установленной в статье 8 Закона, изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. Перечень органов, разрешенных к изъятию у донора-трупа в стационарах учреждений здравоохранения РФ, утвержден также приказом Минздрава РФ.

Несмотря на ряд положительных сторон данного акта, впервые урегулировавшего отношения по трансплантации органов и тканей, остается ряд нерешенных проблем.

Так, отношения "реципиент-донор" по существу выведены за рамки правового поля. Законодатель использовал метод "запрета": органы и ткани не могут быть объектом купли-продажи"; "недопустимость продажи органов и (или) тканей человека" и некоторые другие. Фактически существующие отношения выводятся, таким образом, в тень, становятся сферой интереса криминальных группировок.

Не является решенным ни в теоретическим, ни в практическом плане вопрос о статусе органов и тканей человека. Одна из позиций основана на том, что органы и ткани являются частью организма и не могут рассматриваться в качестве самостоятельных объектов правового регулирования, выступать в качестве вещи и товара. Другая позиция основана на признании таких объектов особого рода вещами, "квазисобственностью", по общему правилу, ограниченными в гражданском обороте.

Предстоит еще урегулировать целый ряд теоретических и практических проблем, не получивших разрешения в настоящее время.

Во всем мире имеется большое количество больных, нуждающихся в пересадке жизненно важных органов. Практика свидетельствует о том, что спрос на органы и ткани для трансплантации превышает предложение, которое не может быть удовлетворено ни кадаверными органами и тканями, ни, тем более, органами и тканями живых лиц. Единственным выходом из этого положения является создание искусственных органов и тканей под "конкретного человека", что становится возможным в отдаленной перспективе. Однако и в этом случае возникает комплекс проблем, связанных с правовым режимом их оборота.

Согласно международно-правовым нормам, во всех без исключения случаях при создании и производстве трансгенных животных (а именно этот путь создания искусственных органов и тканей для человека представляется наиболее "технологичным", "доступным"), т.е. имеющих не свойственные данному виду гены, законодательство и экспертиза генетически измененных организмов должны быть тщательно отрегулированы, причем они должны проводиться на такой стадии, когда трансгенный организм еще неизвестен и не охарактеризован. Связаны такие ограничения с возможными и трудно предсказуемыми негативными последствиями для окружающей среды*(170). Еще более сложной представляется проблема клонирования человека - создания биологического двойника из взрослой клетки организма-донора. Возникает комплекс проблем с установлением отцовства (материнства), имущественных прав клонированных людей и т.п. Эти проблемы также предстоит решать ученым и законодателю.

 

Глава 4. Правовое регулирование санитарно-противоэпидемических мероприятий

 

В систему санитарно-противоэпидемических мероприятий включаются: санитарная охрана территории; ограничительные мероприятия (карантин); производственный контроль; меры в отношении больных инфекционными заболеваниями; обязательные медицинские осмотры; профилактические прививки; гигиеническое воспитание и обучение.

Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза в страну товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и т.п.

Для охраны территории в пунктах пропуска через Государственную границу вводится санитарно-карантинный контроль.

Ограничительные мероприятия или карантин вводятся в пунктах пропуска через Государственную границу, а также на территории Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальных образованиях и организациях в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, осуществляется юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. Цель данного контроля - обеспечение безопасности для человека и среды его обитания выпускаемой продукции, выполняемых работ и оказываемых услуг.

Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями (лиц, с подозрением на такие заболевания, лиц, находившихся в контакте с заболевшими, а также носителями возбудителей инфекционных заболеваний) зависят от возбудителя болезни, особенностей его течения и т.п. Они сводятся к лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению и лечению.

Если такие лица представляют опасность для окружающих, то они подлежат обязательной госпитализации и изоляции.

В случаях, если возможность распространения инфекционных заболеваний такими лицами связана с особенностями их профессиональной деятельности, то они могут временно переводиться на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных болезней. Такой перевод допускается лишь с согласия работника. При невозможности перевода они временно отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.

Обязательные медицинские осмотры проводятся в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний и профессиональных заболеваний.

Отдельные категории граждан при поступлении на работу обязаны проходить предварительный медицинский осмотр, а затем - периодические профилактические медицинские осмотры. Перечни профессий и должностей работников, подлежащих обязательным предварительным (при поступлении на работу) и периодическим медицинским осмотрам утверждаются Правительством Российской Федерации, а порядок проведения таких медицинских осмотров -Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Профилактические прививки занимают важное место в системе санитарно-противоэпидемических мероприятий. Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" определяет иммунопрофилактику как систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации болезней путем проведения профилактических прививок.

При осуществлении иммунопрофилактики гражданам гарантируются следующие права: получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививки, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях; выбор учреждения здравоохранения либо частнопрактикующего врача; бесплатные прививки в случаях, установленных законом (прививки, включенные в Национальный календарь профилактических прививок, прививки по эпидемическим показаниям); на бесплатный медосмотр и обследование перед прививкой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; на бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при возникновении осложнений; на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; на отказ от прививок.

Как следует из отмеченного, прививки делают лишь с согласия гражданина, родителей или иных законных представителей. Однако если гражданин отказывается от прививки, то могут наступать следующие последствия: запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с существующими международными   медико-санитарными   правилами   или международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок; временного отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе эпидемий; отказа в приеме на работу или отстранения от работы граждан, если выполнение таких работ связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Гигиеническое воспитание и обучение направлено на повышение санитарной культуры граждан, профилактику заболеваний, распространение знаний о здоровом образе жизни. Оно осуществляется в процессе воспитания и обучения всех категорий граждан, при осуществлении лечебно-диагностического процесса медицинскими работниками, а также при профессиональной подготовке и аттестации отдельных категорий работников.

 

Контрольные вопросы:

  1. Дайте понятие психиатрической помощи и охарактеризуйте ее виды.
  2. Укажите различия в порядке оказания психиатрической помощи в зависимости от ее вида.
  3. Дайте понятие репродукции, репродуктивного здоровья и права на репродуктивное здоровье.
  4. Назовите формы регулирования репродуктивной деятельности человека в России и дайте их характеристику.

5.     Охарактеризуйте перечень трансплантатов и укажите, кем он
утверждается.

6.  Укажите санитарно-противоэпидемические мероприятия и раскройте их
сущность.

 

Раздел 10. Правонарушения в здравоохранении и юридическая ответственность

 

Глава 1. Основания и условия возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников

Правонарушение - родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.

Любое правонарушение - неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием "состав правонарушения".

Состав правонарушения - не просто типичное, повторяющееся в каждом правонарушении. Юридическое значение учения о составе правонарушения заключается в том, что состав правонарушения - это определенная совокупность признаков, наличие которых является по суждению законодателя единственным основанием для привлечения лица к юридической ответственности.

Состав правонарушения - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что совершено общественно вредоносное (или общественно опасное), противоправное, виновное деяние (действие или бездействие), запрещенное под угрозой применения установленных законом санкций.

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект; объективная сторона; субъект; субъективная сторона.

Объект правонарушения - это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите.

Объективная сторона - это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

Субъект правонарушения - это лицо, совершившее правонарушение.

При осуществлении штрафной, карательной ответственности качества лица, совершившего правонарушение, учитываются как обстоятельства, влияющие на степень строгости наказания.

Рядом составов правонарушений предусмотрен специальный субъект (должностные лица, военнослужащие, медицинские работники).

Субъективная сторона - это, по общему правилу, психическая характеристика субъекта правонарушения. Законодатель в зависимости от специфики объекта посягательства, способа совершения правонарушения и иных факторов учитывает для целей квалификации деяния в субъективной стороне правонарушения вину и ее формы, цель и мотив.

 

Глава 2. Основные виды правонарушений в здравоохранении

и санкций за их совершение

 

Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются и на видах правонарушений, которые совершаются субъектами медицинского права.

Дадим их краткую характеристику.

Административным правонарушением по действующему законодательству признается посягающее на государственный или общественный порядок, государственную или общественную собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления противоправное, виновное действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность.

К административным правонарушениям относятся проступки в области охраны труда и здоровья, окружающей среды, нарушения санитарно-гигиенических правил, правил, действующих на транспорте, нарушения общественного порядка.

Среди источников, содержащих нормы, предусматривающие административную ответственность, ключевое место занимает Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Нормы административного права и административно-правовые санкции содержатся также и в иных федеральных и региональных законах.

Дисциплинарным проступком называется нарушение трудовой, служебной, учебной, воинской дисциплины. Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает такие взыскания, как замечание, выговор, увольнение и другие. Дисциплинарная ответственность отдельных категорий работников (служащих) регулируется специальными законами, уставами, положениями.

Гражданские правонарушения - причинение вреда личности или имуществу гражданина, а также организации, заключение противозаконной сделки, неисполнение договорных обязательств, нарушение права собственности, ограниченных вещных прав, авторских прав и других гражданских прав.

Гражданские правонарушения влекут применение таких санкций, как возмещение вреда, принудительное восстановление нарушенного права и другие. Базовым нормативным актом, регулирующим вопросы гражданско-правовой ответственности, является Гражданский кодекс Российской Федерации.

Преступления - это особая разновидность правонарушения,
характеризующегося                    общественной                  опасностью, виновностью,

противоправностью, посягательством на наиболее значимые объекты (блага) правовой охраны. Каталог составов преступлений определен Уголовным кодексом Российской Федерации.

Понятия права, правонарушения и санкции неразрывно связаны друг с другом по той причине, что одна из главных задач права - защита граждан, социальных групп, общества в целом от вредоносных и опасных деяний. Право потому и обеспечивается государственным принуждением, что его существование обусловлено наличием в обществе конфликтов, противоречивых интересов, столкновений, для предупреждения и пресечения которых необходимо применение принудительных мер. Поэтому любая правовая система современности содержит определения правонарушений и санкций за их совершение.

Применение мер государственного принуждения имеет свою историю, основано на сочетании целей и задач отдельных институтов права, а также принципов законодательного определения правонарушений и санкций за их совершение.

Основные принципы законодательного определения запретов и санкций за нарушения правовых предписаний формировались постепенно в процессе развития права и государства.

К числу таковых можно отнести следующие принципы: законности, правовой обоснованности, соразмерности, гуманизма и другие.

 

Глава 3. Понятие и виды юридической ответственности

 

Под юридической ответственностью понимают применение к лицу, совершившему правонарушение, предусмотренных законом мер принуждения.

Различают два вида юридической ответственности: карательную; правовосстановительную.

Карательная ответственность применяется за преступления, административные или дисциплинарные проступки. Последствием применения данного вида ответственности является состояние "наказанности" (судимость - в уголовном праве, наличие взыскания - в административном и трудовом праве).

Правовосстановительная ответственность заключается в восстановлении нарушенного права, в принудительном исполнении невыполненной обязанности. Правовосстановительная ответственность завершается восстановлением в установленных законом пределах нарушенного правопорядка. Принудительные меры государственного воздействия на правонарушителя носят вспомогательный характер. Их применением не исчерпывается и не решается вопрос об ответственности за правонарушение.

Составы правонарушений и санкции за их совершение определяет законодатель. Применение санкций - задача правоохранительных органов.

Нормы материального права, устанавливающие соответствующие составы и санкции должны быть применимы на практике. Органы, их применяющие, также действуют в рамках закона. Им дозволено только то, что прямо разрешено законом.

Процедура, привлечение к ответственности, правовой регламент рассмотрения и разрешения дела детально регулируются нормами процессуального права.

Данные нормы, а также сама деятельность юрисдикционных органов (органы дознания и следствия, суды) подвержены влиянию принципов юридической ответственности.

К таковым можно отнести принципы: законности, обоснованности, справедливости, права на защиту, состязательности, своевременности, целесообразности, гуманизма и другие.

 

Глава 4. Гражданско-правовая ответственность

 

Гражданско-правовая ответственность - одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

Гражданско-правовые санкции носят имущественный характер и выполняют функцию экономического воздействия на правонарушителя. Большинство гражданско-правовых санкций являются компенсационными, т. е. предусматривают возмещение потерпевшей стороне понесенных ею имущественных потерь. Также гражданскому праву известны штрафные и конфискационные санкции. Штрафные санкции взыскиваются в пользу потерпевшего независимо от понесенных убытков (например, штрафы или пени за просрочку исполнения по договору). Конфискационные санкции заключаются в безвозмездном изъятии определенного имущества в доход государства. Конфискационные санкции для гражданского права являются исключительными (ст. 169 ГКРФ).

В отдельных случаях (установленных законом) обязанность по возмещению вреда (убытков) может быть возложена не на непосредственного причинителя вреда, а на другое (обязанное) лицо.

Таким образом, под гражданско-правовой ответственностью понимают обязанность лица, совершившего правонарушение (а в установленных законом случаях - другого лица), нести предусмотренные нормами права неблагоприятные последствия, выражающиеся в лишениях имущественного или личного характера.

Содержанием гражданско-правовой ответственности являются: право потерпевшего на восстановление его нарушенной сферы; правомочие государства (в лице компетентных органов) лишить лицо каких-либо благ; обязанность правонарушителя претерпевать установленные лишения, обеспеченная возможностью государственного принуждения.

Гражданско-правовая ответственность является основным видом юридической ответственности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей (субъектов предоставления медицинской помощи) в современных условиях.

В зависимости от особенностей конкретных гражданско-правовых отношений различаются и виды ответственности за гражданские правонарушения.

По основаниям наступления различают следующие виды ответственности: за причинение имущественного вреда; за причинение морального вреда.

Также различают гражданскую ответственность в зависимости от наличия или отсутствия договора между участниками гражданских правоотношений: договорная ответственность; вне договорная ответственность.

Основанием наступления договорной ответственности служит нарушение условий действующего договора.

Основанием вне договорной ответственности является правонарушение. Этот вид ответственности возникает при причинении личности или имуществу потерпевшего вреда, не связанного с неисполнением или ненадлежащем исполнении договора.

Обстоятельства, при которых наступает гражданско-правовая ответственность, называют ее условиями.

Выделяют следующие общие условия гражданско-правовой ответственности: наличие у потерпевшего вреда или убытков; противоправный характер поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность; причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими последствиями; вина правонарушителя.

Рассмотрим данные условия.

Вред как условие гражданско-правовой ответственности. Вред - это всякое умаление личного или имущественного блага.

Под материальным вредом понимают уменьшение стоимости поврежденной вещи, уменьшение или утрату дохода, необходимость несения новых расходов. Материальный вред может быть возмещен в натуре (предоставление взамен вещи того же рода и качества) либо компенсирован в деньгах. На практике чаще используется денежная компенсация вреда, именуемая возмещением убытков.

Под убытками понимают денежную оценку имущественных потерь (вреда).

Убытки складываются из следующих составляющих: расходов, которые потерпевшее лицо либо произвело, либо должно будет произвести для устранения последствий правонарушения; стоимости утраченного или поврежденного имущества; неполученных доходов, которые потерпевшая сторона могла бы получить при отсутствии правонарушения (упущенная выгода).

Под моральным вредом понимают физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав и умалением его личных (нематериальных) благ - посягательствами на его честь, достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т. д.

Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности.

Противоправным в гражданском праве считается такое поведение, которое нарушает императивные (обязательные) нормы права либо санкционированные законом условия договора. В отдельных, определенных законом случаях, причинение вреда может быть и правомерным (причинение вреда при необходимой обороне, при задержании лица, совершившего преступление и др.).

Причинная связь как условие гражданско-правовой ответственности.

Причинная связь - разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие), всегда является результатом действия первого*(171).

Вина как условие гражданско-правовой ответственности.

Вина в гражданском праве - это непринятие правонарушителем всех возможных мер по недопущению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается как непринятие лицом объективно возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих действий, диктуемых конкретными обстоятельствами.

В гражданском праве установлена презумпция вины причинителя вреда, т. е. именно причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины в правонарушении, иными словами, на причинителя вреда возлагается бремя доказывания своей невиновности. Причинитель вреда должен доказать, что им были предприняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. В противном случае, при наличии необходимых признаков состава гражданского правонарушения, иск будет удовлетворен, и к причинителю вреда будут применены имущественные санкции. Поэтому важное значение приобретает фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснением возможных последствий и т.п.

Отсутствие вины правонарушителя освобождает его от гражданско-правовой ответственности по общему правилу, из которого, однако, имеется ряд исключений.

В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя. Такие случаи именуют ответственностью без вины, объективной гражданско-правовой ответственностью или обязанностью по возмещению вреда, наступающей независимо от вины.

Наступает данная обязанность в следующих случаях: причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями (ст. 1095, ст. 1098 ГК РФ); причинение вреда деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ); вред причинен гражданину незаконными действиями правоохранительных органов (ст. 1070 ГК РФ); неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; причинение морального вреда (в ряде случаев - ст. 1100 ГК РФ).

Предусмотренная законом обязанность возмещения вреда независимо от наличия или отсутствия вины медицинских работников и/или их работодателей в лице администрации лечебно-профилактического учреждения или частной медицинской клиники наиболее часто наступает в следующих случаях: причинение вреда пациентам (гражданам-потребителям); вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (источником повышенной опасности).

Первый случай не требует особого комментария. Важно, чтобы налицо была медицинская услуга, которая оказывается надлежащими субъектами.

Источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда, из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов, обладающих такими же свойствами.

Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, наступает как за действия, связанные с их использованием (эксплуатацией), так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств.

В медицине к источникам повышенной опасности могут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, многие лекарственные средства, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций и др.

Субъектом ответственности (обязанным лицом) является владелец источника повышенной опасности, под которым понимают организацию или гражданина, осуществляющих их эксплуатацию в силу принадлежащего им права собственности, права хозяйственного ведения, права оперативного управления либо другим основаниям (аренда, доверенность, распоряжение компетентного органа и т.п.).

Ответственность, не зависящая от вины причинителя вреда, не означает абсолютную, безграничную ответственность причинителя вреда или убытков. И в этих случаях, есть ряд оснований, по которым услугодатель (причинитель вреда) может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности: в случае непреодолимой силы; в случае нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатом работы, услуги.

Рассмотрим данные основания.

Непреодолимая сила - это чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях событие. Для отнесения того или иного события к понятию "непреодолимой силы" необходимо, чтобы такое событие было не только непредотвратимым в конкретной ситуации, но и чрезвычайным (неожиданным).

Под нарушением правил пользования или хранения понимается несоблюдение или ненадлежащее соблюдение обычных или специальных норм, которые должны быть доведены до потребителя в доступной, понятной форме. При этом особо отмечается, что нарушение потребителем "правил" должно быть виновным, т.е. предполагать умысел.

Следует учесть, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за причинение вреда вследствие недостатков услуги, лежит на исполнителе услуги, которому предъявлено соответствующее требование. В связи с этим, на практике воспользоваться таким основанием для освобождения исполнителя услуги от имущественных санкций крайне затруднительно.

Гражданско-правовая ответственность (обязанность по возмещению вреда) основана на принципе полноты возмещения причиненного вреда или убытков. Это означает, что лицо, причинившее вред (а в установленных случаях - иное лицо), по общему правилу, должно возместить его в полном объеме, включая реальный ущерб, неполученные доходы, а в установленных законом случаях - и моральный вред.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении здоровья возмещению подлежит: утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь; расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в таких видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).

Возмещение морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, т. е. сверх него (ст. 1099-1101 ГК РФ).

Объектом взыскания является имущество должника-причинителя вреда. Юридические лица отвечают по своим долгам перед гражданами-потребителями всем принадлежащим им имуществом. Исключение составляют лечебно-профилактические учреждения, которые несут ответственность в пределах находящихся в их распоряжении денежных средств (п. 2 ст. 120 ГК РФ).

Граждане отвечают по своим долгам всем имуществом, включая вещи и права требования (паи, доли, вклады и т.п.). Однако закон устанавливает перечень имущества гражданина, на которое не может быть обращено взыскание.

Порядок исполнения судебных актов и механизм исполнения определены ГПК РФ, ФЗ "О судебных приставах" и ФЗ "Об исполнительном производстве". В соответствии с действующим законодательством судебный пристав-исполнитель принимает к исполнению исполнительный документ от суда либо взыскателя и возбуждает исполнительное производство. В постановлении о возбуждении исполнительного производства судебный пристав устанавливает срок для добровольного исполнения содержащихся в исполнительном документе требований и уведомляет должника о принудительном исполнении указанных требований по истечении установленного срока.

В целях обеспечения исполнения судебного решения судебный пристав-исполнитель вправе одновременно произвести опись имущества должника и наложить на него арест.

По истечении срока, установленного для добровольного исполнения должником судебного решения, к нему могут быть применены установленные законодательством меры принудительного исполнения.

 

Глава 5. Дисциплинарная и материальная ответственность

медицинских работников

 

Трудовое законодательство регулирует трудовые отношения во всех организациях независимо от их организационно-правовой формы. Отношения, возникающие из гражданско-правовых договоров (поручения, авторского, подряда и др.), предметом которых является предоставление определенного результата труда, не регулируются трудовым законодательством. Эти отношения регулируются гражданским законодательством.

Трудовые отношения основаны на личном выполнении работником своих трудовых обязанностей и подчинении последнего внутреннему трудовому распорядку организации.

Работники обязаны работать честно и добросовестно, блюсти дисциплину труда, своевременно и точно исполнять распоряжения администрации, повышать производительность труда, улучшать качество продукции, соблюдать технологическую дисциплину, требования по охране труда, технике безопасности и производственной санитарии, бережно относиться к имуществу организации. Предъявляемые к работникам требования могут быть детализированы и в правилах внутреннего трудового распорядка конкретных организаций, уставах и положениях о дисциплине, коллективных договорах, а также в индивидуальных трудовых договорах.

В случае нарушения требований, предъявляемых к работникам и закрепленных в соответствующих актах, к работникам могут быть применены меры ответственности (замечание, выговор, строгий выговор, увольнение и другие).

Особым видом ответственности работников является материальная ответственность. Материальная ответственность работников является самостоятельной ответственностью, не зависящей от наложения дисциплинарной, административной, гражданско-правовой или уголовной ответственности.

Трудовое законодательство предусматривает два вида материальной ответственности: ограниченную; полную.

Правовой основой материальной ответственности работника является его обязанность бережно относиться к имуществу учреждения, организации.

По нормам трудового законодательства материальную ответственность несут работники, состоящие в трудовых отношениях с учреждением, организацией на основе трудового договора, независимо от формы собственности, на базе которой создано учреждение, организация. Она может быть возложена на этих лиц и в случае прекращения трудовых отношений при условии, если ущерб причинен работником во время действия этих отношений.

Материальная ответственность возлагается на работника только при одновременном наличии следующих условий: прямого (действительного) ущерба; противоправности поведения работника, причинившего ущерб; вины работника в причинении ущерба; причинной связи между действием (бездействием) работника и ущербом.

Под прямым (действительным) ущербом понимается ущерб наличному, реально существующему имуществу путем утраты, присвоения, порчи, понижения ценности и соответствующей необходимости собственника (владельца) произвести затраты на приобретение или восстановление имущества либо произвести излишние выплаты по вине работника другому субъекту (физическому или юридическому лицу). Это может быть недостача, порча материальных ценностей, расходы на ремонт, штрафные санкции за неисполнение обязательств, суммы уплаченных штрафов, оплата вынужденного прогула и другие выплаты.

Таким образом, материальная ответственность возлагается как за ущерб, причиненный учреждению или иной организации, с которым он состоит в трудовых отношениях, так и за ущерб, причиненный работодателем по вине работника третьим лицам в случае возмещения этого ущерба.

В отличие от гражданского права взысканию подлежит лишь реальный ущерб (он также называется прямым или действительным), который фактически понес работодатель. В гражданском праве, кроме реального ущерба, как отмечалось, взыскиваются и неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода или неполученные доходы).

Нормами трудового законодательства взыскание неполученных доходов не предусматривается, т.е. прибыль, которую работодатель мог бы получить, но не получил в результате неправомерных действий (бездействия) своих работников, взысканию не подлежит. К такому работнику в этом случае могут быть применены меры дисциплинарного или общественного воздействия с соблюдением правил, устанавливающих порядок их применения.

Противоправным признается такое поведение работника, при котором он не выполняет своих трудовых обязанностей или выполняет их ненадлежащим образом, но обязанностей, прямо или косвенно связанных с бережным отношением к материальным ценностям. Эта обязанность обычно конкретизируется в специальных актах, определяющих порядок сбережения, хранения и использования имущества и других материальных ценностей. К этим актам, кроме законов, постановлений и распоряжений Правительства, Указов Президента, относятся и правила внутреннего распорядка, должностные инструкции, приказы и распоряжения администрации.

Бездействие работника признается противоправным, если указанными выше актами на работника возложена обязанность совершения определенных действий, которую он не выполнил.

Ущерб может быть причинен и в результате правомерного поведения работника. Один из этих случаев прямо установлен законом. Это нормальный производственно-хозяйственный риск, при котором в случае причинения ущерба к материальной ответственности работник не привлекается.

Риск считается оправданным, т. е. нормальным, при наличии следующих условий: цель не может быть достигнута обычными, нерискованными средствами; если он соответствует значению той цели, для которой предпринимается; возможность вредных последствий при риске всегда лишь вероятна; объектом риска являются материальные факторы, а не жизнь и здоровье человека.

На практике к правомерному причинению ущерба относят также и случаи причинения ущерба в состоянии крайней необходимости, а также при управомоченности лица на причинение ущерба. Такую возможность предусматривает ряд специальных законов, направленных на защиту публичных интересов.

Материальная ответственность работника возможна только при наличии его вины и причинной связи между деянием работника и имущественным ущербом. Ответственность наступает лишь в случае, если результат необходимо вытекает из этого деяния (действия или бездействия).

Отметим также, что если по гражданскому законодательству отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство, то, в качестве общего правила, в трудовом праве обязанность доказать факт причинения прямого (действительного) ущерба - на администрации организации.

При ограниченной материальной ответственности работник возмещает ущерб в заранее установленных пределах. Таким пределом, как правило, является средний месячный заработок (при условии, что сумма ущерба превышает его).

При полной материальной ответственности ущерб подлежит возмещению в полном объеме без каких-либо ограничений. Материальную ответственность в полном объеме несут работники, если она возложена на них законами и постановлениями Правительства вне зависимости от того, был ли заключен с ними договор о полной материальной ответственности. Полная материальная ответственность возлагается на работника, при причинении им ущерба, если с ним был заключен письменный договор, по которому работник принял на себя полную материальную ответственность за необеспечение сохранности вверенных ему ценностей.

За причинение ущерба не при исполнении трудовых обязанностей наступает материальная ответственность также в полном объеме.

Термин "не при исполнении трудовых обязанностей" означает, что причинение ущерба произошло либо в свободное от работы время, либо во время работы, но не в связи с трудовыми обязанностями, не при их исполнении. Чаще всего в связи с использованием материальных ценностей в своих личных интересах, в результате чего произошла поломка или порча их.

Полная материальная ответственность возлагается на работника и в случае, когда имущество и другие ценности были получены работником под отчет по разовой доверенности или по другим разовым документам.

В случае причинения ущерба недостачей, умышленным уничтожением или умышленной порчей материалов, полуфабрикатов, измерительных приборов, спецодежды и других предметов, выданных организацией работнику в пользование, также наступает полная материальная ответственность.

Размер причиненного учреждению, организации ущерба определяется по фактическим потерям, на основании данных бухгалтерского учета, исходя из балансовой стоимости (себестоимости) материальных ценностей за вычетом износа по установленным нормам.

Возмещение ущерба в размере, не превышающем среднего месячного заработка работника, производится по приказу (распоряжению) администрации путем удержания из его заработной платы. В остальных случаях - в судебном порядке.

Возмещение ущерба производится независимо от привлечения работника к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности за правонарушение, которым причинен ущерб.

Следует отметить, что суд может с учетом степени вины, конкретных обстоятельств и материального положения работника уменьшить размер ущерба, подлежащего    возмещению.    Снижение    размера    ущерба, подлежащего возмещению, недопустимо, если ущерб причинен преступлением, совершенным с корыстной целью.

 

Глава 6. Уголовная ответственность

 

Преступлением признается совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом России (УК РФ) под угрозой наказания.

Состав преступления - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания данного конкретного деяния общественно опасным, виновным, наказуемым и противоправным, т. е. обладающим всеми признаками преступления.

В структурном отношении в составе преступления собраны юридически значимые свойства криминальных поступков, образующих систему, состоящую из четырех блоков: объект преступления; субъект преступления; объективная сторона преступления; субъективная сторона преступления.

Рассмотрим подробнее каждый из вышеуказанных блоков.

Объект преступления - это то благо, тот общественный интерес, который законодатель считает важным и уязвимым, в связи с чем ставит под защиту уголовного закона.

Объекты уголовно-правовой охраны, а значит, и преступлений отбираются законодателем. Именно по объекту преступлений поглавно строится система Особенной части УК РФ. В соответствии с иерархией социальных ценностей, принятых в демократическом обществе, установлены и приоритеты охранямых Уголовным законом ценностей по следующей схеме: личность - общество -государство.

Субъект преступления - физическое, вменяемое, достигшее установленного законом возраста лицо, являющееся общественно опасным, виновным и наказуемым вследствие совершения им преступно наказуемого деяния, предусмотренного законом.

В статье 19 УК РФ названы три признака, характеризующие лицо подлежащее уголовной ответственности. Оно должно быть: физическим; вменяемым; достигшим установленного Кодексом возраста. Данные признаки являются обязательными, без них немыслима уголовная ответственность ввиду отсутствия надлежащего лица.

Вменяемость - это способность лица осознавать (понимать) фактическую сторону своего поведения и социальную значимость (общественную опасность) и, руководить такого рода поведением проявлять свою волю.

Вменяемость лица презюмируется, т. е. предполагается. В случаях, когда у органов дознания или следствия возникают обоснованные сомнения по поводу вменяемости лица, проводится судебно-психиатрическая экспертиза.

Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения    общественно    опасного    деяния    находилось    в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера.

Законодатель устанавливает две возрастные границы уголовной ответственности: общую - с 16-и лет; пониженную - с 14-и лет (по отдельным составам преступлений).

За некоторые виды преступлений ответственность в действительности наступает по достижении более зрелого рубежа, так называемого фактического возраста (профессиональные, должностные, воинские преступления).

Помимо общего субъекта преступления выделяют также специальный субъект преступления - лицо, обладающее дополнительными признаками, только путем использования (применения) которых оно способно совершить данное преступление.

Объективная сторона - это внешняя (физическая) характеристика преступления. Объективная сторона состава преступления состоит из таких внешних черт преступного посягательства: деяние; причинно-следственная связь; время, место, обстановка и другие детализирующие данные.

Действие является наиболее употребительной формой совершения преступления, однако преступление может совершаться и в форме бездействия. Уголовная ответственность за бездействие наступает в случаях, когда лицо было обязано и имело возможность активно действовать в данной обстановке на основании предписаний закона или по долгу службы (например, неоказание помощи больному).

Субъективная сторона - это характеристика духовного мира лица, совершившего общественно-опасное деяние.

Субъективная сторона преступления характеризуется виной, мотивом и целью.

Вина в уголовном праве - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что данное деяние совершено умышленно или неосторожно и именно данным лицом.

Вина характеризует поведение психически здорового и достаточно взрослого человека. Вина входит в предмет доказывания по любому уголовному делу, так как лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Знания о человеке позволяют оценивать внутренний психический мир человека как единство 3-х сфер: интеллектуальной, волевой и эмоциональной. Для конструирования понятия вины уголовное право заимствует психологические разработки о сознании и воле. Эмоциональная характеристика физического лица учитывается лишь для оправдания пониженной ответственности за ограниченный круг преступлений.

Оценка интеллектуально-волевого напряжения производится по 2-м направлениям: психическое отношение к деянию; психическое отношение к последствиям.

В зависимости от фактического соотношения интеллектуально-волевых усилий лица по отношению к деянию и его последствиям вина делится на формы, а последние - на виды.

Различают две формы вины: умысел; неосторожность.

Преступлением, совершенным умышленно признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом.

Прямой умысел - это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Косвенный умысел - это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и, хотя и не желало их, но допускало их, либо относилось к ним безразлично.

Преступлением, совершенным по неосторожности признается деяние, совершенное по легкомыслию (самонадеянности) или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если, лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно и могло предвидеть эти последствия.

В случаях, если лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своего деяния, либо не предвидело и по обстоятельствам дела не могло предвидеть наступления общественно опасных последствий, то деяние признается совершенным невиновно (казус).

УК РФ ввел новый вид невиновного причинения вреда, связанный с невозможностью предотвратить наступившие общественно опасные последствия, охватываемые предвидением причинителя вреда, вследствие несоответствия его психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Оценка условий как экстремальных - это вопрос факта и он входит в компетенцию суда, а вывод о несоответствии психофизиологических качеств лица требованиям сложившихся условий основывается на заключении психологической экспертизы.

Мотив - побуждение лица, которым оно руководствовалось при совершении преступления.

В качестве признака мотив предусмотрен в ряде статей УК РФ. В этих случаях наличие этого мотива необходимо (является обязательным) для привлечения к ответственности.

Цель преступления - результат, к достижению которого стремится лицо путем совершения того или иного преступления.

Цель преступления оказывает значительное влияние на степень общественной опасности преступления. Та или иная цель может служить отягчающим или смягчающим обстоятельством при определении меры наказания.

Существует также ряд обстоятельств, исключающих преступность деяния. Законодатель выделяет следующие обстоятельства, исключающие преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения.

В качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния таких субъектов уголовного права, каковыми являются медицинские и фармацевтические работники, наиболее часто выступают: крайняя необходимость; обоснованный риск.

В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым уголовным законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В соответствии со ст. 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Обоснованность риска определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели; достижение поставленной цели обычным путем (способом) невозможно; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; при этом отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц.

 

Глава 7. "Врачебная ошибка" и юридическая ответственность

 

Деятельность медицинского работника сопряжена с различными сложностями, обусловленными причинами как объективного, так и субъективного порядка, и нередко проявляется различного рода упущениями, дефектами, ошибками.

С юридических позиций, отклонения от "стандартного" хода лечебно­диагностического процесса влекут за собой различные социальные и правовые последствия:

а)   необходимость устранения дефектов за счет хозяйствующего субъекта
(клиники или частнопрактикующего врача), что повлечет за собой рост издержек,
снижение рентабельности и т.п.;

б)  распространение нелицеприятной информации об услугодателе и его
деятельности, что снижает его конкурентоспособность, влечет за собой отток
клиентов, и, следовательно, сокращение рабочих мест;

в)   обращение в юрисдикционные органы с жалобами, исками и т.п., что
препятствует нормальной хозяйственной деятельности со всеми вытекающими
отсюда последствиями.

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Любое правонарушение - неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием "состав правонарушения".

Состав правонарушения, как отмечалось ранее, содержит следующие признаки (составные части): объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Применительно к проблеме "врачебной ошибки" нас будут интересовать объективная сторона и субъективная сторона преступления.

Объективная сторона - это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

В медицинской литературе нередко используют термин "дефект".

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)*(172).

Согласно словарю СИ. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет*(173).

Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения и подлежит определению в установленном законом порядке.

Субъективная сторона - это психическая характеристика субъекта правонарушения. В субъективной стороне правонарушения обязательным элементом является вина. Вина обычно "конструируется" посредством таких признаков, как осознание, предвидение, желание.

В случае причинения вреда здоровью и инициирования потерпевшим или юрисдикционным органом процедуры установления обстоятельств "врачебного дела" с целью решения стоящих перед юрисдикционнными органами задач (соблюдение законности, обеспечение защиты прав граждан и др.), обычно на первый план выдвигается версия о "врачебной ошибке", требующая проверки всеми доступными способами и средствами.

Проблема врачебных ошибок (ятрогений и т.п.) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами.

Термин "врачебная ошибка" - собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Действующее законодательство не знает правового понятия "врачебная ошибка". Взгляды на понятия "врачебная ошибка", "несчастный случай", "ятрогения" крайне противоречивы. Необходимо особо подчеркнуть, что попытки использования на современном этапе экспертной и следственно-судебной практики конструкций "врачебная ошибка" и "несчастный случай" в целях дифференциации некоторых ненадлежащих медицинских действий нецелесообразны и неоправданны. *(174).

На протяжении длительного времени в работах юристов, судебных медиков, клиницистов в эти понятия вкладывалось настолько противоречивое содержание, что в литературе этот вопрос был запутан окончательно. Так, например диапазон вариантов "врачебной ошибки" достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось причинение вреда здоровью пациента или его смерть, до "добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества".

Следует отметить, что не только в судебно-медицинской, но и клинической литературе полностью отсутствует единство взглядов на трактовку рассматриваемых понятий, их классификацию, происхождение, условия возникновения и основания ответственности.

Не лучше освещен этот вопрос и в юридической литературе. Мы уже говорили, что действующее российское законодательство не знает правового понятия, именуемого "врачебной ошибкой". Вместе с тем, отсутствие единой позиции по содержанию столь важного понятия, а также противоречие взглядам судебных медиков и клиницистов выявляется и у ряда ученых-юристов, которые предлагают дать официальное определение и закрепить это понятие в законе. Пожалуй, первая такая реальная попытка в странах СНГ недавно была осуществлена в Республике Молдова, где с 1 июля 2006 года вступил в силу Закон о "Правах и обязанностях пациентов", в преамбуле которого приводится законодательное определение врачебной ошибки.

Таким образом, следует признать, что "врачебная ошибка", "несчастье в медицине" являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, являются индифферентными к правовой и экспертной практике. Это дает аргументированное обоснование рекомендовать ведомственным и экспертным (в том числе страховым) комиссиям безоговорочно отказаться от использования в своих официальных заключениях рассматриваемых терминов. Вместе с тем, они имеют определенное значение в общемедицинском, клиническом плане. Именно здесь эти термины несут достаточную рабочую нагрузку, в той или иной мере объединяя профессиональные недостатки, дефекты и упущения диагностического, лечебно-технического, лечебно-тактического, прогностического, организационного и деонтологического характера.

В пределах клинического подхода сущность врачебной ошибки и несчастного случая сводится к тому, что действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверными. При этом их констатация производится в независимости от того, является ли данное ненадлежащее деяние (действие или бездействие) противоправным, будет или нет, данный медицинский работник нести юридическую ответственность за допущенное нарушение.

Вполне естественно, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах своей специальности, медицинской науки и практики проблему об отнесении ошибок в лечебно-диагностическом процессе к субъективным или объективным признакам, имеют право на проведение анализа и клинико-анатомической оценки. Важно другое. Не подлежит дискуссии положение, что решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников (как в прочем и специалистов других профессий) элементов противоправности и виновности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных медиков и клиницистов.

На наш взгляд, далеко не любое причинение вреда, обусловленное или находящееся в причинной связи с проведением медицинских мероприятий, будет подпадать под категорию "врачебная ошибка". Необходимо отличать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата*(175).

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория "случайности", малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки и, не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта.

Поэтому, на наш взгляд, можно изложить анализируемое понятие в следующей редакции: Врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать такого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой.

Отсутствие вины причинителя вреда, по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако в отдельных случаях (ответственность услугодателя за риск, объективная гражданско-правовая ответственность), как уже отмечалось, может наступать юридическая ответственность и при отсутствии вины.

Следует особо подчеркнуть, что результаты исследований, проведенных в Российской Федерации и других странах, выявили не просто высокий уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, а, по образному определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Карми (2003), "молчаливую эпидемию".

Важными причинами увеличения фактов ненадлежащего оказания медицинских услуг в нашей стране являются отсутствие (недостаточность): нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг; правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников; устойчивой правовой основы в отношениях "врач - пациент -медицинское учреждение"; системы профилактики профессиональных нарушений; должной правовой подготовки медицинских работников; системы страхования гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении; унифицированного порядка заключения договоров об оказании медицинской услуги, где должны быть регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением (организацией); знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье; стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг; занижение объемов оказания медицинских услуг как следствие дефицита финансирования в системе ОМС; несоблюдение информационных и деонтологических принципов и др.

Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг на современном этапе, вследствие чего пациенты обращаются с исками в суды различных инстанций, в первую очередь являются: деонтологические нарушения прав пациентов - невнимательность, грубость, небрежность медицинских работников, ошибки в диагностике и лечении, низкая профессиональная квалификация медицинских работников, недооценка тяжести состояния больного.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее. Врач по роду своей деятельности принимает к ведению больного в состоянии нездоровья и стремится к улучшению его здоровья. Оборотной стороной его усилий может явиться причинение вреда здоровью. Поскольку риск причинения вреда даже при самом добросовестном врачевании всегда существует, как же быть с неблагоприятными исходами в медицинской практике? Тем более, проблема еще более актуальна, поскольку для возложения гражданско-правовой (имущественной) ответственности не всегда требуется вина медицинского работника или организации в целом. Цивилизованное решение проблемы имущественной ответственности находится, как показывает опыт зарубежных стран, в механизме страхования профессиональной ответственности врача.

 

Глава 8. Страхование ответственности медицинских организаций

и медицинских работников

 

Оказание медицинских услуг, как уже отмечалось, объективно таит в себе опасность причинения вреда здоровью или жизни пациента. Добавим к тому еще и субъективный фактор и становится ясно, что неблагоприятные отклонения от нормального хода лечебно-диагностического процесса - это реальность, которой следует считаться и заранее предпринимать меры по нивелированию возникающих неблагоприятных последствий как для исполнителя услуги, так и для ее потребителя.

С одной стороны, общество и государство защищают интересы потерпевшего за счет возложения бремени возмещения причиненного ему вреда при оказании медицинской помощи на исполнителя услуги, с другой - они должны быть заинтересованы в обеспечении правовых гарантий защиты имущественных интересов услугодателей, эффективном развитии такой значимой для каждого человека сферы народного хозяйства, каковым является здравоохранение.

Способы нивелирования данных неблагоприятных последствий в ситуации причинения вреда здоровью или жизни гражданина различны. Однако одной из гарантий стабильного функционирования хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения, как показывает опыт зарубежных стран, является институт страхования гражданской и/или профессиональной ответственности. Назначение данного института состоит в освобождении исполнителей услуг и/или конкретных граждан - представителей медицинской профессии от имущественных обременении, вызванных необходимостью возместить причиненный пациенту вред и/или осуществить действия по устранению этого вреда (восстановлению здоровья).

Причинение вреда в сфере общественного производства, нанесение вреда жизни или здоровью населения вследствие внезапного наступления событий и обстоятельств, не зависящих от воли и сознания людей и неконтролируемых ими, принято называть страховыми случаями*(176).

Отмеченное выше порождает объективную необходимость предупреждения и устранения их разрушительных последствий, а также возмещение причиненного ущерба. Совокупность данных общественных отношений объединяется особой экономической категорией страховой защиты.

Страховая защита характеризуется объективными и субъективными признаками.

К объективным признакам принято относить: случайный характер наступления отрицательных последствий; реальность нанесенного материального ущерба и вреда жизни или здоровью; необходимость предупреждения отрицательных последствий, их устранения и возмещения причиненного ущерба.

Совокупность указанных признаков свидетельствует о наличии страхового риска в процессе общественного производства*(177).

К субъективным признакам страховой защиты относят осознанную необходимость участников общественных отношений (государство, физические и юридические лица) принимать меры к осуществлению страхования.

В то же время, соответствующие потребности оформляются в запросы при наличии соответствующих экономических возможностей, достаточно высокого уровня правовой культуры отдельных профессиональных групп, населения в целом.

Так, уже в статье 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан была закреплена возможность страхования профессиональной ошибки, однако соответствующего механизма не создано по сей день в силу различных причин, в том числе и пассивности самого медицинского сообщества. В настоящее время, т.е. спустя десятилетие реформ в здравоохранении, стало внедряться лишь добровольное страхование профессиональной ответственности.

Страхование ответственности состоит в обеспечении защиты интересов участников деликтного или договорного (в отдельных случаях) правоотношения при причинении вреда. Механизм защиты - создание страхового фонда за счет потенциальных причинителей вреда - страхователей - и выплате страховщиком страхового возмещения (суммы) за вред, причиненный третьим лицам в результате деятельности страхователей * (17 8).

Страхование ответственности осуществляется в целях обеспечения защиты страхователя от убытков, вызванных возмещением причиненного им вреда, возникшего в его деятельности, а также быстрого и полного возмещения этого вреда потерпевшим. В конечном счете, это важнейший элемент реального обеспечения прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья.

Под договором страхования гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги можно понимать гражданско-правовой договор, по которому "одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату при наступлении предусмотренного в договоре страхового случая (неумышленное причинение вреда здоровью или жизни гражданина) возместить потерпевшему (иным лицам, указанным в законе) причиненный при осуществлении страхователем (медицинская организация, частнопрактикующий врач, иной медицинский работник) медицинской услуги вред, в обусловленной в договоре сумме, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленные договором сроки"*(179).

Данный договор может быть охарактеризован как возмездный, срочный, взаимный, реальный (по общему правилу).

В последние несколько лет начало развиваться добровольное страхование гражданской ответственности исполнителей медицинских услуг (в первую очередь, частных медицинских клиник) и отдельных медицинских работников (обычно, частнопрактикующих врачей). Однако говорить об эффективной защите интересов как исполнителей медицинских услуг и медицинских работников, так и пациентов (их представителей) можно лишь при должном функционировании данной отрасли страхования как обязательного страхования.

Кроме того, нам необходимо определиться с моделью страхования ответственности, ответить на вопрос о том, кто будет страховать возникающие в своей практике риски. Например, первоначально в Великобритании исходили из того, что ответственность администрации госпиталей (больниц) ограничивается только административными функциями, а за некачественное лечение и неудачные хирургические операции, т.е. последствия того, что связано с профессиональной ответственностью, несут юридическую (гражданско-правовую) ответственность непосредственно врачи. Однако, начиная с 1942 года, это положение в Великобритании было пересмотрено, и ответственность за случаи небрежности при лечении и операциях стала возлагаться на клинику, что обусловило потребность в страховании ответственности не только медицинских работников, но и медицинских клиник в целом*(180).

В мировой практике существуют различные системы страхования ответственности, которые можно свести к четырем основным видам.

Во-первых, индивидуальное страхование лица определенной профессии.

Во-вторых, самострахование, то есть страхование посредством объединения профессиональных лиц в общества взаимного страхования.

В-третьих, коллективное страхование, когда в отношения со страховой компанией вступает медицинская ассоциация или иное сообщество медиков.

В-четвертых, смешанная система, которая включает в себя элементы нескольких из вышеперечисленных, например, когда наряду с участием в обществе взаимного страхования, профессионал может дополнительно застраховать свой риск в какой-либо частной страховой компании.

 

Контрольные вопросы:

  1. Дайте характеристику видов юридической ответственности.
  2. Что понимают под составом правонарушения. Какие правонарушения характерны для сферы здравоохранения.
  3. Укажите виды юридической ответственности, их черты сходства и отличия.
  4. Что понимают под "врачебной ошибкой" и "несчастным случаем" в медицинской деятельности.
    1. Что означает страхование ответственности в сфере здравоохранения.

Нормативно-правовые акты

 

 

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1

 

 

Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях

от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ

 

 

Гражданский кодекс Российской Федерации часть вторая от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ

 

 

Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ

 

 

Рекомендуемая литература

  1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001.
  2. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача. М.,

1997.

  1. БаллоA.M., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб., 2001.
    1. Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001.

5.    Болдинов В.М. Ответственность за причинение вреда источником
повышенной опасности. СПб., 2002.

  1. Брагинский М.И. Договор страхования. М., 2000.
  2. Драгонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991.
  3. Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования. М., 1999.

 

  1. Ковалев М.И. Правовые проблемы защиты жизни, здоровья и генетического достоинства человека. Екатеринбург, 1996.
  2. Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизводстве: правовые, организационные и методические аспекты. СПб., 2003.
  3. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М., 1995.
  4. Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000.
  5. МельниковB.C. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. Киров, 1997.
    1. Мирский М.Б. История отечественной трансплантологии. М., 1985.
  6. Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2003.
  7. Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003.
  8. Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка: социально-правовой аспект. Волгоград, 2004.
  9. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998.
  10. Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. Ю.Л. Шевченко. М., 2000.

20.      Регулирование предпринимательской деятельности в системах
здравоохранения европейских стран / Ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. /
Пер с англ. М., 2002.

  1. Романовский Г.Б. Право на неприкосновенность частной жизни. М.,

2001.

  1. Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. М., 2003.
  2. Рыжаков А.П. Производство по применению принудительных мер медицинского характера. М., 1996.
  3. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. СПб., 2000.

 

  1. Сальников В.П., Кузнецов Э.В., Старовойтова О.Э. Правовая танатология. СПб., 2002.
  2. Сальников В.П., Старовойтова О.Э., Никитина А.Е., Кузнецов Э.В. Биомедицинские технологии и право в третьем тысячелетии / Под ред. В.П. Сальникова. СПб., 2003.

 

  1. Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М., 2004.
  2. Сергеев Ю.Д. Советское право (учебник для студентов медицинских и фармацевтических вузов). К., 1984.
    1. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. К., 1988.
  3. Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. / Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций. - М.,1997.
  4. Сергеев Ю.Д., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Юридические основы деятельности врача / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева. М., 2006.
  5. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Правовая помощь медицинским учреждениям в субъекте Российской Федерации. Новосибирск, 2006.
    1. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997.
  6. Свердлык Г.А., Страунинг Э.Л. Защита и самозащита гражданских прав: Учебное пособие. М., 2002.
    1. Стеценко С.Г. Медицинское право. СПб., 2004.

36.     Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-
организационные и правовые аспекты. СПб., 2002.

  1. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М., 1998.
  2. Федорова М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов. М.,

2003.

  1. ЭрделевскийA.M. Компенсация морального вреда в России и за рубежом. М., 1997.
    1. Ярошенко К.Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. М., 1990.

 

 

 

 

*(1) Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР / Гл. ред. Б.В. Петровский. 2-е изд. М., 1986. С. 480.

*(2) Щепин О.П., НечаевB.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. N 2. С. 3.

*(3) Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР. Т. 2 / Гл. ред. Б.В. Петровский. 2-е изд. М., 1989. С. 114.

*(4) Скворцов В.Я. Искусство, эстетика, медицина. Волгоград, 1993. С. 32.

*(5) См.: ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

*(6) См.:ч. 2 ст. 779 ГК РФ.

*(7) Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001. С.

17.

*(8) Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 1998. С. 112.

*(9) Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2003. С. 69.

*(10) Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 6.

*(П)Gregorie R. The French Civil Service. Brussels, 1974.S. 15-22.

*(12)Василенко И.А. Административно-государственное управление в странах Запада: США, Великобритания, Франция, Германия. М., 2000. С. 30.

*(13) Старилов Ю.Н. Служебное право. Учебник. М., 1996. С. 134.

*(14) Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Ред. Сотман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002. С. 20.

*(15) Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Ред. Сотман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002. С. 22.

*(16) Управление людскими ресурсами. Доклад Комитета экспертов ВОЗ / Справочник ВОЗ. Женева. 1991. С. 34.

*(17) Ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации".

*(18) См.: ст. 14 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

*(19) См.: Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

*(20) См. Постановление ГД ФС РФ от 27 января 1999 г. N 3571 - ГД "О проекте ФЗ "О здравоохранении в РФ" // СЗ РФ. 1999. N 6. С. 813; Певцов В. Эта страшная "частная медицина" // Медицинская газета. 2000. 25 октября.

*(21) См.: Жилинский С.Э. Предпринимательское право: Учебник для вузов. М., 2004. С. 48; Предпринимательское право: Учебник / Под ред. С.А. Зинченко, Г.И. Колесника. Ростов н/Д., 2003. С. 3; Сажина М.А., Чибриков Г.Г. Экономическая теория: Учебник для вузов. М., 2001. С. 60.

*(22) См.: Лукьянцев А.А. Применение гражданско-правовой ответственности при осуществлении предпринимательской деятельности: теория и практика. Ростов-на-Дону, 2005. С. 10-11.

*(23) Словарь иностранных слов. М., 1996. С. 574.

*(24) См.: Современный бизнес: Учебник в 2 т. Т. 1. / Пер. с англ. / Д.Дж. Речмен, М.Х. Мескон, К.Л. Боуви, Дж. Тилл. М., 1995. С. 67.

*(25) См. также: Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. А.В. Решетникова. М., 2004.

*(26) См.: ст. 23,48 ГК РФ.

*(27) См.: Акимцева Г.В. Медицинская организация как субъект гражданского права: особенности лицензирования и аккредитации медицинской деятельности: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2004.

*(28) См.: Акимцева Г.В. Указ. соч.

*(29) См.: Рыженков А.Я., Садков А.Н. Правовое положение некоммерческих организаций: Учебное пособие. Волгоград, 2004. С. 95-97.

*(30) См.: Мохов А.А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право. 2004. N 10. С. 2-6.

*(31) Нагорная СВ. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Белгород, 2004. С. 19.

*(32) Внукова В.А. Субъекты фармацевтического рынка // Медицинское право. 2005. N 1. С. 23.

*(33) См.: Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002. С. 5, 29.

*(34) Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002. С. 137-138.

*(35) См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование) / Под ред. В.П. Сальникова. СПб., 2002. С. 7-35.

*(36) См.: Капустин М.Я. Основные вопросы земской медицины. СПб., 1889. С. 8.

*(37) См.: Эрисман Ф.Ф. Профессиональная гигиена умственного и физического труда. М., 1903. С. 145.

*(38) Терещенко Л.К. Услуги: государственные, публичные, социальные // Журнал российского права. 2004. N 10. С. 17.

*(39) См.: Талапина Э., Тихомиров Ю. Публичные функции в экономике // Право и экономика. 2002. N 6. С. 5.

*(40) См.: Шаститко А.Е. Неоинституциональная экономическая теория. М.,

1999.

*(41) См.: Известия. 2004. 13 февраля.

*(42) См.: Василенко И.А. Административно-государственное управление в странах Запада: США, Великобритания, Франция, Германия. М., 2000. С. 88-94.

*(43) Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Саратов, 2000. С. 5.

*(44) Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопросы государства и права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 217; Новоселов В.П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999. С. 4, 12.

*(45) Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С. 58; Кабалкин А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания. М., 1980. С. 27.

*(46) Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) // Советское государство и право. 1966. N 10. С. 134.

*(47) Свердлык Г. А. Гражданско-правовые способы сочетания общественных, коллективных и личных интересов. Свердловск, 1980. С. 19.

*(48) Глава 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг".

*(49) См.: ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; ст. 124 УК РФ.

*(50) См.: ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. *(51) Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С.

27.

*(52) Дембо Л.И. Врачебное право // Санитарно-социальное законодательство. СПб., 1914. С. 7.

*(53) Иванова Р.И., Тарасова В.А. Предмет и метод права социального обеспечения. М., 1983. С. 107-108.

*(54) Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практ. пособие. М., 1995. С. 5.

*(55) Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001. С. 21.

*(56) Тихомиров А.В. Медицинское право. Практ. пособие. М., 1998. С. 9.

*(57)Mandel J. Arzte, Klinik, Patienten. Berlin, 1980.C. 31.; Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль права России: становление, перспективы развития // Правоведение. 2000. N 1. С. 81; Федорова

М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов. М., 2003. С. 10.

*(58) См. подробнее: Мохов А.А. Медицинское право - самостоятельная отрасль российского права // Право и политика. 2002. N 8. С. 128-138; Мохов А.А. Медицинское право как самостоятельная отрасль национального права России // Современное право. 2003. N 1. С. 45-48; Сергеев Ю.Д., Милушин М.И. О теоретических основах и концепции национального медицинского права // Медицинское право. 2003. N 2, 3.

*(59) Хропанюк В.Н. Теория государства и права. Учебное пособие для высших учебных заведений / Под ред. В.Г. Стрекозова. М., 1993. С. 216.

*(60) Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2001. С. 21.

*(61) Сальников В.П., Старовойтова О.Э., Никитина А.Е., Кузнецов Э.В. Биомедицинские технологии и право в третьем тысячелетии / Под ред. В.П. Сальникова. СПб., 2003. С. 11.

*(62) Поленина СВ. Взаимодействие системы права и системы законодательства в современной России // Государство и право. 1999. N 9. С. 7.

*(63) См.: Ветютнев Ю.Ю. Синергетика в праве // Государство и право. 2002. N 4. С. 66; Анисимов А.П., Ветютнев Ю.Ю., Мохов А.А., Рыженков А.Я., Черноморец А.Е. Обновление отраслевой структуры российского права // Новая правовая мысль. 2005. N 2. С. 2-8.

*(64) Теория государства и права. Курс лекций / Под ред. М.Н. Марченко. М., 1998. С. 295.

*(65) См.: Стеценко СЕ. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России: Автореф. дис: д-ра юрид. наук. СПб., 2002.

*(66) Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Автореф. дис: канд. юрид. наук. М., 1984; Романовский Г.Б. Гносеология права на жизнь. СПб., 2003; Старовойтова О.Э. Правовые проблемы танатологии (историко-теоретический аспект): Автореф. дис: канд. юрид. наук. СПб., 2001.

*(67) См.: Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизводстве: правовые, организационные и методические аспекты. СПб., 2003; Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб., 2003.

*(68) См.: Быкова СЮ. Этико-философские аспекты и проблемы эвтаназии: Автореф. дис: д-ра филос. наук. М., 1993; Геращенко Л.И. Медицинские аспекты проблемы прав человека (социально-философский анализ): Автореф. дис: канд. филос. наук. СПб., 1996; Иванюшкин А.Я. Философские основания биомедицинской этики: Автореф. дис: д-ра филос. наук. М., 1990.

*(69) Обухов О.А. Вступительная статья к учебно-методическим рекомендациям "Правовые нормы деятельности советского врача". Нижний Новгород, 1991. С. 3.

*(70) Керимов А.Д. Философские проблемы права. М., 1972. С. 218; Зивс СЛ. Источники права. М., 1982. С. 22.

*(71)  Вопленко  Н.Н.,  Рожнов  А.П.   Правоприменительная практика: понятие, основные черты и функции. Волгоград, 2004. С. 38.

*(72) Вопленко Н.Н., Рожнов А.П. Правоприменительная практика: понятие, основные черты и функции. Волгоград, 2004. С. 38.

*(73) Шебанов А.Ф. Форма советского права. М., 1968. С. 46.

*(74) См.: Кулагин М.И. Предпринимательство и право: опыт Запада. М., 1992. С. 29.

*(75) См.: Конституция Российской Федерации: Научно-практический комментарий / Под ред. Б.Н. Топорнина. М., 1997. С. 162-163; Международное право: Учебник / Отв. ред. Ю.М. Колосов, В.И. Кузнецов. М., 1994. С. 22-24; Нечитайло М.А. Нормативный договор как источник права: Автореф. дис: канд. юрид. наук. М., 2002. С. 5.

*(76) См.: Боннер А.Т., Ястржембский И.А. Рецензия на книгу "Судебная практика как источник права" // Государство и право. 2001. N 9. С. 120.

*(77) Тихомиров Ю.А. Общественные организации в системе социального управления // Вопросы теории общественных организаций / Отв. ред. И.А. Азовкин. М., 1977. С. 9.

*(78) См.: Новицкий И.Б. Римское право. М., 1993. С. 25.

*(79) См.: Марксистско-ленинская общая теории я государства и права: Основные институты и понятия / Отв. ред. Г.Н. Манов. М., 1970. С. 588.

*(80) См.: Витрук Н.В. Конституционный Суд Российской федерации и законотворчество // Современное состояние российского законодательства и его систематизация. - Москва-Тула, 1999; Иванов С.А. Судебные постановления как источник трудового права // Судебная практика как источник права. М., 1997; Смирнов Л.В. Деятельность судов Российской Федерации как источник права // Журнал российского права. 2001. N 3.

*(81) См.: Безина А.К. Судебная практика в механизме правового регулирования трудовых отношений. Казань, 1989. С. 14-15.

*(82) См.: Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

*(83) См.: Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. 1997. N 9. С. 21; Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Саратов, 2000. С. 8; Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право -комплексная отрасль национального права России: становление, перспективы развития // Правоведение. 2000. N 1. С. 82; Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика. 2002. N 7. С. 82-88; Новоселов В. П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис: д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1999. С. 9; Шишков С. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Российская юстиция. 1997. N 1. С. 38.

*(84) См.: Ярков В.В., Устьянцев СЕ. Концепция развития системы исполнительного законодательства и Службы судебных приставов Российской

Федерации (краткие тезисы) // Арбитражный и гражданский процесс. 2001. N 8. С. 38.

*(85) См.: Петров Д.Е. Отрасль права: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Саратов, 2001; Анисимов А.П. Ветютнев Ю.Ю., Мохов А.А. Рыженков А.Я., Черноморец А.Е. Обновление отраслевой структуры российского права // Новая правовая мысль. 2005. N 2. С. 2-8.

*(86) См.: Петров Д.Е. Отрасль права: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Саратов, 2001. С. 3-5.

*(87) Кузьменко М.М. и др. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова. М., 1994. С. 24.

*(88) См.: Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 31 августа 1999 г. N422/9.

*(89) См.: Гражданское право: В 2 т. Т. 1: Учебник / Отв. ред. Е.А. Суханов. М., 1998. С. 266.

*(90) Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001. С. 3.

*(91) См.: Осокина Г.Л. Иск (теория и практика). М., 2000. С. 90; Колесов ПЛ. Групповые иски в США. М., 2004.

*(92) Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001. С. 41.

*(93) Ожегов СИ. Словарь русского языка: около 57000 слов / под ред. чл.-корр. АН СССР Н.Ю. Шведовой. - 20-е изд. М., 1989. С. 123.

*(94) Там же. С. 571.

*(95) Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. М., 1991. С. 117-118.

*(96) Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. / Под ред. Е.М. Тареева. М., 1993. С. 58.

*(97) См.: Глава 2 ФЗ от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах".

*(98) См.: Положение о государственном регулировании цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2001 г. N 782.

*(99) См.: ст. 228, 229, 233, 234, 235 УК РФ.

*(100) См.: ст. 1079, ст. 1100 ГКРФ.

*(101) См.: Мохов А.А. Лекарственные средства как объекты гражданских прав // Юрист. 2004. N 12. С. 53-56.

*(102) См.:Johnson J.A., Bootman J.L. Drag-related morbility. A cost-of-illness model //J. Arch. Intern. Med., 1995,Oct. 9;Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiancc. Therapie. 1999. 54 (1).

*(103)См.: УмаровC.3.,Наркевич И.А., Костенко Н.Л., Пучинина Т.Н. Медицинское и фармацевтическое товароведение: Учебник. М., 2004. С. 50.

*(104) См.: Умаров С.З., Наркевич И.А., Костенко Н.Л., Пучинина Т.Н.

Медицинское и фармацевтическое товароведение: Учебник. М., 2004. С. 51.

*(105) См.: Сборник инструктивных указаний Государственного арбитража при Совете Министров СССР. М., 1983. С. 70.

*(106) См.: ФЗ от 24 апреля 1995 года N 52-ФЗ "О животном мире" (в ред. Федеральных законов от 11.11.2003 N 148-ФЗ, от 02.11.2004 N 127-ФЗ, от 29.12.2004 N 199-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ).

*(107) См.: Приказ Минздрава СССР от 12 августа 1977 г. N 755 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных".

*(108) Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 г. N 267 "Об утверждении правил лабораторной практики".

*(109) См.:Evropean Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimentation and other Scientific Purposes, N 123of March 1986;Protocol of Amendment to Evropean Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimentation and other Scientific Purposes, Strasbourg, 22June 1998.

*(110)См. Ярошенко К.Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. Гражданско-правовая защита личных неимущественных прав граждан. М., 1990. С. 9-20.

*(111) Деонтология в медицине: В 2-х т. Т. 1. / Под ред. Б.В. Петровского. АМН СССР. М., 1988. С. 113.

*(112) Деонтология в медицине: В 2-х т. Т. 1 / Белоусов О.С, Бочков Н.П., Бунятян А.А. / Под ред. Б.В. Петровского. АМН СССР. М., 1988. С. 118.

*(113) Ч. 2 ст. 16 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении.

*(114) Ефимов Г.А. Беседа профессора-онколога с читателем. Волгоград, 1998. С. 9-10.

*(115) Слинин СВ. В присутствии пациента // Медицинская газета. 1984. 25

июля.

*(116) См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия // Новая правовая мысль. 2002. N 1. С. 36-42.

*(117) См. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Доктрина информированного согласия // Новая правовая мысль. 2002. N 1. С. 36-42.

*(118) Богославская О.В. Медицинская тайна в российском гражданском праве: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. С. 7-8.

*(119) Путило Н.В. Комментарий к ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Справочная правовая система "Консультант-плюс".

*(120) Миннегулов И. Некоторые конституционно-правовые проблемы защиты врачебной тайны // Медицинское право. 2005. N 4. С.27.

*(121) Лопатин В.Н. Защита права на неприкосновенность частной жизни // Журнал российского права. 1999. N 1. С. 87.

*(122) Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования. М., 1999. С. 7.

*(123) Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования. М., 1999. С. 13-14.

*(124) См.: Совет Европы. Конвенция о защите личности в связи с автоматической обработкой персональных данных от 28.01.81 г. СПб., 1995. С. 12.

*(125) Лопатин В.Н. Защита права на неприкосновенность частной жизни // Журнал Российского права. 1999. N 1. С. 95.

*(126) См.: Шешенин Е.Д. Актуальные проблемы гражданского права. Свердловск, 1986. С. 93.

*(127) Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов, 2001. С.

17.

*(128) Баринов Н.А. Услуги. Саратов, 2003. С. 9.

*(129) См.: Ортопедическая стоматология. Учебник / Под ред. В.Н. Копейкина. М., 1988. С. 117.

*(130) Кабатов В.А. Возмездное оказание услуг // Гражданский кодекс Российской Федерации (часть 2). Текст. Комментарий. Алфавитно-предметный указатель. М., 1996. С. 393.

*(131) См. подробнее: Сергеев Ю.Д., Кашко Б.В., Кашко Е.Г. Некоторые особенности правового регулирования оказания медицинской (стоматологической) услуги в ГК РФ // Медицинское право. 2004. N 2. С. 18.

*(132) Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. М., 1999. С. 253.

*(133) Калашникова Г.А. Публичный договор: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Краснодар, 2002. С. 14.

*(134) См. подробнее: Танага А.Н. Принцип свободы договора в гражданском праве России. СПб., 2003.

*(135) См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2001; Козлова М.Ю. Проблема свободы договора и антимонопольное законодательство Российской федерации: Автореф. дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2002.

*(136) См.: Шеннон К. Работы по теории информации и кибернетике. М., 1963. С. 243.

*(137) См.: Бриллюэн Л. Научная неопределенность и информация. М., 1966. С. 12.

*(138) См.: Винер Н. Кибернетика и общество. М., 1968. С. 31. *(139) Штейнбух К. Автомат и человек. М., 1966. С. 419. *(140) ФЗ от 20 февраля 1995 г. N 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации".

*(141) См.: ФКЗ от 30 января 2002 г. N 1-ФКЗ "О военном положении". *(142) См.: ФКЗ от 30 мая 2001 г. N 3-ФКЗ "О чрезвычайном положении". *(143) См.: ст. 23, 29, 42, 44 Конституции Российской Федерации. *(144) Копылов В.А. Информационное право: Учебник. М., 2002. С. 131. *(145) Алексеев С.С. Теория права. М., 1993. С. 170. *(146) См.: ст. 124 УК РФ.

*(147) Яковлев В.Ф. Гражданско-правовой метод регулирования общественных отношений: Автореф. дис: д-ра юрид. наук. Свердловск, 1972. С. 15.

*(148) Коммерческое право: Учебник. 4.1 / Под ред. В.Ф. Попондопуло, В.Ф. Яковлевой. СПб., 1998. С. 23.

*(149) См.: Рыбаков В.А. Проблемы формирования гражданско-правовой активности (Вопросы теории и практики). Уфа, 1993. С. 17; Пугинский Б.И. Ответственность за неисполнение хозяйственных договоров // Гражданское право и экономика. М., 1985. С. 70.

*(150) Общая теория права и государства: Учебник / Под ред. В.В. Лазарева. М., 1994. С. ПО.

*(151) См. подробнее: Сергеев А.П. Право интеллектуальной собственности в Российской Федерации. Учебник. М., 2001.

*(152) См.: ФЗ от 29 декабря 1994 г. N 77-ФЗ "Об обязательном экземпляре документов".

*(153) Городов О.А. Основы информационного права России: Учебное пособие. СПб., 2003. С. 105.

*(154) БаллоA.M.,Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб., 2001. С. 67-68.

*(155) Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 3. С. 5.

*(156) Мульганова Т.Б., Кузнецов П.А. Язык и стиль судебно-медицинских экспертиз. Учебно-практическое пособие. Волгоград, 2000. С. 3.

*(157) Мыльникова И. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам // Здравоохранение и продолжительность жизни в России. М., 1996. С. 57.

*(158) Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М.,

  1. С. 81.

*(159) Там же. С. 83-84.

*(160) См.: Алексеев С.С. Право: опыт комплексного исследования. М.,

  1. С. 114; Теория государства и права: Учебник / Под ред. В.М. Корельского, В.Д. Перевалова. Екатеринбург, 1996. С. 376.

*(161) См.: Алексеев С.С. Право: опыт комплексного исследования. М., 1999. С. 116; Васьковский Е.В. Курс гражданского процесса. М., 1913. С. 484; Осипов Ю.К. Подведомственность юридических дел. Свердловск, 1973. С. 26.

*(162) См.: Мохов А.А. Судебная и несудебная медицинская экспертиза: черты сходства и принципиальные отличия // Арбитражный и гражданский процесс. 2004. N 1.С. 29-32.

*(163) Давтян А.Г. Экспертиза в гражданском процессе. М., 1995. С. 17.

*(164) Лилуашвили Т.А. Экспертиза в Советском гражданском процессе. Тбилиси, 1967. С. 81.

*(165) Коженов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. М., 1980. С. 3; Орлов Ю.К. Заключение эксперта и его оценка по уголовным делам. М., 1995. С. 6; Петрухин И.Л. Экспертиза как средство доказывания в Советском уголовном процессе. М., 1964. С. 15.

*(166) См.: Комментарий к Законодательству РФ в области психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 1998. С. 94.

*(167) См.: ст. 27 ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

*(168) Ст. 23 ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

*(169) См.: ст. 2, 4, 6-8, 16, 17, ч. 2 ст. 18, ст. 24, 25 ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

*(170) См.: Кобяков Д.П. Правовые проблемы трансплантологии: Дис... канд. юрид. наук. М., 2000.

*(171) См.: Антимонов Б.С. Гражданская ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности. М., 1952; Иоффе О.С. Ответственность по советскому гражданскому праву. Л., 1950; Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970; Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. СПб., 2000; Перминов В.П. Проблема причинности в философии и естествознании. М., 1979; Тархов В.А. Ответственность по советскому гражданскому праву. Саратов, 1973.

*(172) Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб., 2002. С. 11.

*(173) Ожегов СИ. Словарь русского языка / под ред. Н.Ю. Шведовой. М., 1989. С. 133.

*(174) См.: Сергеев Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Автореф. дисс: докт. мед. наук. М.,1988. Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы. Киев. Высшая школа. 1988. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Ятрогенная патология -актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 1. С. 5.

*(175) Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка (социально-правовой аспект). Волгоград, 2004. С.53-57.

*(176) Страховое право: Учебник для вузов / Под ред. В.В. Шахова, В.Н. Григорьева, СЛ. Ефимова. М., 2003. С. 25.

*(177) Страховое право: Учебник для вузов / Под ред. В.В. Шахова, В.Н. Григорьева, СЛ. Ефимова. М., 2003. С. 5.

*(178) Страховое право: Учебник для вузов / Под ред. В.В. Шахова, В.Н. Григорьева, СЛ. Елфимова. М., 2003. С. 263.

*(179) Капранова СЮ. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: Дис: канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. С. 12-13.

*(180) Самохвалов А.С. Страхование профессиональной ответственности: Дис: канд. экономических наук. М., 2003. С. 56-57.

Яндекс.Метрика
Индекс цитирования. MedLinks - Вся медицина в Интернет