Обратный отсчет. Записки анестезиолога 2018

Перевод сайта

Кто на сайте

Сейчас на сайте находятся:
 75 гостей 

География посетителей

Кнопка сайта


Все о медицине

Проголосуйте за наш сайт!

 

Обратный отсчет. Записки анестезиолога 2018

Оценка пользователей: / 0
ПлохоОтлично 

Доктор Генри Джей – анестезиолог с более чем тридцатилетним опытом врачебной практики. За свою карьеру он провел более 30 000 процедур анестезии – обездвиживая тело, стирая память, а затем вновь возвращая пациента в сознание. Генри Джей делится своим опытом, переплетающимся с личными историями пациентов, исследует природу сознания, механику облегчения боли и чудо современной медицины. 
 
Автор: Генри Пшибыло
Издательство: АСТ
Страниц: 190
Язык: Русский
Формат: pdf
 
 
 

 

 

 

Введение

 

Я – анестезиолог. Я усыпляю сознание, отбираю воспоминания, краду время, обездвиживаю тело; я изменяю частоту пульса, давление крови, ритм дыхания. А потом возвращаю все назад. Я устраняю боль во время операции и предупреждаю ее после. Я ухаживаю за больными и спасаю жизни, но я не лечу. Будучи анестезиологом, я работаю практически всегда за закрытыми дверями операционной, позволяя хирургам резать, гастроэнтерологам – обследовать, кардиологам – шунтировать. Пациенты доверяют мне свою жизнь, но встречаемся мы с ними лишь за пару минут до операции, а когда она заканчивается, мало кто из них может вспомнить мое имя.

Я ввожу людей в кому, лекарства, которые я применяю, вызывают паралич. Но почему-то очень редко пациенты или их родные спрашивают, как все-таки действует анестезия. Правда заключается в том, что даже современная наука не может до конца объяснить ее действие. Но мне доподлинно известно, как и то, что солнце встает по утрам: если добавить в воздух, которым дышит пациент, специальный газ, последует потеря сознания, а если подачу газа отключить, сознание вернется. На мне лежит колоссальная ответственность, и я отношусь к анестезии очень серьезно.

Каждый год в США сорок миллионов человек получают наркоз. Это самая распространенная медицинская манипуляция, влекущая риск для пациента. Анестезиолог необходим, но при этом обычно невидим. Мы привыкли, что перед взмахом скальпеля нас усыпляют. Еще больше людей, до ста миллионов в год, обращаются за избавлением от боли, острой или хронической. Боль – самая распространенная проблема в медицине.

Будучи анестезиологом с более чем тридцатилетним опытом и работая в большой университетской клинике, я давал наркоз уже больше тридцати тысяч раз. Новорожденным, детям, взрослым в расцвете жизни, столетним старикам. Для простых вмешательств (удаление родники или установка дренажных трубок в ухо) и самых сложных, угрожающих смертью (клипирование аневризмы в мозгу). Я специализируюсь на педиатрической анестезиологии, и в год через мои руки проходит около тысячи детей: от недоношенных крошек весом 600 г, кожа у которых такая тонкая, что через нее видны косточки, до страдающих ожирением подростков.

У анестезиологов нет четкого графика – к нам обращаются по необходимости, в любое время: это может быть полдень, когда у кого-то запланирована колоноскопия, а может быть полночь, когда привозят пациента с травмой. В больнице всегда есть дежурный анестезиолог, готовый действовать. Сутки через сутки – большую часть своей жизни я провожу в замкнутом пространстве за автоматическими двойными дверями.

Анестезиология не дает забыть знания, почерпнутые в медицинской школе. Ни одна другая специальность не имеет столь широкого охвата, включающего как базовые науки (анатомию, патологию, физиологию, фармакологию), так и все области клинической медицины (внутренние болезни, хирургию, педиатрию, акушерство и гинекологию и даже иногда психиатрию), ни одна специальность не соприкасается с остальными так часто. В любой день мне может понадобиться быстро перепроверить сведения из самой неожиданной сферы физиологии, патологии или фармакологии. С момента первой встречи в предоперационной палате и до момента, когда, после операции, я убеждаюсь, что мой пациент чувствует себя хорошо и готов встретиться с родными, я являюсь его главным лечащим врачом. На время наркоза я становлюсь специалистом по внутренним болезням, акушером-гинекологом, педиатром. У ребенка, которому удаляют родинку, может отказать сердце, женщина с прорвавшейся аневризмой может также страдать от болей, вызываемых ревматоидным артритом. Если в ходе операции что-то идет не так, начинается сильное кровотечение или резко скачет пульс, исправлять это должен анестезиолог.

Около 170 лет назад первая демонстрация использования газа для усыпления пациента привела к буму инвазивных медицинских процедур. Хирургия процветала. Грандиозность этого открытия очевидна до сих пор. Количество пациентов, получающих наркоз, ежегодно растет. Знаменитый Медицинский журнал Новой Англии  недавно провел среди своих читателей опрос: им предлагалось выбрать наиболее важный материал из всех, опубликованных за время его существования. «С большим отрывом» победила статья Генри Джейкоба Бигелоу, вышедшая в 1846 г.: она посвящалась демонстрации, на которой пациенту под действием эфира была сделана безболезненная операция. (Термина «анестезия» тогда еще не существовало). Эта статья, вышедшая спустя несколько месяцев после исторической демонстрации в «Эфирном куполе» в Бостоне, обошла публикации, посвященные другим, более поздним открытиям, включая антисептическую обработку, рентгеновские снимки и антибиотики.

Спустя более чем сто пятьдесят лет я все еще не могу дать точный ответ на вопрос, лежащий в основе моей специализации: как газ, который я применяю, усыпляет. После десятилетий исследования механизм его действия до конца не ясен. Я просто верю в свой анестезирующий газ. Ирония моей работы заключается в том, что пациент и его родные верят анестезиологу, а он, в свою очередь, верит в газ. В некотором смысле, я – целитель, лечащий верой.

Обычно, вводя анестезирующее средство, я прошу пациента начать обратный отсчет. Это своего рода медицинская традиция. Когда полвека назад были изобретены быстродействующие барбитураты, позволяющие лишить пациента сознания за несколько секунд, анестезиологи стали просить пациентов считать от ста и обратно, чтобы определить скорость воздействия. 100… 99… 98…

Эта практика закрепилась.

На моей памяти ни один пациент не досчитал дальше 90.

 

Глава 1. Глубокий сон

 

Аманда должна была заснуть глубоко. Так глубоко, как не спала ни разу за свои пять лет. Из-за постоянно заложенного носа ей было трудно дышать. Во сне она храпела, нос начинал течь. Разросшиеся ткани аденоидов перекрывали дыхательные пути. Хирургу предстояло с помощью специальных инструментов проникнуть к ним через горло, минуя миндалины и корень языка, чтобы прижечь или срезать – на его усмотрение – избыточную ткань и дать воздуху свободно циркулировать сквозь носовые ходы. Для этого требовалось, чтобы Аманда не шевелилась и держала рот широко открытым; чтобы она позволила хирургу вводить инструменты глубоко в горло; не кашляла и не давилась; и, главное, не плакала и не кричала, когда нож будет срезать аденоиды. Такое возможно, как вы понимаете, только в глубоком сне – под наркозом.

Аманда сидела на каталке, поджав ноги, так что из-под рубашки торчали голые пятки. Она наклонилась вперед, опираясь локтями о матрас, и с довольным видом рисовала на листе бумаги, не представляя, что вот-вот произойдет. Кажется, она даже не заметила, как я вошел в предоперационную палату. Ее родители, стоявшие рядом с каталкой, едва могли пошевелиться, охваченные страхом, который отчетливо отражался у них на лицах. Как, я заставлю их дочь дышать газом? И это правда безопасно?

В наши дни в медицине важнейшим требованием является так называемая «прозрачность». Врач должен описать все варианты лечения с их плюсами и минусами, все возможные осложнения, чтобы пациент – или, в данном случае, родители – принял взвешенное решение. Мне случалось подписывать информированное согласие за других: моих детей и жену. В жизни не испытывал ничего тяжелей, чем принимать решения – последствия которых могут оказаться пожизненными, – за другого человека, даже если ты сам породил его на свет. По мере приближения операции напряжение нарастает; чем дольше я говорю, тем меньше пациенты и их родные меня слышат. Пациенты обращаются ко мне, полагаясь на мой опыт и знания. Они спрашивают, что я рекомендую. Им надо знать, что бы я выбрал для самого себя или для членов моей семьи. Многие не хотят принимать решение, считая, что недостаточно для этого сведущи. Родители Аманды не понимали, что такое наркоз, и в чем состоит процедура анестезии. Я постарался как можно доходчивее изложить им свой план.

«Все очень просто. С того момента, как я войду в эту дверь, – сказал я, кивнув головой в сторону застекленных дверей операционной, – до момента, как она заснет, пройдет меньше двух минут. Я надену маску, и она сделает всего восемь-десять вдохов».

Надо было как-то успокоить родителей, внушить им доверие.

«Если возникнет какая-то проблема, я сразу ее решу. И вы, если что, обращайтесь ко мне. Я отвечаю за любые осложнения во время операции. Но мне не нравится иметь с ними дело, поэтому я их не допущу».

Хотелось бы, конечно, сказать им, что я даю стопроцентную гарантию, но так не бывает. Поэтому я добавил: «Я провел тысячи операций, и пациенты всегда возвращались из операционной в полном порядке».

Обнадеженные, они быстро переглянулись.

«В конце операции я отключу подачу газа, Аманда вдохнет обычный воздух, и эффект наркоза закончится. Технически, она проснется еще до того, как ее вывезут из операционной, но чтобы полностью прийти в себя, ей потребуется пара минут. К тому времени она будет уже в палате. И вы сможете к ней пройти».

В общем и целом с момента моей первой встречи с пациентами и их родными до того, как каталку ввозят в операционную, проходит около трех минут. За это время я должен завоевать их доверие и убедить положиться на мой опыт.

Аманда вот-вот окажется на хирургическом столе и будет вдыхать комбинацию газов, которая погрузит ее в состояние наркоза.

 

О, волшебная таблетка, дарующая расслабление, спокойствие и комфорт, утишающая боль, избавляющая от кошмарных снов и тягостных мыслей, позволяющая производить любые медицинские процедуры! Мечта фармацевтики, плод врачебной фантазии! В действительности, она давно найдена – только не в виде таблетки, и не из природных компонентов. Речь о газе, и притом синтетическом.

Летучее соединение – это жидкость, которая при комнатной температуре превращается в газ. Такие соединения давно вошли в нашу повседневную жизнь: они используются в чистящих средствах, отбеливателях, красках, смывателе лака для ногтей и, что важней всего для меня, в анестезирующих газах. Термин «летучие анестетики» подразумевает, что для получения эффекта наркоза пациенту дают вдыхать особый газ. Одним из таких летучих анестетиков является эфир. Его волшебные свойства с медицинской точки зрения – для обезболивания операций – были впервые продемонстрированы в 1840-х гг., однако история использования эфира началась гораздо раньше.

Арабский мудрец и алхимик Джабир Ибн Хайян, живший в Персии в VIII в., вероятно, подошел максимально близко к созданию эфира. Известно, что он применял компоненты, необходимые, чтобы его синтезировать, в том числе серу, вступающую в реакцию со спиртом. Однако удалось ему получить эфир или нет, до сих пор остается загадкой. (Вне зависимости от этого, Джабир был примечательной фигурой. Философ, географ и лингвист, он написал свыше трех тысяч книг. На латыни его имя, Джабир, пишется как «Geber», и эксперты в этимологии полагают, что именно от него – памятуя о его бесчисленных трактатах – произошло слово «gibberish» – бессмыслица, тарабарщина).

В 1540 г. Валериус Кордус, немецкий врач, ботаник и алхимик, проживший совсем короткую жизнь – он умер в возрасте двадцати девяти лет, – смешал крепленое вино с серной кислотой и получил вещество, которое назвал oleum dulce vitrioli  – поэтический латинский ренессансный термин, означающий в переводе «сладкое купоросное масло». На медицинские свойства этого масла обратил внимание современник Кордуса Парацельс, ученый швейцарско-германского происхождения, обнаруживший, что под воздействием эфира цыплята погружались в сон. Считается, что Парацельс опробовал его для лечения судорог – результат этих экспериментов, правда, неизвестен. Продолжи Парацельс свою работу, он наверняка бы открыл, что купоросное масло подавляет боль, позволяя проводить хирургические вмешательства, однако он также скончался достаточно рано и при загадочных обстоятельствах.

Только спустя два столетия, в 1729 г., немецкий химик Август Зигмунд Фробениус опубликовал статью, где описал метод получения сладкого купоросного масла , которое называл «эфиром», производным от греческого «возгораться», «воспламенять» (эфир отличается высокой горючестью). Также «эфир» означает «воздух вверху»: подходящее название с учетом того, что летучие соединения легко переходят из жидкого состояния в газообразное.

В те времена лечение путем вдыхания газов – пневматическая медицина – было весьма популярным, поэтому очень быстро обнаружился и эффект эйфории от вдыхания паров эфира. Студенты-медики, искавшие – тогда, как и сейчас, – способ отвлечься от тягот учебы, обнаружили, что «баловство с эфиром» приносит желанную разрядку.

Методы лечения того периода не отличались научностью: от астмы пациентам прописывали высушенных толченых жаб, от запора рекомендовалось прикладывать к животу живого щенка, на злокачественные опухоли сажали пиявок, а ангину лечили собачьими фекалиями. Однако по мере того как алхимия – наука о превращении одного вещества в другое, например, свинца в золото – постепенно эволюционировала до химии, были открыты отдельные газы, входящие в состав воздуха (кислород, азот и углекислый газ). Джозеф Пристли, химик и знаменитый грамматист (автор Приложений к английской грамматике) в 1772 г. впервые синтезировал закись азота. В конце XVIII в. химик Хамфри Дэви заметил, что этот газ без цвета и запаха вызывает эйфорию и может использоваться для обезболивания во время хирургических операций. Однако дальше это открытие он развивать не стал. В начале XIX в. демонстрации воздействия закиси азота проводились в развлекательных целях, ради заработка.

В 1830-х гг. Сэмюэль Кольт, под именем «знаменитого доктора Коулта из Нью-Йорка, Лондона и Калькутты», на своих представлениях показывал эффект от вдыхания закиси азота, а затем приглашал кого-нибудь из публики испытать его на себе – за такое развлечение нужно было заплатить двадцать пять центов. Афиши гласили: «Великолепное представление… Веселящий газ. Смейся, пой, танцуй, ораторствуй или дерись», а собранные средства пошли на разработку револьвера Кольта. Несколько лет спустя, в Нью-Йорке, П.Т. Барнум открыл Американский музей Барнума, посетители которого могли попробовать веселящий газ. На уличных шоу закись азота разрешалось испытывать на себе только мужчинам, хотя сохранился один плакат с изображением женщины, которой выпала удача тоже глотнуть этого газа, дававшего краткосрочный эффект измененного состояния сознания, но без употребления алкоголя – и без похмелья.

 

В 1839 г. в сельской Джорджии мальчишку-раба заставили подышать эфиром, а потом танцевать на потеху публике. Забава, однако, не удалась: мальчишка – имя его история не сохранила – потерял сознание, и надолго. Перепуганные хозяева вызывали врача, который наблюдал за мальчиком, пока эффект от эфира не прошел, – без каких-либо неприятных последствий. Конечно, целью в данном случае была не потеря сознания, а временная утрата контроля над телом, над которой собирались посмеяться зрители. Слух об этом эпизоде быстро распространился среди других докторов штата.

Примерно в тот же период и тоже в Джорджии местный врач, обучавшийся в Пенсильвании, по имени Кроуфорд Лонг, практиковал «баловство с эфиром» в дружеском кругу. Считается, что он узнал о случае 1839 г., послужившем отправной точкой для дальнейших событий. По собственным словам доктора Лонга, «…в месяце декабре 1841 года или месяце январе 1842 г. тема вдыхания паров закиси азота была как-то поднята в кругу молодых людей, собравшихся вечером в деревне Джефферсон, штат Джорджия, и участники собрания попросили меня приготовить им этот газ. Я, однако, сообщил, что не обладаю необходимым оборудованием для приготовления и хранения такого газа, но имею при себе субстанцию (серный эфир), производящую не менее забавный эффект и столь же безопасную». После того как эйфория от паров эфира прошла, Лонг заметил у себя на теле царапины и синяки, происхождение которых никак не мог объяснить. Он заметил также, что под воздействием эфира другие наносили себе значительные повреждения, никак не реагируя на них.

Знакомый Лонга, молодой человек по имени Джеймс М. Венейбл из округа Джексон, Джорджия, оказался в нужное время в нужном месте – и в нужной компании. За несколько месяцев до своего двадцатилетия он обратился к Лонгу по поводу опухоли на шее. Лонг рекомендовал удалить опухоль хирургическим путем. Венейбл страшно боялся боли, но Лонг заверил его, что опухоль можно удалить безболезненно. 30 марта 1842 г. Лонг свернул в несколько раз полотенце, пропитал его эфиром, положил на рот и нос Венейбла и скомандовал юноше глубоко дышать. Пару минут спустя Венейбл пришел в себя и объявил, что не испытал ни малейшего дискомфорта, в то время как удаленная опухоль уже лежала в хирургическом лотке. Это был первый зарегистрированный случай вдыхания паров эфира для обезболивания при операции.

Лонг не задокументировал свое достижение по горячим следам. Тем не менее он выписал счет на два доллара за использование эфира: первый известный счет за наркоз. Лонг, члены его семьи и коллеги позднее представляли весьма убедительные оправдания тогдашнему нежеланию обнародовать и запатентовать применение эфира. От редакции ближайшей газеты врача отделяло двадцать миль, от медицинского колледжа – во много раз больше. Он считал, что если уж делать публикацию, то о серии случаев, а не об одной-единственной операции. Кроме того, поскольку Лонгу только-только исполнилось двадцать девять, он сомневался, что старейшины от медицины примут его всерьез. Глубокий сон, подавляющий в человеке все чувства, в то время наверняка сочли бы богохульством. Неизвестный священник позднее писал: «Анестезия – искус сатаны… лишающий Господа криков, идущих из глубины души, которые человек издает в мучениях». Так что Лонг, живший в фермерской Джорджии, был, пожалуй, прав, решив держать это открытие при себе.

В 1845 г. в Коннектикуте зубной врач по имени Орас Уэллс как-то раз оказался на представлении, где один из протеже Барнума демонстрировал эффекты веселящего газа. Представление убедило его, что существует способ лечить зубы безболезненно. На следующий день Уэллс сам вдохнул закись азота, а коллега тем временем вырвал ему зуб. Уэллс спешно организовал публичную демонстрацию использования и эффекта вдыхания закиси азота. В качестве площадки для демонстрации, которая состоялась в декабре 1844 г., был выбран Бостон. В здании, адрес которого история не сохранила, Уэллс дал студенту-медику вдохнуть закись азота, а затем удалил ему зуб. Студент, однако, во время процедуры поднял крик. О силе воздействия газа на тот момент еще никто не знал; закись азота не обладает достаточной силой, чтобы проводить с ее помощью по-настоящему инвазивные процедуры. За свой провал Уэллс подвергся грандиозному осмеянию. Он бросил зубоврачебную практику и покатился по наклонной, пристрастившись в 1848 г. к другому газу, влияющему на сознание, хлороформу. Он кончил жизнь, совершив самоубийство в нью-йоркской тюрьме после того, как, в состоянии помешательства, напал на двух женщин и облил их кислотой.

Уильям Мортон, партнер Уэллса по зубоврачебной практике, понял, однако, важность экспериментов по применению газа для обезболивания. После провальной демонстрации Уэллса их партнерство распалось, и Мортон вернулся к своему бывшему учителю, Чарльзу Т. Джексону, который рекомендовал ему попробовать эфир. Поэкспериментировав с эфиром – доподлинно не известно, на скольких пациентах он его испытал, – Мортон в 1846 г. провел публичную демонстрацию, также в Бостоне, где под анестезией удалил опухоль челюсти. Однако, сознавая масштаб своего открытия, перед представлением он не забыл наведаться в патентное бюро. В заявлении Мортон подробно описал и процедуру использования газа для обезболивания, и устройство, с помощью которого газ доставлялся пациенту. Мортон разработал для этой цели стеклянный сосуд, в котором находилась губка, смоченная жидким эфиром; от сосуда ко рту пациента шла деревянная трубка. Он приложил немало усилий, чтобы его открытие было достоверно освещено в газетах и журналах того времени, равно как и в патенте.

Мортон сознавал как плюсы закиси азота (отсутствие запаха), так и ее минусы (недостаточную силу). Он решил смириться с характерным сильным запахом эфира, поскольку, в отличие от закиси азота, под его влиянием пациент терял сознание. Мортон, однако, постарался, чтобы запаха нельзя было ощутить, подмешав к эфиру цитрусовые масла.

16 октября 1846 г. Мортон провел свою демонстрацию на пациенте по имени Эдвард Гилберт Эббот. Операция состоялась в помещении Центрального госпиталя Массачусетса. Пациент вдохнул газ, и Мортон объявил хирургу: «Сэр, ваш больной готов». Операция началась; на первый разрез скальпелем пациент никак не отреагировал. Когда все закончилось, хирург, Джеймс Уоррен, обернулся к аудитории и воскликнул: «Джентльмены, никакого подлога, все чисто!» Операционная, где проходила демонстрация, получила новое название, сохранившееся за ней по сей день, – «Эфирный купол», и была официально провозглашена исторической достопримечательностью. Однако статью о первой операции под наркозом написали не Мортон и не Уоррен, а другой хирург, присутствовавший при процедуре, Генри Бигелоу, помогавший в организации демонстрации.

Патент Мортона на газ «летеон» был утвержден. Название газа происходило от реки Леты из греческой мифологии: тот, кто пил из нее, лишался памяти. (Мне лично это название кажется слишком созвучным «летальному», от латинского letum , смерть, но это просто к слову). Благодаря размерам и конструкции «Эфирного купола» многочисленные наблюдатели могли находиться в непосредственной близости от пациента – достаточно близко, чтобы уловить запах газа. Присутствовавшие на операции врачи быстро разгадали загадку и распознали запах эфира – легкодоступного химиката. Примешивать к нему ароматические масла для маскировки больше не было нужды.

Новости о безболезненной операции под воздействием эфира распространились по миру с небывалой скоростью. Несмотря на отсутствие скоростной почты и даже телеграфа, потребовалось всего пара месяцев, чтобы сообщения о демонстрации в «Эфирном куполе» появились во всех газетах от Гавайев до Парижа. Новость разлетелась настолько быстро, а эфир стал применяться так широко, что Фрэнсис Пламли вскоре напечатал в британском медицинском журнале Ланцет  статью с описаниями разной степени воздействия анестезии: от недостаточного количества вдыхаемого газа, когда пациент не контролировал свое тело, но к операции готов не был, до перевозбуждения, – и, наконец, о точной дозировке, позволяющей проводить хирургическое вмешательство.

Месяц спустя термин «анестезия» – «бесчувствие», в переводе с греческого – был впервые упомянут в письме к Мортону от Оливера Уэнделла Холмса-старшего, бостонского поэта, врача и профессора, и так и остался за этой процедурой. А вот название «летеон», под которым Мортон собирался зарегистрировать эфир в патенте, не прижилось.

 

Мать Аманды, не знакомая с историей анестезии и не поддавшаяся на мои убеждения с подробным описанием процесса, все еще сомневалась, что я смогу усыпить Аманду за минуту или даже меньше. Она настаивала на том, чтобы сопровождать дочь в операционную.

Газ, который я собирался применить на Аманде, севофлуран, на удивление, мало отличается от эфира, использованного в 1846 г. Современный газ синтезируется на том же химическом основании: четыре атома С (углерода), связанных О (кислородом). Из десяти атомов Н (водорода) семь заменены на вещество с другим обозначением, назад по алфавиту – F (фтор). За 160 лет, прошедших от первого применения эфира до создания севофлурана, было изобретено множество различных газов, но у всех имелись те или иные побочные эффекты, так что они сохранились только в историческом контексте. Севофлуран негорючий и пахнет гораздо слабее эфира, а самое главное, значительно сокращает интервал до полной потери сознания. В медицине применяются еще два летучих анестетика – десфлуран и изофлуран, – однако севофлуран оправдывает свою популярность. (Похоже, мы достигли конечной точки эволюции летучих анестетиков; те, которые используются сегодня, были изобретены десятилетия назад, и появления принципиально новых не предвидится).

Закись азота, хотя и недостаточно сильная, чтобы использовать ее самостоятельно, добавляется в смесь потому, что ускоряет потерю чувствительности и не имеет при этом неприятного запаха. В случае Аманды я планировал начать как раз с нее – в концентрации 50 %. Я собирался показать ей маску и попросить выбрать запах – жвачка, вишня, клубника или апельсин, – которым натру внутреннюю поверхность маски, чтобы скрыть запах севофлурана, которым она будет дышать. Но Аманда вряд ли ощутит запах настоящей анестезии, если мне удастся убедить ее вдыхать закись азота в течение тридцати секунд или около того, – пока я не начну подачу мощного севофлурана.

Состояние наркоза сильно отличается от сна, однако день за днем я рассказываю пациентам и их родным о процессе «засыпания». Перед началом я всегда говорю пациенту: «Выберите хороший сон. Какое-нибудь свое любимое место. И отправляйтесь туда». Однако под наркозом сны не снятся.

Я не особо религиозен, поэтому только спустя много лет после того, как начал заниматься медициной, я внезапно обнаружил связь между наркозом и Библией. В Книге Бытия, глава 2:21, говорится: «И навел Господь бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно из ребер его и закрыл то место плотию». Не кажется ли вам, что Адаму дали наркоз перед иссечением ребра?

Чтобы спокойно дать наркоз ребенку, нужны совсем другие навыки, нежели при работе со взрослыми. Взрослый сам дает руку для укола, не сопротивляется, когда я затягиваю жгут, не вырывается, когда игла прокалывает кожу и попадает в вену. Далее, после успокаивающего укола, мы с ним отправляемся в операционную и начинаем обратный отсчет. Вводя внутривенный анестетик, я прошу пациента считать от 100 до одного, но с шагом в семерку. Редко доходит даже до 93.

Однако когда наркоз предстоит ребенку, только попробуйте достать шприц – и разразится битва.

По дороге в операционную я все время говорил с Амандой. Ее мать шла за нами. Я показывал пчелок, бабочек и птиц, нарисованных на стенах, мы обсуждали ее любимые цвета. В операционной я продолжал говорить: про запах жевательной резинки, который она выбрала для маски. Пока она остается спокойной, ей хватит и пары вдохов газа, который так подвел Уэллса, закиси азота, чтобы не ощутить запаха мощного анестетика. Потом мы поболтали про поход в зоопарк, где можно понюхать свинок.

– Сколько свинок ты понюхала?

– Пять, – сказала она, и тут же отключилась, быстро и легко.

Я повернулся к ее матери и сказал: «Спит».

 

Глава 2. Центр управления

 

Я вовсе не родился сверхорганизованным. Я стал таким – постепенно. Я был обычным подростком, вялым и безвольным, и редко доводил хоть что-нибудь до конца. Однако сегодня, на своем рабочем месте, я предельно организован. И постоянно ищу способы стать еще лучше.

Много лет назад, примерно на втором году интернатуры по анестезиологии, мне досталась пациентка лет тридцати: у этой женщины, в остальном вполне здоровой, развилась опухоль щитовидный железы, спровоцировавшая избыточную выработку гормонов – так называемый гипертиреоз. Она страдала от повышенной нервозности, тахикардии, приливов и потливости. Хирург, которому предстояло ее оперировать, по прозвищу Эдди-Скорый, полученному благодаря выдающемуся мастерству, считался почти волшебником из-за ловкости, с которой извлекал щитовидку из шеи. В учебной больнице – обычно это медицинские центры при университетах – хирурги редко отличаются проворностью. Постоянные сотрудники, и в хирургии, и в анестезиологии, работают медленно. Вялые врачи, которые никогда бы не преуспели в частной практике, где надо вертеться, словно белка в колесе, в таких центрах отлично приживаются. Эдди-Скорый, соответственно, был редким исключением. Прошло всего ничего времени, а больная щитовидка уже плюхнулась в лоток.

Поскольку операция подходила к концу, я начал готовить пациентку к выходу из наркоза, и ввел ей содержимое шприца, в котором – как я думал  – находилось лекарство, прекращающее мышечный паралич, вызванный средством, введенным мною в начале. И тут я заметил неверную этикетку на шприце, который держал в руках. Сердце замерло у меня в груди. Шприцы мы помечаем специальными разноцветными этикетками, чтобы легко было различать типы лекарств. Оранжевый цвет этикетки указывал, что я ввел не то, что должен был. В шприце был миорелаксант, обездвиживающее средство, которое применяется в начале операции. Я не успел перекрыть капельницу, и лекарство попало в кровь пациентки. Оно не представляло опасности, однако ее предстояло держать на искусственной вентиляции легких еще час, прежде чем действие лекарства закончится.

Я совершил распространенную ошибку, перепутав шприцы, и чувствовал себя полным идиотом.

– Доктор Эд! Я тут кое с чем ошибся, и вам придется немного задержаться, – признался я.

Хирург в этот момент накладывал на шею пациентки швы; он оторвался от работы и посмотрел на меня.

– Я снова ввел ей миорелаксант.

Эдди-Скорый все понял. Он поднял брови и ухмыльнулся в маску, а потом повернулся назад и продолжил шить. Самым худшим в этой реакции было то, что он не сказал ни слова.

Должен повторить, что моя ошибка не угрожала жизни пациентки и вообще не представляла опасности на этой стадии операции. Она пробыла под наркозом лишний час, пока прошло действие обездвиживающего средства, и находилась на искусственной вентиляции легких, но никак не пострадала. Для меня, однако, это был страшный позор. Я все испортил. Подвести оперирующего хирурга уже позорно, подвести же светило хирургии – просто кошмар! Ухмылка Эдди-Скорого навсегда запечатлелась у меня в мозгу. Я помню все: операционную, время дня, самого Эдди. Его разочарованный взгляд будет мне всегда напоминать: смотри, не ошибись снова!

После того случая я постарался взглянуть на свою работу со стороны. Ошибка заставила меня стать более организованным. Раньше, в интернатуре, я готовился к операциям и учился методом проб и ошибок. У меня не было никакой собственной методики, никакого свода правил, никакого продуманного, отработанного процесса. Однако, напуганный этой историей, я постарался выработать процедуру, предотвращающую подобные ошибки, – процедуру, которую совершенствую до сих пор.

Судя по моему опыту, «критичные инциденты» – или, на языке анестезиологии, осложнения, – возникают из-за совпадения мелких недосмотров. Например, операционная сестра доставляет все необходимое для операции, но анестезиолог не успевает проверить, действительно ли все на месте. Потом в операционную попадает кто-то со стороны, например студент, который спотыкается о провод, отключив аппарат искусственной вентиляции легких. Анестезиолог оценивает ситуацию и решает, что реанимационный дыхательный мешок – единственный способ быстро восстановить дыхание пациента, однако в нижнем ящике его тумбы мешка нет. Если бы медсестра все разложила по местам, если бы анестезиолог проверил содержимое тумбы, если бы студент был повнимательней, или анестезиолог проследил за тем, чтобы провод не выскочил из розетки, – то есть хотя бы одного из этих недосмотров не случилось, – осложнения бы не произошло.

 

Сопоставление медицинской практики с принципами Генри Форда может показаться кому-то чересчур далеко идущим. Он не был изобретателем или ученым, но совершенно точно – великим новатором, придумавшим, как применить принцип конвейера к машиностроению, и задавшим стандарты производства, используемые сегодня практически повсеместно. В действительности, изобретателем конвейера был Рэнсом Олдс, запатентовавший процесс использования сборочной линии для массового выпуска автомобилей в 1901 г. Десятилетие спустя Форд использовал его концепцию для грандиозного расширения производства. Его цель – обеспечить машинами как можно больше потребителей – принесла и вторичную выгоду – повышение производительности.

Качество гарантирует минимизацию ошибок. Логичным шагом после внедрения конвейерного производства была разработка критериев оценки его продукции. Помимо количества автомобилей, построенных в заданный промежуток времени, вторым критерием успеха являлось качество каждого из них. Вскоре после Второй мировой войны У. Эдвардс Деминг, основываясь на статистических методах, разработал первые критерии качества продукции, снова применявшиеся поначалу в автомобильной промышленности, а также четырнадцать ключевых принципов для его повышения.

Анализ качества услуг врача с помощью стандартов машиностроения и статистических методов Деминга долгое время считался невозможным. Человеческое тело – сложная система, состоящая из семи октильонов клеток, функционирующих одновременно, каждая из которых может дать сбой. Оценить качество их функционирования затруднительно, а описание симптомов обычно бывает субъективным. Например, лечение боли в спине в одной клинике может быть признано успешным, а в другой – нет. В 1980-х гг. в США проводилось финансированное государством исследование, финальный отчет о котором включал в себя уравнение, позволяющее оценить качество медицинских услуг, где одной из переменных было «полное эмоциональное благополучие» – попробуйте-ка оценить его в цифрах! – а вывод гласил, что «заметный рост качества услуг маловероятен».

Однако примерно в это же время Джефри Б. Купер, инженер, занимавшийся вопросами обеспечения безопасности пациентов, сумел доказать, что человеческий фактор ведет к ошибкам в анестезиологии, и что теорию «критичного инцидента» можно применить и для повышения качества медицинских услуг. Концепция критичного инцидента вошла в анестезиологию благодаря признанию того факта, что большая ошибка происходит из суммы маленьких недочетов. Например, если пациент не говорит по-английски, лечащий врач на предоперационном опросе будет обращаться к нему через переводчика – кого-нибудь из родных, – и не занесет данные в карту, а приложит в виде отдельного письма. В больнице анестезиологу может помогать уже другой переводчик. Данные могут различаться, и анестезиолог не узнает об осложнениях, ранее возникавших при наркозе, о которых пациент рассказывал лечащему врачу. Если анестезиолог не ознакомится с письмом от лечащего врача, осложнение может возникнуть снова.

Применение производственных стандартов в медицине подходит опасно близко к принципу священности человеческой жизни. Тяжело признать, что человек – всего лишь биологический механизм, пускай и самый сложный в мире. Медицина выходит далеко за рамки конвейерного процесса, однако и в промышленности, и в лечебном деле могут успешно применяться одни и те же принципы.

Простая интуиция подсказала мне, как в дальнейшем избежать ошибок с перепутанными шприцами: разложить по четко распределенным местам все медикаменты, которые я использую при наркозе. Для каждого пациента, на каждой операции, я помечаю и раскладываю шприцы одним и тем же образом. Никаких исключений. Я разработал собственную схему размещения шприцев, и миорелаксант теперь никогда не окажется рядом с лекарством обратного действия.

 

Стоит мне встать в голове операционного стола, как начинается рабочий процесс. Поиск лекарств или инструментов во время операции говорит о плохой подготовке. Я должен быть готов к любым потенциальным проблемам или осложнениям, соответствующим заболеванию пациента, его общему состоянию и осуществляемому вмешательству. Я основываюсь на моем любимом законе Мерфи: Если у тебя что-то есть, оно тебе не понадобится . И еще одном: Действуй быстрее . Все необходимое должно находиться под рукой, а не где-то в ящиках. То, что может  понадобиться – чуть дальше, то, что не должно  понадобиться – еще дальше. Эффективность моей работы во время операции напрямую зависит от скорости мыслей и движений.

Здесь я даю волю своей мании порядка. С трепетом священника, идущего к алтарю, я готовлю свое рабочее место, инструменты и лекарство, собираюсь с мыслями и силами, чтобы полностью посвятить их пациенту.

Я не вижу ничего необычного в том, чтобы помолиться перед операцией. Несколько слов, повторенных про себя в момент полной тишины, – это отличный способ подготовки к процедуре; в конце концов, в анестезиологии очень многое зависит от веры. Однако, за исключением редких случаев, я не молюсь – точнее, не полагаюсь на молитву. И на удачу тоже. Нельзя полагаться на удачу, находясь в операционной.

Вместо этого я обращаюсь к простым формулировкам, помогающим сосредоточиться. Например, к цитате из комедии «На лоне природы» по сценарию Джона Хьюза: «Ну, богиня победы, помолись за нас!». «За дело» тоже срабатывает. Призывать надежду могут те, кто остался в комнате ожидания. Я же вспоминаю «Танцующие пальцы», «Будь начеку», «Владей ситуацией», «Держи все под контролем», «Нужна целостная картина», «Ничего не упускай». Сразу ли я попаду иглой в вену? Как близко к идеальным я смогу удержать показатели пульса и давления пациента? Я не призываю удачу. Я опираюсь на мастерство.

В операционную я вхожу как в святыню. Ее невозможно спутать ни с каким другим помещением, ее назначение очевидно. В центре, словно алтарь, возвышается операционный стол. Толстые промышленные крепления, спускающиеся с потолка, фиксируют коленчатые подвижные штативы хирургических ламп. Они могут сгибаться в разных направлениях, чтобы освещать нужную точку операционного стола. Изголовье стола обычно смещено к стене. За ним свисают с перекладины трубки, по которым поступают нелетучие газы (чистый кислород, воздух и закись азота), используемые при анестезии, а в стене располагаются электрические розетки.

Мой командный центр образует подобие арки чуть меньше двух метров в диаметре в головах операционного стола; я словно пилот в кабине самолета. Большую часть своего рабочего времени я провожу в этом кругу. Моя цель – контролировать все аспекты жизнедеятельности пациента, не двигаясь больше чем на три шага от центра. Здесь есть все, чтобы обеспечить больному безопасность, спокойствие и комфорт.

Представьте циферблат часов. Я нахожусь в самом центре, там, откуда расходятся стрелки. Голова пациента лежит на отметке 12 часов. Дальше по окружности, на 2 часах, спускаются из анестезиологического аппарата две непрозрачные гофрированные трубки диаметром 2,5 см. Если их растянуть, длина трубок достигает примерно двух метров. По одной из анестезиологического аппарата подается кислород, смешанный с анестетическими газами, по второй отводится газ, выдыхаемый пациентом. Параллельно с трубками от аппарата к операционному столу идут провода от мониторов, отслеживающих показатели пациента.

Анестезиологический аппарат – это сердце, средоточие моего центра управления. Его высота – полтора метра, ширина – метр. Он металлический и весит больше ста килограммов, поэтому его промышленные шестидюймовые колеса обязательно закрепляются на прочном железном основании. В самом низу ящики с дополнительными проводами и инструкциями к аппарату; по центру – переключатели и кнопки, с помощью которых я задаю состав газа и ритм дыхания пациента. Там же находится экран, куда выводятся данные о составляющих газа, частоте и объеме вдохов, которые я программирую.

Вверху аппарата, на полке, лежат свернутые кабели, ведущие дальше к столу. На экране светятся всевозможные показатели – шрифт может быть от 16 до 72 и разных цветов (красный, желтый и зеленый). Работающий анестезиологический аппарат – гигант, внушающий трепет.

Напротив него, слева, над проводящими газ трубками, поднимается кронштейн, заканчивающийся мягким растяжимым пластиковым мешком. Мешок наполняется газовой смесью, а затем, сжимаясь, проталкивает газ по трубкам, ведущим от анестезиологического аппарата к операционному столу. С его помощью пациент дышит во время операции.

На аппарате имеется полка, дающая небольшое рабочее пространство, где лежит все, что должно быть постоянно под рукой. Слева я раскладываю инструменты, позволяющие проникнуть в дыхательные пути пациента, – они должны быть проходимы, и пациент не должен храпеть. Здесь у меня ротовые пластиковые воздуховоды в форме запятых разных размеров, эндотрахеальные трубки (слегка изогнутые, прозрачные пластиковые соломинки с манжеткой на конце) и ларингоскоп (он освещает проход через гортань к голосовым связкам). Лекарства, которые я использую, – препараты для внутривенной анестезии, наркотические вещества для обезболивания, миорелаксанты для временного обездвиживания и антибиотики, – лежат на полке слева. Каждый шприц помечен этикеткой определенного цвета, указывающей на его предназначение, и каждый лежит иглой по направлению к аппарату.

На дальнем правом краю полки я держу два средства на крайний случай: они редко бывают нужны, но должны всегда быть наготове. Их наличие – своего рода колдовство, отгоняющее злые силы. Направление, в котором лежит шприц, сразу же указывает мне, какое в нем лекарство. В одном – быстродействующее обездвиживающее вещество, сукцинилхолин, во втором – атропин, стимулирующий сердечную деятельность. Замедление пульса – очень плохой знак. Сначала пульс падает, потом пропадает, а за этим следует полная остановка сердца.

На шестичасовой отметке моего воображаемого циферблата стоит тумба, ничем не отличающаяся от рабочей тумбы автослесаря (разве что моя многократно дороже, поскольку поставляется производителем медицинского оборудования). Сверху на ней лежат инструменты, которые бывают нужны не так часто, и остается немного рабочего пространства, чтобы, к примеру, наполнять лекарством шприцы. Ниже, в шести ящиках разной высоты, хранится все, что хотя бы теоретически может мне понадобиться: от шприцов и подкожных игл до редких лекарств и дополнительных воздуховодов – в точности как в автомастерской. В нижнем ящике хранятся катетеры для отсасывания (в анестезиологической практике положить их забывают чаще всего), с помощью которых я удаляю жидкости изо рта, а также основа основ, самонадувающийся мешок Амбу. Первый самонадувающийся аппарат для искусственного дыхания, мешок Амбу представляет собой пластиковую емкость, которая, если ее сжать, проталкивает воздух в легкие пациента. Стоит отпустить мешок, и он надуется снова, возвращаясь к исходной форме. К мешку прибегают в крайних случаях, когда отказала подача газа или отключилось электричество.

Мешком Амбу этот аппарат назвал в 1957 г. датский анестезиолог, но происхождение названия никак не объяснил. Мешок приобрел такую популярность и использовался столь успешно, что компания-производитель была переименована в Амбу. «Амбу» пытались расшифровывать как аббревиатуру, предлагая разные варианты толкований, но все они были английскими, а компания – датской. Не так давно мне выпала возможность побеседовать с представителями Амбу. На собрании я отвел их в сторону и спросил, что же означает «Амбу»? «Это сокращение от „Амбуланс” – скорая помощь», – услышал я в ответ.

Как-то раз я показывал новому анестезиологу свой процесс подготовки к операции, шаг за шагом. «Обязательно проверяй все ящики тумбы, перед каждой операцией, не пропуская ни одного». На следующий день новенькому предстояло работать с хирургом, который славился своей дотошностью – мы называли его «Знайка», – одним из лучших в больнице. Я хорошо представлял себе, и как он учит, и какие вопросы задает. Собственно, не так давно он был моим наставником. Я предупредил новенького, что Знайка сымитирует отключение аппарата ИВЛ. «Что происходит, когда раздается сигнал, что пациент не получает воздуха?» – должен был он спросить; и я решил сразу показать, что надо делать: услышав вопрос, тут же вытащить из нижнего ящика мешок Амбу. Для иллюстрации я сам потянулся к ящику, открыл его и… черт! – мешка там не оказалось. Получается, испытания я не прошел.

Я положил в ящик другой мешок и еще раз напомнил новенькому никогда, ни при каких обстоятельствах, такого не допускать.

Завершая путешествие по моему вымышленному циферблату: на отметке десяти часов стоит полутораметровый штатив для капельниц, с помощью которых я ввожу пациенту растворы и лекарства во время операции. Мое рабочее место напоминает укромное ущелье – или гнездо.

 

Начиная готовиться к операции, я подключаю трубки к анестезиологическому аппарату и разворачиваюсь к нему по часовой стрелке. Сначала осматриваю тумбу: пробегаю глазами содержимое ящиков, чтобы убедиться, что все составляющие моего анестезиологического плана – и обязательно мешок Амбу – лежат по своим местам. Последняя проверка, и можно начинать.

При себе у меня всегда еще одно средство: самое главное, спасительное, способное вернуть жизнь, угасающую на операционном столе, – эпинефрин. Ему в моем «гнезде» уготовано специальное место, которое я называю «о черт!». Находится оно наверху анестезиологического аппарата, справа от монитора. Стоит кому-нибудь в операционной воскликнуть: «О черт!» – моя рука автоматически взлетает вправо и вверх и хватает единственный лежащий там шприц, с эпинефрином. Я – главная надежда пациента, и думаю только о том, чтобы его спасти. Эпинефрин – самый сильный сердечный стимулятор, имеющийся в моем распоряжении. Он запускает останавливающийся пульс и повышает исчезающее кровяное давление. Наряду с кислородом, эпинефрин в анестезиологии считается главным «оживляющим» средством.

Одним из критериев квалификации анестезиолога вполне может считаться то, насколько часто он тянется к «чертовой» полке. Необходимость применения эпинефрина зависит, конечно, не только от анестезиолога, но и от серьезности операции, опытности хирурга и состояния здоровья пациента. Анестезиолог должен следить за дыхательными путями и обеспечивать свободный и ритмический ток воздуха в легкие и из них. В любой критической ситуации первым делом надо обеспечить пациенту достаточное дыхание. Парадигма здесь неизменна: дыхательные пути – вентиляция – циркуляция.

Итак, мои задачи просты: полагаться на опыт, а не на удачу; избегать «критичных инцидентов»; и как можно реже тянуться к «чертовой» полке.

 

Глава 3. Пять «А»

 

Моя самостоятельная работа в анестезиологии началась в 8 утра 1 июля много-много лет назад, в кабинете, где собрались все интерны хирургического отделения. Нас ознакомили с рекомендациями (на самом деле, требованиями) к поведению с пациентами, своевременному заполнению медицинских карт и разбору конфликтов в департаменте высшего медицинского образования (куда надо было подавать жалобы на неквалифицированные действия других сотрудников, вместо того, чтобы швырять их этим сотрудникам в лицо в присутствии других коллег и пациентов). В 10:00 меня отправили работать врачом.

По удачному совпадению, моя первая смена в хирургической интернатуре выпала на анестезиологию. Я подошел к стойке, где меня приветствовал анестезиолог, составлявший расписание на день. В первый день учебного года – для многих врачей он же первый день лечебной практики, – пока остальные интерны отделения слушали лекцию по специальности, я отправился к своему первому пациенту.

– Твой первый ждет у шестой операционной, – сказал диспетчер.

Меня так и подмывало спросить, хорошо ли он понимает, что сейчас сделал.

Учась в институте, я как-то подрабатывал в анестезиологии. Пару сотен долларов, которые мне заплатили, я спустил на стереонаушники и альбом «Born to Run» Брюса Спрингстина.

Дама лет за восемьдесят с переломом шейки бедра, лежавшая на каталке у шестой операционной, понятия не имела об эпохальности момента. Она знать не знала, что будет у меня первой. К счастью, кто-то уже подключил все оборудование, поскольку я никогда этого раньше не делал. У меня не было нынешней концепции «центра управления», как не было и «чертовой» полки. Наскоро окинув взглядом содержимое тумбы, я решил, что могу начинать.

Ничего не подозревающую пациентку переложили на операционный стол, я закрепил на ней датчики и ввел часть содержимого большого шприца – дама была настолько субтильной, что дозировку для ее безопасности пришлось снизить – и часть маленького, а потом повернул переключатель вправо. Теперь ее дыхание было моей заботой. Я наложил на лицо пациентки маску, сжал мешок и увидел, как поднялась и опала ее грудь, то есть газ свободно вошел и вышел из легких. Я тоже вздохнул – с облегчением.

«Не тяни», – говорил мой преподаватель по анестезиологии, поторапливая с интубацией пациента. Тут надо заметить, что во время практики я ни разу не интубировал без его помощи, и весьма активной. Я взялся за ларингоскоп, похожий на фонарик с батарейкой в ручке и лампочкой на конце. Я открыл пациентке рот большим и указательным пальцами правой руки, завел клинок ларингоскопа за корень языка и миндалины, поднял рукоятку и впервые в жизни увидел перед собой жемчужно-белые пленки по бокам гортани – голосовые связки, – а потом протолкнул пластиковую эндотрахеальную трубку в трахею. Заработал аппарат искусственной вентиляции легких, по трубкам пошел кислород и анестетические газы, и я опять вздохнул с облегчением, наблюдая, как поднимается грудь пациентки благодаря моим усилиям. С помощью стетоскопа я выслушал ее вдох и выдох – дыхание было полностью у меня под контролем.

Большой шприц, маленький шприц и два щелчка вправо – вот универсальный рецепт общего наркоза (не считая еще один маленький шприц, который используется позднее – с обезболивающим).

Для общего наркоза в капельницу пациента вводится содержимое большого шприца (двадцать миллилитров, или чуть больше столовой ложки, быстродействующего анестезирующего средства, лекарства, вызывающего потерю сознания), затем содержимое маленького шприца (пять миллилитров миорелаксанта), и, наконец, к вдыхаемым газам добавляется газовый анестетик, для чего переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается на два щелчка вправо. Немного унизительно в этом признаваться, но обычно все вот так вот просто. Тем не менее этот базовый рецепт часто приходится адаптировать к особым задачам, методикам и средствам, а работа анестезиолога не ограничивается просто подачей наркоза, но включает в себя предоперационную подготовку и снятие боли после процедуры.

Термин «анестезия», означающий «без чувств», не совсем точно отражает мои цели. С момента изобретения эфира к анестезирующим газам добавляются многочисленные побочные вещества, удовлетворяющие разным задачам. Эффекты, производимые этими побочными веществами, я окрестил «Пятью „А” анестезии»:

*Анксиолизис  – снятие тревожности перед предстоящей хирургической операцией

*Амнезия  – недопущение формирования воспоминаний под наркозом

*Анальгезия  – обезболивание во время операции, а также после нее, снятие острой (травматической) и хронической боли

*Акинезия  – обездвиживание пациента на время процедуры

*Арефлексия  – предотвращение выбросов адреналина, колебаний кровяного давления и пульса под наркозом

 

Практически все пациенты испытывают тревогу перед операцией. В начале ХХ в. врачи начали успокаивать пациентов с помощью недавно изобретенных барбитуратов. Появление валиума (диазепама) в 1963 г. вызвало бум в изучении и применении анксиолитиков. Всего за год на валиум и препараты той же группы (бензодиазепины) было выписано более 150 млн рецептов.

Валиум и его «младший брат» более короткого действия, версед (мидазолам), эффективно снимают тревожность, возникающую у пациентов перед операцией. Их действие начинается непосредственно в момент внутривенного введения: лицо пациента становится расслабленным и сонным. У взрослых «азепамы» (как сокращенно называют группу бензодиазепинов) стали решением проблемы первой из Пяти «А», анксиолизиса.

К сожалению, для детей подобного средства пока не изобретено. Обычно детям капельницы перед наркозом не ставят. Это ограничение заставляет врачей искать менее инвазивные и более удобные пути введения лекарств. Попробуйте поставить малышу капельницу, и вы обречены на несколько минут отчаянного рева, в то время как газовая анестезия занимает не более – а обычно менее – двадцати семи секунд, по моим последним замерам. На данный момент никаких приемлемых и эффективных анксиолитических средств для маленьких детей не существует, так что в качестве альтернативы остается только психотерапия: иными словами, непрерывное отвлечение внимания. (Я благодарю Господа за iPad'ы: меня поражает, как двухлетний кроха, толком не умеющий говорить, одним движением пальца разрубает на экране арбузы и дыни). Иногда детям дают мидазолам в сиропе, но если процедура короткая, то он может приводить к повышенной тревожности при выходе из наркоза.

На рынке имеется более тридцати наименований «азепамов», в том числе со снотворным – и зачастую лунатическим – действием, включая амбиен и рогипнол, так называемый «наркотик изнасилований».

 

Амнезия , вторая из моих Пяти «А», это естественное последствие анксиолизиса, поскольку большинство противотревожных средств в высоких дозах оказывают влияние на память. Наркоз – это черная дыра. Провал в памяти. С момента его начала и до пробуждения, когда возвращается сознание, память пациента ничего не сохраняет. А если что-то и сохраняет – пока не ясно, блокирует ли наркоз формирование воспоминаний или обращение к ним, – то не может восстановить после пробуждения. В формировании такого провала помогают бензодиазепины. Лекарства, которые я использую, не позволяют формироваться новым воспоминаниям, но не влияют на предыдущие.

Амнезии легко добиться – и легко ошибиться с ней. При той концентрации анестезирующих газов, которые позволяют хирургическое вмешательство, амнезия бывает полной. По сравнению со временем, требующимся для отключения, пробуждение происходит медленней, поэтому память возвращается не сразу. Действия врачей и голоса, раздающиеся в реанимации в период, когда пациент отходит от наркоза, зачастую воспринимаются им как воспоминания из операционной. Концентрация анестезирующего газа, достаточная для блокировки памяти, гораздо ниже той, что нужна во время операции. Амнезии легко достичь, дав пациенту газ даже с половинной концентрацией анестетика. Однако не все пациенты переносят анестезирующие газы, поэтому иногда требуются дополнительные медикаменты. В этих случаях амнезия становится отдельной задачей анестезиолога, и он вводит специальные лекарства, а также повторяет их в случае, если процедура по длительности превосходит срок действия первой дозы.

Запоминание событий под наркозом возможно, когда действие миорелаксантов проходит медленно, и пациент постепенно пробуждается, но шевелиться из-за слабости пока не может. В этот момент он все слышит.

Изначально наркоз обеспечивал только спокойствие: пациенты нередко помнили все, что происходило в операционной, до последнего слова. Они чувствовали себя вполне комфортно и нисколько не жаловались. Но это было уже очень давно. Теперь, когда амнезия считается одним из фундаментальных принципов анестезии, пациенты практически никогда не помнят, что происходило, пока они были под наркозом.

Мне, однако, известны по крайней мере двое пациентов, чьи воспоминания о некоторых событиях, случившихся на их операциях, доказывают, что им удалось сохранить память. Одно такое событие – отрыв тромба в крупной артерии, спровоцировавший сильное кровотечение. Глубину наркоза тогда пришлось уменьшить, чтобы предотвратить сердечную недостаточность – газовые анестетики снижают пропускную способность сердца – и падение кровяного давления. После пробуждения пациент вспомнил этот инцидент. Подобные воспоминания напоминают «бодрствующую кому», когда восприятие пациента сохранно, но возможности общаться нет.

Второй случай с воспоминаниями меня прямо-таки заинтриговал. Четырехлетняя девочка с опухолью мозга примерно за год до обращения ко мне перенесла краниотомию. Опухоль удалили, но у пациентки возникло несколько осложнений. Во-первых, был нарушен ток цереброспинальной жидкости, из-за чего требовалось новое вмешательство, без которого ребенку угрожала смерть. (Цереброспинальная жидкость образует изолирующий слой, благодаря которому мозг при движении не ударяется изнутри о черепную коробку. Она непрерывно вырабатывается самим мозгом и должна свободно выходить из черепа, чтобы не накапливаться внутри и не создавать избыточного давления на мозг, приводящего к его повреждению). Во-вторых, при операции пострадал центр насыщения: девочка постоянно испытывала голод, сколько бы ни съела. Родители, явно винившие себя во всем, что с ней произошло, не препятствовали ее обжорству: она могла проглотить за раз четыре гамбургера или встать ночью и съесть целую коробку сладких кукурузных хлопьев. Выглядела она – иначе не скажешь! – как откормленная к празднику индейка: ляжки растолстели настолько, что ноги не соединялись вместе, а руки торчали по бокам, не касаясь тела.

Девочка тем не менее была умненькая и наблюдательная. Во время повторной операции хирург рассказал мне, что она запомнила кое-что из того, что они говорили, когда удаляли ей опухоль. Я спросил, как он это проверил. Он сказал, что через несколько дней после той краниотомии, на утреннем обходе, обратил внимание, что пациентка быстро восстанавливается, хорошо соображает и охотно разговаривает. Он уже собирался выходить из палаты, но тут она спросила:

– Ой, доктор, а что значит «опаньки, прижигай!»?

– Что-что?

Во время операции хирург, известный этим знаменитым восклицанием, – равно как и еще одним, «Ну ты хоть прямо сейчас не умирай!», – несколько раз командовал ассистенту прижечь коагулятором кровоточащий сосуд. Вряд ли четырехлетняя девочка могла еще откуда-то узнать наш медицинский жаргон.

Я постарался, чтобы у меня под наркозом она не запомнила ничего.

 

Абсолютная неподвижность пациента – принципиальное требование во время операции. Когда кардиолог прижигает проводящие пути в сердце, рентгенолог расширяет суженный сосуд в брюшной полости или нейрохирург накладывает зажим на аневризму в мозгу, готовую прорваться в любую секунду, даже незаметное глазу движение может стоить пациенту жизни.

Обеспечение полной неподвижности пациента при таких серьезных процедурах долгое время считалось сверхзадачей анестезиолога. Первые средства, позволяющие его добиться, были открыты много веков назад, когда европейцы впервые увидели южноамериканских индейцев за охотой. С помощью дыхательных трубок и дротиков, смоченных ядом вурали, индейцы убивали даже крупных животных. Свое оружие они окрестили «летучей смертью». Путем очистки этого яда был получен кураре, обратимое парализующее вещество, впервые использованное при анестезии для акинезии  (расслабления мышц) в 1940-х гг. Когда пациент фармакологически парализован и не может произвольно пошевелить ни одним мускулом тела, глубину газовой анестезии можно снизить, ослабив тем самым угнетение сердечной деятельности и обеспечив быстрое пробуждение. Оперирование на полностью неподвижном пациенте при некоторых процедурах, например в нейрохирургии, имеет критическое значение, однако полезно оно и в других случаях: недаром нам так часто приходится слышать от хирурга: «Давай-ка, расслабь его еще».

 

Попытки аналгезии , устранения боли, предпринимались уже тысячелетия назад. Современные мощные анестезирующие газы полностью подавляют болевые ощущения в ходе процедуры. Затем она заканчивается, и газ надо выключать, чтобы пациент вернулся в сознание. Требуется, соответственно, другой метод обезболивания. Суровые меры – жевание древесной коры и листьев и питье сока из семенных коробочек растения – со временем эволюционировали до нынешних обезболивающих средств, проходящих очистку и апробацию в фармацевтических и университетских лабораториях. Ивовая кора превратилась в аспирин, листья коки – в кокаин, а семенные коробочки опиумного мака – в морфин.

В Андах инки обнаружили, что жевание листьев коки вызывает приятные ощущения и онемение слизистых. Трепанация – то есть просверливание отверстий в голове, одна из древнейших хирургических операций, – применялась в то время для лечения судорог, головных болей и психических заболеваний. Шаманы инков жевали листья коки и сплевывали сок в рану на голове. Кокаин, содержащийся в листьях, обезболивал разрез и – в качестве дополнительного бонуса – заставлял сжиматься кровеносные сосуды, снижая кровопотерю.

Уильям Холстед, хирург, работавший в 1880-х в Университете Джона Хопкинса, один из самых выдающихся представителей современной хирургии, распространил в ней концепцию антисептики, тем самым широко раздвинув спектр инвазивных процедур. Его скрупулезная техника требовала анестезии и обеспечивала безопасные условия для оперирования. Фрэнсис Берни подробно описала перенесенную ею кошмарную процедуру мастэктомии без обезболивания. На операции Холстеда мало кто согласился бы без наркоза.

Через столетия после шаманов инка хирургия стала нормой неотложной медицины, а кокаин научились очищать и использовать для блокирования нервных импульсов в спинном и головном мозгу. Холстед вводил гиподермическую иглу в нерв, идущий к верхней челюсти, колол кокаин и добивался онемения, позволявшего безболезненную челюстно-лицевую хирургию. Со временем он, правда, сам пристрастился к кокаину и использовал его для получения удовольствия, как и прославленный психоаналитик Зигмунд Фрейд. В конце XIX в. кокаин применяли преимущественно в офтальмологии. Наконец, его стали вводить непосредственно в позвоночный столб, чтобы обеспечить длительную потерю чувствительности в нижней части тела без общей седации – эта процедура называется спинальной или эпидуральной анестезией в зависимости от того, насколько глубоко между позвонками входит игла. Так появилось местное обезболивание.

Боль начинается с активации рецептора в месте повреждения; рецептор передает информацию в мозг с помощью электрических сигналов, идущих по нервам. Изолятор, жиросодержащая мембрана миелин, действует как пластиковая обмотка на электрическом проводе, предупреждающая потерю сигнала в прилегающих тканях по мере прохождения. Разрывы в миелиновом слое, так называемые «перехваты Ранвье», повышают скорость передачи болевых сигналов, позволяя им быстро перескакивать от перехвата к перехвату по ходу нерва. Такая скоростная передача называется «сальтаторной проводимостью». Кокаин попадает в эти перехваты и блокирует перепрыгивание сигнала, то есть передачу болевых ощущений дальше по цепи.

Сухой закон 1920-х распространялся не только на алкоголь, но и на наркотики. «Успокоительный сироп миссис Уинслоу» – средство на основе морфина, которым пичкали детей, когда у них резались зубы, – больше нельзя было запросто купить в аптеке. Для его приобретения теперь требовался рецепт, и еще одним – неожиданным – последствием принятия закона стало формирование черного рынка лекарств. Наркотики остаются основой аналгезии, особенно при острой боли, спровоцированной операциями или травмами. Аналгезия же остается основой анестезиологии. Однако граница, отделяющая обезболивание от наркотической зависимости, крайне зыбка, на что указывают сорок восемь тысяч смертей от передозировки, ежегодно регистрируемых в нашей стране.

За несколько десятилетий с начала применения кокаина в медицине химики, фармакологи и врачи научились извлекать из листьев коки его самые эффективные действующие компоненты. В результате возникло множество средств для местной анестезии. Самое известное из них, лидокаин, помимо потери болевой чувствительности стабилизирует сердечную деятельность. Сейчас, правда, выпуск новых лекарств приостановился: последнее значимое из них появилось на рынке почти двадцать лет назад. Несмотря на отсутствие новых медикаментов, применение местной анестезии расширяется, а благодаря улучшенным техникам введения стало возможным более точно доставлять обезболивающие к конкретному нерву.

 

Арефлексия  – фактор, до сих пор доставляющий мне массу хлопот, поскольку стремиться к ней все равно что ловить сетью облако. Речь идет о контролировании глубины наркоза, объема циркулирующей крови пациента и введении лекарств, влияющих на пульс и кровяное давление с учетом характера операции и состояния здоровья пациента.

Контроль над пульсом и давлением пациента под наркозом требует учета множества переменных, кроме того, между ними самими существуют сложные взаимные связи. Если сердце больное, с суженными коронарными артериями, пульс лучше замедлить, чтобы снизить нагрузку на сердце и улучшить приток крови к сердечной мышце. А при разрыве аневризмы в мозгу, наоборот, надо стремиться к гипердинамическому состоянию – поддерживать высокое кровяное давление, – чтобы кровь активнее поставлялась в мозг, обеспечивая выживание. Если пациент молод, пульс следует держать высоким. При некоторых операциях, например на позвоночнике, может начаться сильное кровотечение, которое можно уменьшить, если намеренно понизить кровяное давление, но независимо от пульса.

 

Со времен пузырька с эфиром до нынешних Пяти «А» анестезиология проделала долгий путь, в ходе которого обязанностями анестезиолога стали также снятие тревожности перед операцией и продолжительное обезболивание после нее. Также анестезиолог может получить указание сосредоточиться на одном конкретном «А», чтобы добиться соответствующего состояния пациента и улучшить прогнозы при сложных и тонких процедурах, например, обеспечить акинезию, то есть полную неподвижность пациента, при наложении зажима на артерию в мозгу при аневризме. Могу сказать, что главным изменением в анестезиологии за время моей практики, а также моим главным стрессовым фактором, стало увеличение количества пациентов в критическом состоянии, попадающих на операционный стол и нуждающихся в анестезии, причем большинство операций у них тяжелые, а сами пациенты – на грани жизни и смерти. Но я все равно продолжаю ловить сетью облако, стремясь лучше разобраться в арефлексии и точнее ее контролировать, чтобы добиться оптимальных результатов.

 

Глава 4. Рельсы

 

Я анестезиолог и во сне часто вижу – как вы думаете, что? – рельсы. Две стальные полосы, соединенные перекладинами шпал, идеально ровные, параллельные, они убегают вдаль, за горизонт. Именно так выглядит идеальный график наркоза. Рельсы – это отметки о давлении и пульсе пациента, которые фиксируются с равными промежутками времени. Шпалы – те самые промежутки, пятиминутные интервалы записи жизненных показателей. При идеальном раскладе отметки образуют параллельные линии без взлетов и провалов, идущие горизонтально через весь график. Уникальный, полностью стабильный пациент…

От «ваш больной готов» – замечания, произнесенного перед первой операцией под наркозом в 1846 г. и использующегося по сей день, – до «я закончил» моей главной задачей является стабильность, неизменность жизненных показателей, даже, в каком-то смысле, скука. Жизнь и здоровье моих пациентов зависят от постоянства жизненных показателей во время и после операции. Скачок кровяного давления может привести к разрыву кровеносного сосуда; резкий рост пульса – перегрузить ослабленное сердце. Моя цель – провести операцию так, чтобы отметки на графике образовали ровную прямую линию, «рельсы». Но о ней куда легче писать, чем добиваться на практике.

С первых процедур под наркозом до нынешнего дня листы отчета об операции содержат в центре разграфленное пространство, где отмечаются жизненные показатели. Рядом записываются сведения о больном: его фамилия-имя, номер страховки, вес, название операции, ее причины, данные об аллергиях и описание анестезиологической техники, использующейся при процедуре, с перечислением лекарств.

Через пятьдесят лет после первой задокументированной операции, выполненной с применением эфира, был определен стандарт записей анестезиолога. В 1905 г. группа врачей, объединенных интересом к науке и искусству анестезии, собралась на свою первую встречу, завершившуюся формированием Лонг-Айлендского анестезиологического общества, организации, расширившей впоследствии сферу своего действия на весь Нью-Йорк, а позднее и на всю страну. В 1936 г. она была переименовано в Американское сообщество анестезиологов. До того наркоз пациенту – в виде эфира или, в некоторых случаях, чаще всего в Европе, хлороформа – давали студенты-медики или сам хирург.

В 1853 г. Джон Сноу дал хлороформ королеве Виктории, чтобы облегчить боль при родах. В 1890-х пара студентов-медиков, один из которых стал впоследствии великим нейрохирургом (Харви Кушинг), а другой положил начало систематическому изучению результатов лечения в медицине (Э.А. Кодмен), заметили, давая пациентам эфир, что неблагоприятный исход операций зачастую следовал за отклонением жизненных показателей от прямого и параллельного графика, напоминающего рельсы. Кушинг дал эфир пациенту, но после потери сознания у того началась рвота, и содержимое желудка попало в легкие. Пациент скончался. «Изо рта у него внезапно полилась жидкость, – писал Кушинг, – большую часть которой он вдохнул обратно и умер».

Кушинг и Кодмен в сотрудничестве разработали систему записи жизненных показателей, которые были известны на тот момент. С самых первых шагов они ставили себе целью не столько фиксировать данные для истории, сколько предсказывать и предотвращать с их помощью неблагоприятный исход операции.

Хотя с тех пор лист отчета об операции заметно изменился, на нем по-прежнему есть сетка, где отмечаются жизненные показатели; чем больше их становилось известно медицине, тем больше места им выделялось. Деления внизу графика указывают на время, прошедшее с начала операции. Частота сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, замеренная через пятнадцать минут после начала наркоза, отмечается точкой в десятой клетке по вертикали и третьей – по горизонтали от начала. Однако однократная запись показателей не позволяет судить о тенденциях. Снимаемые на протяжении каждых десяти минут три набора данных, каждый с пятью измерениями – кровяное давление, ЧСС, частота дыхания, оксигенация и выдыхаемый оксид азота – дают достаточно информации, чтобы принимать клинические решения и уточнять план действий.

Жизненные показатели, которые традиционно измеряли и записывали в отчетах во времена Кушинга и Кодмена, ограничивались ЧСС и частотой дыхания. Оба показателя – количественные; они не отражают качество пульса и объем выдыхаемого воздуха. Общая длина кровеносной системы человека – более 100 000 километров; по ней к каждой клетке нашего тела поступают питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности. За сутки сердце совершает около 115 000 ударов, перекачивая примерно 10 000 литров крови. Средний человек за день делает более 23 000 вдохов и выдохов. Однако эти числа ничего не говорят о состоянии его здоровья. В наше время задача любого анестезиолога – обеспечить достаточное функционирование сердца для перекачивания крови по всем сосудам и транспортировки горючего (кислорода), поставляемого легкими, к энергетическим станциям (митохондриям) клеток, чтобы даже самые удаленные из них получали достаточно энергии и работали правильно.

В 1901 г. Виллем Эйнтховен разработал метод измерения электрических токов сердца, получив первую электрокардиограмму (ЭКГ, от немецкого Elektrokardiogramm). Два десятилетия спустя это изобретение принесло ему Нобелевскую премию в области медицины. В 1920 г. анестезиология признала, что электрические импульсы сердца позволяют судить не только о частоте и ритме пульса, но также указывают на проблемы с ним. К сожалению, электрокардиограф Эйнтховена, весом почти 300 кг, нельзя было поставить во всех операционных.

Распространение электрокардиографии шло медленно, отчасти из-за недостаточного технического развития, отчасти из-за опасности применения аппарата при операциях с использованием легковоспламеняющихся анестезирующих газов. Повсеместно ЭКГ-мониторинг при операциях стали применять только в 1960-х гг. Хотя первые попытки стандартизировать анестезиологические отчеты начались еще в 1923 г., лишь в 1985 г. Американское сообщество анестезиологов приняло единую форму такого отчета, включающую данные ЭКГ. Впоследствии был добавлен также мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов.

Ровный график на анестезиологическом отчете легко вообразить, но сложно получить на практике. Чтобы добиться нужного сочетания жизненных показателей, надо уметь предсказывать реакцию на стрессовые факторы при операции и изменять глубину наркоза прежде, чем график превратится в американские горки, разлетающиеся вверх и вниз. При рассечении тканей, каутеризации кровеносных сосудов (прибор для прижигания сосудов с помощью электрического тока, существенно снижающий кровопотерю при операциях, разработал в 1926 г. Уильям Бови, физик и коллега Кушинга) и перепиливании костей в кровь выбрасываются катехоламины, что приводит к скачкам давления и пульса. Их изменение, в свою очередь, требует более глубокого наркоза. Если затем происходит перерыв в стрессовом воздействии – например, хирург ждет данных рентгена или обсуждает с коллегами обнаруженную патологию (такие дискуссии часто разворачиваются над операционным столом), – глубину наркоза можно снизить.

Некоторые хирурги славятся быстротой своей работы, но есть и такие, кто увлекается долгими беседами. При операциях на руке плечо и предплечье пациента лежат на боковом столе, прикрепленном к основному. В ходе процедуры хирург сидит, словно за обеденным столом. Я знал хирурга – несмотря на медлительность, он был одним из моих любимчиков, – который мог в разгар операции отложить инструменты, поставить локти на стол, подпереть ладонью подбородок и начать долгий и подробный рассказ о каком-нибудь эпизоде из своей богатой событиями практики. Я быстро научился держать язык за зубами, когда работал с ним, поскольку стоило нам заговорить, весь персонал операционной начинал бросать на меня разъяренные взгляды.

Покой, тишина, скука – эти слова мои лучшие друзья, моя главная задача во время «интерлюдии», периода поддержания наркоза между его началом и пробуждением пациента. Никаких стрессоров, вызывающих скачки давления и пульса. Одинаковая глубина анестезии. И ровная линия на графике.

Именно интерлюдия дает анестезиологу возможность вырасти из профессионального в выдающегося. При усыплении и пробуждении пациента анестезиолог определяет ход процедуры, но в течение операции он передает бразды правления хирургу. Сидя за занавесом из хирургических простыней, он может лишь реагировать на изменения жизненных показателей. Однако очень полезно бывает встать и посмотреть, что происходит на операционном столе, попытаться предсказать дальнейший ход операции, оценить действия и квалификацию хирурга. Я всегда использую этот период, чтобы понаблюдать за работой специалиста. Если научиться предсказывать его следующий шаг и возможное влияние этого шага на состояние пациента, можно избежать неблагоприятных поворотов до того, как они превратятся в проблему.

В этот период я составляю представление о мастерстве хирурга и его способностях. Именно так я распознал, пожалуй, лучшего из всех, с кем мне когда-либо доводилось работать. Смотреть на Кейси за операционным столом – все равно что наблюдать за одним из старых мастеров с кистью в руке. Как художник кладет мазки на холст, так Кейси работает со скальпелем. Я неоднократно видел, как он придумывал новый способ использования стандартных инструментов. Рассекая слой за слоем ткани человеческого тела, он являл миру его внутреннее устройство, словно призывая им полюбоваться. Он был не хирургом – волшебником! У Кейси я учился анатомии и хирургии.

Бывают такие операции, когда скачки давления и пульса неизбежны. Один из наиболее запомнившихся мне случаев – можно сказать, самый сложный в моей практике, – произошел на операции по удалению опухоли печени. Спасти пациента помог только инфузионный насос – специальное устройство для ускоренного введения препаратов в вену. Печень пронизана кровеносными сосудами, а опухоли дополнительно увеличивают их количество. Следя за ходом операции, я заметил, что каждый раз, когда хирург касался печени, из брюшной полости текла кровь. Инфузионный насос изо всех сил сопротивлялся попыткам хирурга обескровить пациента, восполняя объем и поддерживая давление на всем протяжении той марафонской процедуры.

Инфузионный насос представляет собой коробочку размером 7×12 см, которую подвешивают к штативу для капельниц на высоте около полутора метров. Внутри нее находится жидкостный нагреватель для препаратов и помпа, создающая давление в двух раздельных камерах устройства. Сильфоны в камерах выдавливают подогретый препарат из пластикового мешка, направляя его по трубкам капельницы в вены пациента со скоростью, превышающей, слава богу, способность большинства хирургов к кровопролитию.

Вскоре после изобретения наркоза с помощью метода доставки жидкости непосредственно в вену врачи научились бороться с последствиями обезвоживания, вызываемого обильной диареей при холере, которое обычно и являлось причиной смерти. Стерильные жидкости для внутривенного введения возникли в 1930-х, позднее появились усовершенствованные катетеры и трубки. Инфузионный насос позволяет вводить пациенту жидкости и кровь с большой скоростью, одновременно подогревая их и не допуская случайного попадания воздуха, которое может привести к воздушной эмболии со смертельным исходом.

Во время той незабываемой резекции опухоли я уже устал считать, сколько раз хирург прикасался к печени, или сколько единиц крови я перелил пациенту. Несмотря на все мои усилия, жизненные показатели падали. Я ввел препараты, подстегивающие сердце и сокращающие сосуды, однако неблагоприятная тенденция сохранялась. Спустя несколько часов отчаянной битвы, когда у пациента начала падать температура, я повернулся к хирургу и сказал: «Отложите инструменты и отойдите от стола. Уйдите отсюда; я позову, когда будет можно».

Мне надо было восстановить показатели пациента, восполнить объем циркулирующей крови и скорректировать состояние. Хирург послушался меня. Полчаса спустя я позвал его обратно в операционную: состояние пациента было стабильным, показатели в норме (температура, правда, оставалась низкой, но я ее постепенно поднял) – и график снова превратился в прямую линию. Операцию пациент пережил, но чем завершилась его борьба с опухолью, я не знаю. Закончили мы поздно, и единственное, о чем я тогда думал, – скорее добраться до кровати. Из меня как будто высосали все жизненные силы.

Обычно операция проходит без происшествий, но никогда не бывает спокойной, а порой превращается в испытание на выдержку. Правда, я, сидя на своем месте, всегда могу дотронуться до пациента, будто убеждая его, что все в порядке.

Глава 5. Фобия маски

При первом знакомстве с Эми я увидел лишь ее пятки. Ее отправили в четвертый бокс предоперационного пространства, которое в нашем педиатрическом центре прилегает к операционным. Боксы занимают примерно пять квадратных метров – только чтобы уместилось три каталки с пациентами. Передняя часть открытая, а задняя состоит из окон: чтобы было светлей. Каталки разделяют свисающие с потолка плотные занавесы, немного не доходящие до пола.

Об уединенности речь не идет. Занавесы никогда не закрываются полностью, вести приватные беседы тут невозможно. Зато никому не одиноко. На нарушение границ никто пока что не жаловался, а тесноте все только рады, что доказывает: больше – не всегда лучше. Наша предоперационная появилась в результате многократных реконструкций старинного здания в соответствии с требованиями современных технологий и изменениями стандартов медицины.

Эми было десять, и мне только что сообщили, что она «сильно разволновалась». Вооруженный этой информацией, я бросился в бокс, на ходу срывая хирургическую шапочку и запихивая ее в карман серого операционного халата, полы которого развевались у меня за спиной.

Чтобы попасть в бокс Эми, мне надо было зайти со стороны окон и отодвинуть занавес. Каталка оказалась пуста. На ней лежали чьи-то вещи, но я не увидел ни Эми, ни ее родных. Не прошло и секунды – я даже не успел толком оглядеться, – как раздался женский голос: «Эми! Эми, быстро вернись! Эми!» Потом короткая пауза, чтобы набрать воздуха в легкие, и опять: «Эми, как ты себя ведешь! Эми!»

Я наклонился вправо, но там было пусто. И только нагнувшись влево я, наконец, обнаружил мать Эми: она стояла за каталкой на четвереньках.

– Эми, немедленно вернись! – закричала она.

Пятки Эми явились моему взору. Лежа на полу, она, как настоящий солдат, ползла по-пластунски: кулаки под грудью, локти попеременно отталкиваются от земли, корпус максимально низко – ни дать ни взять преодоление заграждения из колючей проволоки. На свет показалась ее спина, но только до плеч – голова и шея находились по ту сторону занавеса. Мать крепко ухватила Эми за лодыжки, препятствуя побегу, и, тяжело дыша, с немалым усилием втащила ее обратно в бокс. Потом подхватила под мышки и снова усадила на каталку.

Умоляющий взгляд, который Эми бросила на мать, не мог быть истолкован двояко: Эми решительно настроилась сбежать.

– Привет. Я доктор Джей. Анестезиолог.

– Ну ясно, – только и произнесла в ответ ее мать.

Анестезиология – специальность не терапевтическая. Я обеспечиваю поддержку, позволяющую проводить лечение. Гиппократово «не навреди» лежит на мне тяжелым грузом. Обеспечить ребенку безопасную анестезию – моя первейшая задача, вторая же – не допустить паники перед наркозом. Будь у меня совершенная таблетка от тревоги перед операцией, я давал бы ее каждому ребенку, да и родителям по необходимости (а необходимость есть практически всегда). Однако такой таблетки нет. Да и вообще многие дети отказываются глотать таблетки. Альтернатива – сироп, но его обычно выплевывают или же им детей тошнит в начале наркоза. Некоторым пытаются делать успокаивающие уколы, но тогда они плачут все две минуты, которые мне нужны, чтобы надеть маску и подать газ. Я предпочитаю легкую премедикацию и непрерывные разговоры с ребенком до тех пор, пока он не уснет.

Мои пациенты обычно не склонны к сотрудничеству и рассматривают меня как враждебную силу. Я последним из врачей обращаюсь к ним перед тем, как они лишатся сознания. Преодолеть сопротивление ребенка, чтобы надеть ему маску и дать наркоз, порой бывает ох как нелегко. Дети постарше и взрослые рефлекторно отталкивают маску, когда ее подносят к лицу. Обычно они объясняют это клаустрофобией и ощущением удушья, несмотря на обильную подачу газа. Наркозная маска может внушить такой страх, что позднее у пациента разовьется фобия.

Фобии вызываются целым спектром факторов. Резонно будет предположить, что наркозная маска вызывает фобию, потому что становится последним воспоминанием пациента перед долгой и сложной операцией. Однако мне никогда не жаловались на то, что наркоз оказал необратимое негативное влияние на поведение ребенка. Точно так же ни один психиатр ни разу не обвинял меня в неблагоприятных последствиях моего вмешательства на психику ребенка.

Тем не менее в силу профессии, я изучал случаи фобий наркозной маски у детей. Обычно до процедуры дети очень редко боятся маски. И ни один из тех, у кого сформировалась фобия, не мог сказать, в какой момент впервые возник этот страх. Попробуйте заговорить об уколе или капельнице перед операцией, и большинство детей придет в ужас. Страх иглы реален и осязаем. Если предоставить ребенку выбор, он всегда предпочтет «маску, чтобы уснуть», а не укол. Мои коллеги-анестезиологи (но не родители) упоминали об изменениях в поведении некоторых детей после операции под наркозом: например, они отказывались от конфет, если им давали успокоительное в форме леденца, избегали вишневого вкуса, если маску ароматизировали вишней, или настаивали, чтобы в их спальне не выключался свет. В последнем случае, подозреваю, мальчик услышал «сейчас погаснет свет» перед тем, как ему дали наркоз.

Поскольку каждый шаг в направлении операционной усиливает тревожность моих пациентов, я стараюсь максимально сократить и облегчить им путь до операционного стола. Главный помощник тут – отвлечение внимания, и благодаря ему я сохраняю молодость, ну или, по крайней мере, стараюсь идти в ногу со временем. Музыкальные группы, книги, телешоу, знаменитости, последние новости или, еще лучше, сплетни – мне приходится все это знать.

С Адамом мы познакомились, когда ему было двенадцать – самый неприятный период в школьной жизни. С мальчишками в этом возрасте вообще тяжело наладить отношения, а добавьте сюда еще и операцию на яичках или пенисе, и ситуация становится почти невыносимой. Период между первым знакомством с таким пациентом и моментом, когда он заснет у меня под наркозом, всегда кажется ужасно долгим.

Настроение у них меняется каждую секунду. Тело не слушается, гормоны бурлят, мальчик начинает чувствовать себя мужчиной, и в результате – полный раздрай. Прослышав о предстоящей операции, приятели и одноклассники начинают шушукаться за спиной, обмениваясь невесть откуда взятыми невероятными историями. «Слышал про того парня, которому родинку удалили? Раньше он был отличником, а стал дурак-дураком». И эти бредни они передают из уст в уста, еще сильнее пугая моих пациентов.

В случае Адама ситуация, и без того деликатная, усложнялась тем, что оперировать предстояло самые интимные части его тела. Левая сторона мошонки у мальчика была в два раза больше правой. Когда плод мужского пола находится в матке, яички у него развиваются внутри живота, а затем опускаются в мошонку. Пути, по которым они движутся, не всегда закрываются достаточно плотно, и бывает, что в них попадает часть брюшины, деформируя мошонку – возникает так называемая паховая грыжа. Там может застрять петля кишечника или скопиться серозная жидкость, вызвав водянку яичка (гидроцеле). Чтобы закрыть эти пути, назначается операция.

Иногда яичко не опускается в мошонку (крипторхизм), и требуется операция (орхипексия), чтобы проложить ему путь и доставить на место. Двенадцатилетнему Адаму даже мысль о подобных манипуляциях на его мужском достоинстве внушала страх, не говоря уже о мучительном стеснении.

Адам был немного полноват – это могло осложнить проведение послеоперационной анестезирующей блокады. Он не отличался спортивным телосложением и говорил как ботаник. Я вывез каталку из бокса – теперь мама Адама не могла нас услышать, – и хотел было, чтобы отвлечь мальчишку по дороге к операционной, задать ему свой традиционный вопрос о девочках, но заколебался: я не был уверен, что этот прием придется кстати.

– Ну, Адам, а девочки тебе нравятся? Твою подружку как зовут? – все-таки спросил я.

– Нет у меня никакой подружки.

– Да? Ты в каком классе?

– В шестом.

– Тогда точно должна быть подружка. Давай, скажи, как ее зовут?

– Никак, у меня ее нет.

Мы тем временем подъехали к дверям операционной, а он даже не заметил.

– Адам, я уверен, что есть. Ну, как ее имя?

– Нет у меня подружки. А если бы была, я все равно не сказал бы.

– А-а! Вон оно что!

Я завез его в операционную и поставил каталку возле стола.

– Адам, теперь я точно знаю, что у тебя есть подружка. Это во-первых. А во-вторых, должен тебе сказать, что все, что говорится в операционной, – остается в операционной. Никто никогда ничего не узнает. Даю тебе слово.

Тут меня поддержала сестра:

– Да, Адам, доктор говорит правду. Все тайны остаются здесь. И мы все время будем с тобой.

– Ну же, Адам, скажи! Тебе самому станет легче. Просто назови ее имя.

Мгновение он молчал. Потом выпалил:

– Сара!

Скорее всего, наш пациент просто придумал это имя, чтобы мы от него отстали. Однако цели я достиг: Адам не нервничал и быстро заснул.

Операция прошла спокойно. Я сделал блокаду для послеоперационного обезболивания, и Адам покинул операционную с полностью симметричной мошонкой.

Час спустя я зашел в послеоперационную палату проверить, как работает блокада. Адам сидел на кровати и смотрел телевизор. Я понял, что обезболивание действует. Когда я открыл дверь, мать сидела у мальчика в ногах. При виде меня глаза Адама расширились, по лицу пробежала тревога.

– А вы не помните…, – голос его треснул.

– Что не помню?

– Ну, не помните… – сказал он чуть громче, уже с намеком.

– Не помню чего? – многозначительно переспросил я, незаметно ему подмигнув.

– Не помните… это…

– О чем вы? – не выдержала его мать.

Что сказано в операционной, остается в операционной. Я развернулся и направился к двери, но успел заметить, как Адам подмигнул мне в ответ.

Если спросить у него тогда, сколько времени занял путь до операционной, он наверняка бы не вспомнил. Благодаря отвлечению внимания я сумел преодолеть тревожность. Адаму не понадобились никакие успокаивающие перед процедурой – и хорошо, поскольку они зачастую осложняют выход из наркоза.

Моя «сильно разволновавшаяся» Эми страдала от фибулярной гемимелии, дефекта костей ноги. В ноге человека две кости: большая берцовая и малая берцовая, более узкая и расположенная сбоку. Малая берцовая кость, внешне хрупкая и неприспособленная для нагрузок, служит боковой опорой стопы, стабилизируя ее и позволяя плоско лежать при ходьбе. Гемимелия – врожденное отсутствие одной из костей в пострадавшей конечности; в случае Эми – малой берцовой. Без нее боковая поддержка стопы не осуществляется, и нога заворачивается внутрь, подошва обращается в сторону, а опора идет на щиколотку. У Эми была так называемая продольная гипоплазия нижней конечности. Проще говоря, по неизвестным причинам ее малая берцовая кость до конца не развилась. Костылей в боксе у Эми я не увидел, так что не знал, каким образом она к нам добралась.

Несправедливость жизни проявляется по-разному и в разных сферах. Двадцать тысяч дефектов одного гена – не считая сочетанных – вызывают огромный спектр заболеваний, к которым добавляются еще и врожденные пороки, не обязательно генетически обусловленные. Дефект Эми был обезображивающим, но здоровью не угрожал. Да, он оказывал влияние на жизнь девочки, но не сокращал ее срок. Она бы не стала балериной, но могла писать музыку для балета. Не могла бегать марафоны, но могла выучиться на спортивного врача. Интеллект Эми никак не пострадал. Однако требовалась серия хирургических операций, чтобы спасти деформированную конечность, иначе ее пришлось бы ампутировать.

До нашей встречи Эми уже прошла через несколько операций и представляла себе их последствия. Я не знал, был ли у нее прежде негативный опыт. Она понимала, что ее снова будут оперировать, что ей будет больно и тяжело, и она опять на долгое время окажется прикована к постели. Эми была полна мрачных предчувствий – и в целом совершенно права. Все начиналось по новой. «Ой, мамочки, ну вот опять!» – единственное, что она отвечала на мои вопросы визгливым плачущим голосом. И повторяла раз за разом, когда я молчал.

Тем не менее Эми удивила меня неожиданной сговорчивостью. Она и правда «сильно разволновалась», но без сопротивления позволила себя осмотреть.

– Простите! Мне так жаль! – сокрушалась ее мать.

Я поднял брови, посмотрел на Эми, потом на мать и широко улыбнулся.

– Все в порядке.

Конечно, винить в происходящем Эми было нельзя, но и ее матери не стоило брать на себя всю ответственность за врожденный дефект ребенка и его недавнее поведение.

Мы с Эми и ее мамой обсудили возможность применения седативных препаратов перед операцией, чтобы девочке было спокойнее. Я объяснил, что единственный способ обеспечить необходимый эффект – ввести препарат внутримышечно.

– Укол!

Эми тут же сообразила, что лучше уж сразу оказаться в операционной, чем терпеть еще и укол.

– Ни за что. Только не укол.

Я не сомневался, что, стоит подойти к ней со шприцем, как передо мной замелькает ее спина, поскольку Эми бросится бежать так быстро, как только возможно в ее положении.

– Ладно. Никаких уколов. Можно еще выпить сироп. Совсем немного, чтобы ты помнила начало анестезии. Но у него есть кое-какие побочные эффекты, ты должна об этом знать.

– А какие? – уточнила мать.

– Во-первых, после наркоза она может сильно волноваться.

– То есть еще сильнее?

Мне показалось, или в тоне матери промелькнуло изумление?

– Во-вторых, велика вероятность тошноты и рвоты после операции.

– То есть я буду блевать? – полюбопытствовала Эми.

Ее мать тут же сообщила, что раньше Эми после наркоза не тошнило. Вместе они решили отказаться от премедикации.

Но если мать девочки еще можно было убедить в том, что все пройдет нормально, на Эми мои уговоры не действовали.

– Ой, мамочки, ну вот опять… Ой, мамочки…

– Ладно. Пора ехать, – сказал я.

Спинку каталки я поднял, чтобы девочка полусидела и могла смотреть по сторонам, а не только на потолок. Внезапно Эми повернулась к матери и вцепилась в ее руку.

– Мама, пожалуйста! Мамочка!

– Эми, чем скорей операция начнется, тем скорее закончится. Все будет хорошо!

Мать Эми высвободила руку, я вывез каталку из бокса и двинулся к операционной. Эми, судя по всему, покорилась судьбе. Она не пыталась оттянуть процедуру или соскочить с каталки и удрать. Насупившись, она откинулась на спинку и скрестила руки на груди.

Но каждые пару метров по пути к операционной она приподнималась и стонала:

– Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

К несчастью – больше для Эми, чем для меня, – нужная операционная находилась дальше всего от бокса, что удлиняло время до наркоза. Эми причитала во весь голос, повторяя свой неизменный припев. Добравшись до операционной, я с молниеносной скоростью начал анестезию. К моему удивлению, маску Эми восприняла спокойно. Только простонала еще пару раз.

Целью хирурга в данном случае было удлинение кости, при котором одной операцией не обойтись. Эми предстояло еще не раз оказаться в операционной.

После того как она проснулась, я зашел поговорить с ее матерью. Не то чтобы я не справился со своей работой, но и повода гордиться не видел. Мне казалось, что я недостаточно помог Эми в преодолении тревоги. Так что вы представляете, как я поразился, когда мать спросила меня, соглашусь ли я снова заняться Эми на следующей операции.

Помню, в голове у меня промелькнула тогда мысль: если этот раз, по мнению матери, был таким успешным, как же Эми переносила операции раньше?

– Придется постараться, чтобы в следующий раз ей было полегче, – сказал я.

– Спасибо. Спасибо. Спасибо.

Тревожность Эми не давала мне покоя. Я хотел, чтобы девочка не волновалась, спокойно рассталась с матерью, без стенаний доехала до операционной и – хотя это, наверное, было бы слишком, – хоть разок улыбнулась. Я сам переживаю, волнуюсь и даже страдаю, когда пациент в этот момент заметно напряжен. Обязательно надо найти средство облегчить Эми следующую операцию!

Несколько месяцев спустя мать Эми позвонила мне. Девочка вполне оправилась, осложнений не было, сильных болей тоже. На этот раз Эми с родителями согласились, чтобы я выписал лекарство, которое она примет перед приездом в госпиталь. Перед тем, как въехать на машине в наш подземный гараж, мать дала Эми таблетку валиума; время я рассчитал так, чтобы лекарство подействовало в нужный момент, перед поездкой в операционную. На этот раз побегов из бокса не было. Однако Эми снова заливалась:

– Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

– Эми, как дела в школе?

– Нормально. Ой, мамочки, ну вот опять!

– Как провела каникулы?

– Хорошо. Ой, мамочки, ну вот опять!

– Уже выбрала фильмы, чтобы посмотреть в палате?

– Нет. Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

Мы снова кое-как доехали до операционной, и я быстро дал наркоз.

Отошла от него Эми так же легко, как в прошлый раз. Я поговорил с ее мамой, и она точно так же спросила, возьмусь ли я за Эми на следующей операции. К тому моменту девочка начала мне нравиться, я с удовольствием работал с ней. Перед новым наркозом я не раз проигрывал в голове сценарий нашей встречи. Удастся ли мне разрушить заклятие?

На следующий год, уже тинейджером, Эми получила свою таблетку валиума за десять минут до приезда в госпиталь.

И снова всю дорогу до операционной она заливалась:

– Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

– Эми, когда я давал тебе наркоз, тебе хоть раз было плохо?

– Нет. Ой, мамочки, ну вот опять.

– Тогда что ты все причитаешь «ой, мамочки»?

– Не знаю. Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

Перед следующей операцией, в четырнадцать, Эми приняла две таблетки валиума. Но точно так же стонала:

– Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

– Слушай, Эми, тебе от этих «ой, мамочки» делается легче?

– Не знаю. Может быть. Наверное. Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

В последний раз, когда я давал Эми наркоз, ей исполнилось шестнадцать, и она ходила в старшую школу. Двойную дозу валиума она получила перед выездом из дома. Она выглядела взрослой девушкой, голос ее смягчился и не казался таким визгливым. Если не брать в расчет традиционные завывания по дороге в операционную, Эми казалась совершенно очаровательной.

Она поцеловала мать, мы выехали из бокса, и, как только миновали раздвижные двери в коридор, я спросил:

– Ну что, Эми, как школа? Наверняка ты отлично учишься.

– О да. Отлично. Ой, мамочки, ну вот опять! Ой, мамочки, ну вот опять!

Я остановил каталку посреди коридора, подошел сбоку, наклонился, опираясь на поручень, и спросил:

– А парень у тебя есть?

– Есть.

– И как его зовут?

– Джон.

– Эми, Джон когда-нибудь видел тебя такой?

На мгновение она притихла, а потом захихикала.

– Нет. Слава богу.

Эми смеялась до тех пор, пока не уснула под наркозом. Наконец-то я не слышал «ой, мамочки, ну вот опять!» Через столько лет я все-таки добился цели: она улыбнулась.

Мои забеги с каталкой по коридору не были достаточно быстрыми, чтобы Эми не разволновалась. Фармакология нас с ней тоже подвела. И тут на сцену вышло отвлечение внимания. Только после того как я заставил Эми взглянуть на свое поведение другими глазами, глазами ее парня, она оценила ситуацию объективно.

Я был горд тем, что помог ей преодолеть тревожность. Но мне так и не выпало шанса посмотреть, как Эми ходит. Такова уж специфика анестезиологии: я нахожусь рядом с пациентом в самый волнительный, сложный, критический момент, но когда он после поправки приходит на осмотр, мы уже не видимся.

У отвлечения внимания есть и плюсы, и минусы. Помню, я как-то сильно пожалел, что пытался хитростью заставить девочку-подростка назвать имя ее ухажера.

Синдром Поланда – еще один из редких – к счастью! – но неприятных дефектов, не влияющих на продолжительность жизни, но уродующих внешность. Названный по имени лондонского врача, впервые его описавшего, синдром заключается в отсутствии с одной стороны груди пекторалиса, большой грудной мышцы. У девушек не развивается также и молочная железа. Для тинейджера это однозначное показание к операции и вставлению импланта, чтобы груди были одинакового размера.

Никки выглядела как идеальный чирлидер: хорошенькая и стройная; под больничной рубашкой отсутствие одной груди было совсем незаметно. Однако внимание к ней привлекала не столько внешность, сколько обезоруживающее обаяние. Она была одной из тех девушек, которые просто не могут не нравиться.

По дороге в операционную я спросил Никки про бойфренда, но она отказалась назвать его имя.

И тут я ступил на скользкий путь, о чем сожалею до сих пор. Я стараюсь быть с пациентами честным, но в этот раз нарушил свою заповедь, намекнув ей, что лекарство, которое собираюсь ввести, действует как сыворотка правды.

Никки ничего не ответила. Зато когда я собрался делать укол, она вдруг села на столе и объявила всем не только имя своего парня, но и номер его телефона. Я совершенно уверен, что имя она изменила, а номер просто выдумала. Открыв глаза после наркоза, Никки ничего не сказала – только улыбнулась.

И все равно меня всегда будет преследовать мысль о том, что моя попытка отвлечь внимание пациентки перед операцией только усугубила ситуацию, а не облегчила ее.

Мало какие операции внушают столько страха и тревоги, как операции на пенисе. Сэму должно было вот-вот исполниться одиннадцать, и ему необходимо было удалить фрагменты крайней плоти, оставшиеся после неудачного обрезания в роддоме. Странно, что родители тянули так долго, прежде чем решиться на процедуру. С учетом возраста мальчика ситуация казалась мне подозрительной. Чего они ждали? Вероятно, все дело было в их собственных страхах.

Я вошел в предоперационную, чтобы подготовить Сэма к наркозу. Мать сидела справа от него, в голове кровати. Не успел я и рта раскрыть – даже подойти к ребенку, – как у нее из глаз хлынули слезы и ручьями полились по щекам. На лице ее мужа, который стоял, прислонившись к стене, по другую сторону кровати, появилась гримаса, означавшая, видимо, «ну вот, началось!». Тут мать подняла голову и, глядя мне в глаза, объявила, что будет сопровождать сына до операционной и останется с ним, пока он не уснет.

– Хирург сказал, что не возражает, – закончила она.

– Нет.

Всего одно слово, но сказанное спокойно и непререкаемым тоном.

– Что-что?

– Нет, – повторил я.

– Но почему?

– Это очевидно.

– Очевидно?

– Вполне.

– Правда?

– Да.

Не хватало мне рыдающей мамаши в операционной! Да и ей ни к чему были дополнительный стресс и неконтролируемая тревога.

Она тут же притихла, обдумывая мои слова. Ей даже не пришло в голову спросить, что, собственно, было так очевидно. Она медленно повернулась к Сэму, потом простерла руку у него над грудью и пальцем ткнула в своего мужа, снова глядя мне прямо в глаза.

– Тогда пойдет он!

Она понимала, что не сможет сдержаться. Эмоции перехлестывали через край.

Я чувствовал, что достиг предела – дальше испытывать судьбу с этой дамой не имеет смысла. Она потерпела поражение в начальной и важнейшей части переговоров. Она согласилась не заходить с ребенком в операционную, но дальнейших уступок от нее ждать не приходилось. Забавно, что Сэм все это время преспокойно играл в видеоигру и ни слова не говорил.

Несколько минут спустя его отец, до сих пор стойко молчавший, надел маскарадный костюм кролика (хирургический одноразовый халат до пола, больше напоминающий мешок, для соблюдения стерильности в операционной) и последовал за сыном через двойные двери, ведущие в оперблок.

Отойдя от дверей на несколько шагов, когда до операционной оставалось еще метров пятнадцать, он, наконец, заговорил.

– Я дальше не пойду.

Мне все стало ясно: ему совсем не хотелось тут находиться. Я посмотрел на его сына, который по-прежнему был совершенно спокоен, потом обратился к отцу. Проблема заключалась в том, что он сдался рановато. Я, конечно, работаю быстро, но не настолько. Я бы точно не успел дать мальчику наркоз за то время, что мы провели в оперблоке.

– Сэр, позвольте дать вам совет. Постойте здесь примерно минуту, а потом возвращайтесь к жене. Если вы выйдете прямо сейчас, будет слишком рано – она обо всем догадается. Кнопка, открывающая двери, прямо за вами, на стене.

– Спасибо.

Я наклонился к Сэму и прошептал:

– Только маме не говори!

– Не скажу, – кивнул он. Мальчик нисколько не волновался и спокойно уснул под наркозом.

Операция прошла прекрасно, и если мать Сэма и заподозрила, что ее муж не дошел с сыном до операционной, то предпочла об этом промолчать.

Новый день и новый непростой пациент.

Чейз, двух лет от роду, которого сейчас будут оперировать, бегает по приемной нашего центра с игрушками, нисколько не смущенный ни окружающей обстановкой, ни своим неидеальным пенисом. Зато встревожены его родители. В случае этого мальчика обрезание было сделано – и сделано плохо. По моим представлениям, операция ему предстоит несложная, однако наркоз потребуется все равно.

Подобные случаи, как правило, самые рутинные в моей работе.

Сестра подготовила операционную, потом подошла ко мне и сказала: «Доктор Джей, я видела пациента. Здоровый малыш, два года, на пенисе перемычка из кожи. Других проблем со здоровьем нет. Но наркоз будет впервые, и его мать, похоже, волнуется. Говорит, что останется с ребенком, пока он не уснет. Я сказала, вы с ней сами поговорите. Но ничего не обещала».

– Хорошо, – ответил я. А сам подумал: «Теперь весь день так и пройдет». Встревоженные родители, идущие в операционную, чтобы посмотреть, как ребенку дают наркоз, отнюдь не облегчают мою работу. Для меня они – еще одна проблема, еще кто-то, за которым надо смотреть, причем нет никаких гарантий, что для ребенка их присутствие будет благотворным.

Налив себе стаканчик кофе в холле, по пути назад в хирургию, я снова увидел Чейза, который продолжал играть. Просмотрев его карту, я обратился к родителям. Прежде чем обсудить их присутствие в операционной, я пошагово описал, что буду делать перед наркозом.

– С того момента, как я пройду через эти двери… – начал я, указывая рукой на двери предоперационной, и привычно изложил свою сагу про две минуты.

Мать посмотрела на меня с недоверием.

– И что, это правда так быстро?

– Да.

Мгновение она молчала, а я гадал, что скрывается за этим молчанием: облегчение или недоверие. Казалось, она все еще на пике эмоций – и вот-вот взорвется. Я сделал все, чтобы внушить ей доверие, и теперь оставалось лишь ждать.

Она повернулась к мужу, молча стоявшему с ней рядом. Потом набрала воздуха в грудь и выдохнула: «Забирайте. Забирайте, скорей». Хотя я даже не касался вопроса присутствия родителей в операционной, она пришла к решению. На мой взгляд, совершенно правильному.

Я взял ее сына на руки. Но, сделав шагов десять, только войдя за раздвижные двери, я ощутил укол совести. Правда ли она доверилась мне или я просто на нее надавил?

Через пятнадцать минут после того, как я унес Чейза от матери, мы встретились с ней снова, в комнате ожидания.

– Все готово. Он в палате.

– Не может быть!

– Но он действительно в палате. Все закончилось.

Я не хочу умалять значимость анестезии. В конце концов, она всегда влечет за собой определенный риск. В мире существует масса ученых книг, где описывается, что может пойти не так. Медицинские журналы публикуют кучу случаев, когда что-то идет не так.

Немного погодя, когда родителей пустили к Чейзу в палату, я зашел проверить, все ли у него в порядке. Мать не знала, как меня благодарить; потом она призналась, что всю ночь не спала. В темноте она встала с кровати, пошла в ванную, села на унитаз и целый час рыдала. Ее муж, стоявший тут же, непрерывно кивал головой, подтверждая слова жены. Все, что я мог сказать в ответ, было: «Жаль, что вы мне не позвонили. Наверняка вам стало бы легче. Желаю вам жить счастливо… и никогда больше не нуждаться в моих услугах».

Глава 6. Строго натощак

Все началось в темном боксе, вклинившемся между послеоперационной и процедурной, куда обычно направляют наших госпитализированных пациентов, ожидающих операции. Над дверью бокса висит табличка: «Памяти Линды», белыми буквами на зеленом фоне, в честь медсестры, которая ухаживала там за пациентами, пока не умерла от рака груди. Помню, она заливалась румянцем всякий раз, когда я приветствовал ее фирменной улыбкой Джона Белуши, вздергивая кверху одну бровь. Прямо на глазах розовая волна поднималась у нее от шеи до корней волос.

В этом темном боксе, крошечный на взрослой каталке, сидел Майкл, улыбавшийся так невинно, что это против воли наводило на подозрения. Несмотря на одиночество, он нисколько не боялся; улыбка обнажала зубы, которые в потемках казались еще белей. Огромные карие глаза – чересчур огромные и чересчур карие, – придавали ему сходство с игрушечным мишкой, которого так и хочется потискать. Ему было всего четыре, но за мультяшной внешностью скрывался совсем другой мальчик, гораздо взрослей своих лет. Не успел я и рта раскрыть, как он понял, кто я такой – анестезиолог, доктор, дающий наркоз, – и зашел сразу с козырей.

– Я съел «Кэп-н-Кранч», – объявил Майкл.

– Что ты сказал?

Тишина.

– Когда?

Тишина.

Для большинства широкая обаятельная улыбка, пышные белые усы, британская морская шапка и густые брови капитана на коробке хлопьев «Кэп-н-Кранч» ассоциируются с вкусным завтраком (и кучей сахара). Для меня – с очень неприятным инцидентом, осложнением на операции, которое я никогда не забуду.

Операция Майкла шла у меня в тот день второй. На первой я работал с тем же хирургом, и мы успели обсудить случай Майкла и наш совместный план. Он страдал от врожденной кишечной непроходимости. Есть несколько причин непроходимости кишечника у новорожденных. Бывает, что часть кишечника остается недоразвитой (атрезия), бывает, что одна петля перекручивается, и в результате возникает заворот кишок или инкарцерированная грыжа; нервы могут не доходить до мышц в стенках прямой кишки, и тогда она не будет сокращаться и проталкивать вперед содержимое (болезнь Гиршпрунга); может не сформироваться анальное отверстие – непроходимый анус. Болезнь Майкла оказалась непростой; она затронула анус и, к сожалению, требовала периодических визитов в операционную для ревизии и формирования отверстия. В своем нежном возрасте он прекрасно знал, как все происходит.

Его заявление про «Кэп-н-Кранч» заставило меня похолодеть. Полный желудок хлопьев и кислоты – вот что означало оно для меня. И это серьезно влияло на план анестезии.

Через пятнадцать месяцев после первой публичной операции с применением анестезирующего газа появилось сообщение о первой смерти под наркозом. В 1848 г. пятнадцатилетняя девочка по имени Ханна Гринер, которой надо было удалить вросший ноготь, скончалась вскоре после того, как вдохнула газ. Точную причину смерти установить не удалось, но вскрытие показало, что ее легкие были полны крови и жидкости. В качестве непосредственной причины смерти записали сердечный ритм, несовместимый с жизнью. Скорее всего, она вдохнула содержимое желудка, которое попало в трахею и дальше, в легкие, что привело к ларингоспазму, или «сухому утоплению».

Хотя после вдыхания анестезирующего газа сознание отключается, некоторые рефлексы продолжают действовать, пока не будет достигнута нужная глубина наркоза. Один из них, ларингеальный, заставляет смыкаться голосовые связки. Прежде чем полностью расслабиться под воздействием лекарства, голосовые связки могут подвергнуться раздражению и принудительно сомкнуться. Пациент при этом продолжает пытаться вдохнуть, несмотря на смыкание связок, и без правильного лечения у него может возникнуть легочная непроходимость, кислородная недостаточность и асфиксия, ведущая к смерти.

При обсуждении смерти Ханны Гринер отмечалось, что ее желудок был полон пищи, а при попытках вернуть ее к жизни ей в рот вливали воду и бренди. Не исключено, что эфир попал в легкие; возможно также, что глубины наркоза не хватило, чтобы отключился ларингеальный рефлекс, и у нее сомкнулись голосовые связки. Ларингоспазм – одно из осложнений при наркозе. Что бы ни являлось источником проблемы, она задохнулась.

Примерно сто лет спустя после смерти незадачливой Ханны Гринер акушер-гинеколог Кертис Менедельсон отметил, что женщины во время родов могут вдохнуть содержимое желудка: отчасти это обусловлено особенностями беременности, когда матка с растущим плодом подталкивает содержимое брюшной полости кверху. Термин «синдром Мендельсона» со временем был заменен на более предметный, «аспирационный пневмонит». Вот почему перед наркозом важно, чтобы желудок был пуст, а вся пища прошла в кишечник – это позволяет избежать аспирационного пневмонита.

Раздельные пути, ведущие в желудок и легкие, работают по принципу или/или. Открыт может быть только один из них; глотание и дыхание функционируют раздельно благодаря скоординированному действию мышц и мышечных рефлексов. Когда в рот попадает пища или питье, голосовые связки на входе в трахею смыкаются. Этот рефлекс, ларингеальный, не поддается произвольному контролю и предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. При глотании мышечные сфинктеры в пищеводе расслабляются, и содержимое рта проскальзывает в желудок.

Гастроэзофагический рефлюкс – известный также как изжога – случается, когда сфинктеры не срабатывают, и содержимое желудка поднимается назад в пищевод. Если не сработает также ларингеальный рефлекс, пища может проникнуть в трахею, перекрыв дыхательные пути, и в кровь перестанет поступать кислород. Вдыхание содержимого желудка также ведет к пневмонии. Каждый из нас может подавиться: от аппетита или просто от нетерпения мы иногда чересчур набиваем рот, едим слишком быстро или разговариваем с полным ртом, и тогда пища попадает не в то горло. Вместо того чтобы спуститься по пищеводу в желудок, она проскальзывает за голосовые связки в трахею – дыхательные пути. Система защиты, оберегающая легкие, дает сбой. Еда оказывается в легких.

Кислота – враг анестезиолога. Желудок способен выдерживать воздействие кислоты, которую сам вырабатывает для пищеварения, но другие ткани – нет. В этом и заключается риск анестезии, при которой расслабляются мышцы и отключаются рефлексы. Расслабление сфинктеров пищевода позволяет содержимому желудка вернуться в рот, а ларингеальный рефлекс больше не защищает вход в трахею. Чтобы избежать попадания пищи в легкие при наркозе, желудок должен быть пустым.

Nil per os. Ничего через рот – или строго натощак. Уже много десятилетий в картах больных, готовящихся к операции, записывается указание: никакой пищи после полуночи. С первыми операциями, назначенными на утро, нет никаких проблем. Если операция назначена после обеда, у пациента может начаться обезвоживание. В наше время используется скользящий график, учитывающий время операции и разные типы пищи и напитков. За два часа до наркоза допускается употребление прозрачных жидкостей; они не заполняют желудок кислотой и даже помогают протолкнуть его содержимое в кишечник. Больше всего кислоты в желудке дает жирная пища: на ее переваривание требуется около восьми часов.

Первые два ингредиента, указанные на упаковке «Кэп-н-Кранч», это сахар, белый и коричневый. Симпатичный капитан на коробке, продуманное размещение в супермаркете – на уровне глаз ребенка, – сладкое содержимое: кто же откажется от «Кэп-н-Кранч»? Однако Майкл готовился к наркозу, и хлопья на завтрак превращались в бомбу замедленного действия.

Я посмотрел ему прямо в глаза. Передо мной сидел четырехлетний мальчишка, который вполне мог знать, что такого заявления достаточно для отмены операции. Но говорил ли он правду? Предстоявшая ему процедура все равно была необходима. Я не собирался ее отменять без доказательств.

Предоперационную оценку я всегда провожу по одной и той же схеме. Сначала выясняю причину, по которой требуется анестезия, затем читаю историю болезни и сведения о перенесенных наркозах. Затем провожу осмотр, просматриваю результаты анализов и обследований. И только в конце разрабатываю план анестезии и обезболивания. Анестезиологическое оборудование подготавливается и расставляется всегда одинаково. Я стараюсь избежать недосмотров, ошибок, осложнений, – чтобы потом их не исправлять.

Я пролистываю всю карту, от начала до конца, просматриваю все данные о пациенте в компьютере. На обложке карты обычно значится имя пациента, номер медицинской страховки, дата рождения и адрес. В педиатрическом центре посредником между врачом и ребенком выступает кто-то из родителей, он же подписывает согласие на операцию. Внизу помечается прочая личная информация: данные супруга/супруги, детей, родителей.

Прежде чем взяться за карту Майкла, я постарался привести мысли в порядок. Да, я слышал, что он сказал, но мне не верилось, что это правда. С другой стороны, мог ли ребенок его возраста сознательно, намеренно солгать?

Если пациент не подготовлен должным образом к наркозу, опасность осложнений возрастает. Пища в желудке при операции – один из факторов риска. Давая наркоз пациенту, не подготовленному к операции, вы практически гарантируете себе последующую «ретроспекцию» – когда поймете, чего не заметили вовремя, и будете задаваться вопросом «ну почему я тогда?..»

«Ятрогенный» – от греческого iatros (врач) и genic (порожденный) – термин, возникший меньше ста лет назад и означающий негативное влияние действий медика на здоровье пациента. Анестезия тоже может быть ятрогенной. Я никогда не лечу пациента в прямом смысле слова, за исключением разве что случаев блокады чересчур обострившегося болевого синдрома. Как правило, моя задача заключается в том, чтобы пациент, которого я лишаю сознания и болевых ощущений (погружаю в индуцированную кому), вышел из наркоза в лучшем состоянии, чем до него. Часть ответственности лежит на пациенте и его родных – это касается следования инструкциям и подготовки к анестезии. Однако в общем и целом за все отвечаю я.

Я обвел взглядом бокс. Ни родителей, ни медсестры. Даже санитар, доставивший Майкла, куда-то исчез. Никто не мог подтвердить или опровергнуть его слова насчет «Кэп-н-Кранч», так что я снова обратился к своему маленькому пациенту.

– Откуда ты взял «Кэп-н-Кранч»?

Улыбка словно прилипла у него к лицу. Зубы так и не разжались. Майкл ничего не сказал.

– Когда ты их ел? – сделал я еще одну попытку, но он продолжал молчать. Взгляд стал злобным; карие глаза уже не казались такими огромными, как поначалу. Он смотрел мне прямо в лицо, прекрасно сознавая последствия брошенной фразы.

Самым простым выходом было бы отложить операцию. Однако он в ней нуждался, и без нее ему стало бы хуже, так что я решил до конца прояснить ситуацию с «Кэп-н-Кранч».

Я знал, что Майкл неоднократно подвергался операциям и наркозу. Он знал больничные порядки. Я не мог избавиться от подозрения, что он обманывает, чтобы оттянуть процедуру.

На следующей странице карты, после персональных данных и согласия на операцию, были отмечены особые указания. Черным по белому: «Никакой пищи после полуночи».

– В карте сказано, тебя сегодня не кормили, – сказал я. И снова никакого ответа, разве что улыбка превратилась в ухмылочку.

Слегка раздраженный, я решил перепроверить: вышел из бокса, позвонил в отделение, откуда привезли Майкла, и поговорил с палатной сестрой.

– Нет, доктор. Хлопьев он не ел. Я специально посмотрела, чтобы ему не давали поднос с завтраком.

Я возвратился к мальчику.

– Я только что говорил с медсестрой. Она сказала, что ты сегодня ничего не ел.

Он открыл рот и скороговоркой выпалил:

– Я ел «Кэп-н-Кранч»!

– И где ты их достал? – повышенным голосом с ноткой угрозы спросил я.

– Мама дала.

И снова та же улыбка, стиснутые зубы и полное молчание.

– Ну и когда же мама дала тебе хлопья? Ее же не было сегодня в больнице!

В ответ – тишина.

Назад к телефону, еще один звонок медсестре.

– Нет, доктор. Его мать сегодня не приходила. Она вообще уже несколько дней не была.

(Печальная, но нередкая реалия в моей практике). Он сегодня точно ничего не ел.

Я открыл страницу с согласием на операцию – мать дала его по телефону. Накануне она ребенка не навещала.

Еще раз спросив мальчика и получив молчание в ответ, я вернулся к телефону. Терпение медсестры было на исходе, мои звонки начали ей надоедать.

– Нет, доктор, – с подчеркнутым ударением на «доктор», – его сегодня точно не кормили.

Я записал в карту все, что предпринял, чтобы проверить заявление мальчишки про хлопья. В уме я подсчитал, сколько придется ждать, чтобы из желудка они прошли в кишечник (если он правда их ел). Однако точного времени, когда хлопья были съедены, я все равно не знал. С учетом четырехлетнего возраста и нежелания Майкла идти мне навстречу, я не рассчитывал это время у него узнать. Если сейчас отложить операцию на восемь часов, у него может начаться обезвоживание. Либо он ел хлопья и вмешательство нужно переносить, либо не ел, и мне пора начинать.

Я решил поверить медсестре. Несмотря на профессиональную настороженность, я решил, что не было никаких «Кэп-н-Кранч». Слова четырехлетнего ребенка не заставят меня отложить операцию.

И мы покатили в оперблок.

После того, как я дал наркоз, раздался едва слышный «бульк». Живот мальчишки слегка вздрогнул. Никто, кроме меня, не обратил на это внимания. Я снял с него маску и обнаружил полный рот «Кэп-н-Кранч». Все-таки он съел эти хлопья.

Следующие несколько минут были ужасны. Я перевернул его на бок, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Отсосом я убрал хлопья изо рта. Потом, внутренне трепеща, выслушал стетоскопом легкие. Дыхание было чистым. Кожа оставалась розовой, уровень оксигенации – в норме. С божьей помощью, все прошло без последствий: он не вдохнул содержимое желудка и спокойно очнулся после наркоза.

Позднее Майкл по секрету рассказал мне, что потихоньку съел завтрак соседа по палате. Я едва удержался от соблазна позвонить палатной сестре.

Груз ответственности, а может, и чувство вины за эту чрезвычайную ситуацию, это осложнение, со временем нисколько не ослабел. Цвет стен в боксе, зеленая табличка на стене, время на часах, наш обмен репликами – все это живо у меня в памяти, будто случилось только сейчас. Стремление к порядку победило, и именно оно едва не привело к катастрофе. Однако, сколько бы раз потом я не возвращался к тому случаю, мое решение оставалось неизменным. Случись все снова, я действовал бы так же.

Опасность всегда бродит рядом.

Я не хочу внушать вам страх наркоза. Да, четырехлетний мальчик мог умереть, но, если бы так случилось, он стал бы первым и единственным пациентом без очевидного риска смерти, скончавшимся под моей опекой. Вероятность погибнуть от удара молнии и та выше, чем скончаться под наркозом. Количество смертельных случаев от анестезии меньше одного на сто тысяч. Риск тот же, что погибнуть, прыгая с парашютом, участвуя в триатлоне или катаясь на велосипеде. Наркоз вполне безопасен. Но анестезиолог никогда, никогда не должен расслабляться.

«Физический статус» пациента – это цифровая оценка, которую анестезиолог ставит его общему состоянию здоровья. PS1 означает, что пациент здоров. PS2 – что у пациента имеются заболевания в стадии компенсации, не влияющие на повседневную жизнь, например высокое давление, которое контролируется с помощью медикаментов. Восемнадцать лунок поля для гольфа такой пациент пройдет играючи. PS3 – пациент страдает от заболевания, влияющего на качество жизни, например, не может подниматься по лестнице из-за больного сердца. PS4 и PS5 – пациент может умереть или вот-вот умрет. Риски при наркозе возрастают вместе с цифрой физического статуса. Но вот что любопытно, – ни один пациент ни разу не спросил меня о своем PS.

За годы своей работы я давал наркоз примерно тридцать тысяч раз, и все пациенты со статусом PS1 и PS2 очнулись после него в добром здравии – без исключений. У меня были также пациенты, находившиеся буквально между жизнью и смертью, для которых операция оставалась единственным шансом. Выжили не все. Я храню в памяти, и всегда буду хранить, имя каждого из них.

Неоспоримый факт: здоровый, получающий правильное питание и не страдающий от обезвоживания пациент имеет лучшие шансы на благоприятный исход. Никакой твердой пищи за восемь часов до анестезии. Исключить жирное. Только прозрачные жидкости, не содержащие жиров (иными словами, никакого супа или бульона) за два часа до запланированной операции. Контроль надо всем, что поддается контролю: кровяное давление (гипертония), сахар крови (диабет), заболевания дыхательной системы (астма и хроническое обструктивное заболевание легких); если отказ от курения не рассматривается, то хотя бы перерыв на несколько дней. В общем, подготовка по всем фронтам.

Хотя смерть под наркозом случается редко, могут возникнуть различные осложнения. Частой проблемой после наркоза являются тошнота и рвота. Точному подсчету их случаи не поддаются, поскольку тошнота – жалоба субъективная, и даже с рвотой все не так очевидно. Выплевывание слюны изо рта – еще не рвота. Вероятность рвоты и тошноты связана с характером операции. Так, после операций на глазах она равняется примерно 75 %. Чаще всего в литературе упоминается вероятность тошноты и рвоты после общего наркоза, равная 30 %, однако, по моему опыту, 15 % – более точная цифра. Я лично несколько месяцев отслеживал случаи тошноты и рвоты в течение 24 часов после общего наркоза, и мой показатель оказался равен 6 %.

Повреждение зубов – еще одна из наиболее распространенных жалоб. И снова численные показатели здесь варьируются, от 1 % и менее до 6 %.

Эти две проблемы я бы считал скорее неудобствами. Я не умаляю их значения, однако они не представляют риска для жизни. По-настоящему тяжелыми осложнениями во время наркоза являются дыхательные, возникающие в 12 % случаев: от понижения уровня кислорода в крови до пневмонии и аспирационного пневмонита.

Осложнения, не относящиеся к дыхательной системе, попадают в категорию «редких».

Давно, когда я учился в институте, один из профессоров привел на занятия по неврологии свою пациентку и попросил помахать руками – как птица крыльями. На пятом взмахе она уже с трудом поднимала руки. Так мы познакомились с заболеванием, которое называется «миастения гравис» (на латыни «мышечная слабость»). При миастении в мышце не срабатывает рецептор, получающий химический трансмиттер, который высвобождается из нервного окончания и дает сигнал к ее сокращению. Это заболевание очень редкое; даже при моей активной практике я сталкиваюсь с ним не чаще раза в год.

Анестезиологический эквивалент миастении гравис часто называют аллергией, хотя он таковой и не является. Под воздействием некоторых анестезирующих средств мышцы тела выходят из-под контроля, что приводит к резкому повышению температуры, учащению пульса и высокому уровню углекислоты. Если ничего не предпринять, пациент умрет. Злокачественная гипертермия – генетическая особенность, в результате которой у некоторых пациентов возникает склонность к подобным неожиданным реакциям, но встречается она крайне редко. Анестезиолог с активной практикой, работающий и со взрослыми, и с детьми, сталкивается с одним случаем злокачественной гипертермии в тридцать семь лет. Однако он должен быть о ней хорошо осведомлен – как и о миастении гравис, – чтобы не допустить смерти пациента.

Потенциальные риски анестезии – распространенные и редкие – требуют от анестезиолога постоянной концентрации и профессиональной грамотности, чтобы предотвратить нежелательный эффект. Каждая коробка «Кэп-н-Кранч» напоминает мне, что в анестезиологии опасность всегда где-то рядом.

Глава 7. Биение сердца

До поступления на медицинский факультет я никогда не думал, что человеческое сердце, бьющееся в грудной клетке перед моими глазами, окажет на меня столь глубокое впечатление. Первый раз, когда мне довелось его увидеть, был сродни религиозному пробуждению. Мозг – орган более сложный, но его деятельность для нас невидима; ничего не происходит, не движется, мысли нельзя разглядеть. Сердце на взгляд и на ощупь впечатляет куда сильней. Я всегда поражаюсь, наблюдая за тем, как оно бьется в груди. В отличие от прочих органов, сердце постоянно в движении, оно никогда не отдыхает. Биение сердца и есть наша жизнь.

Размером с кулак, сердце своим темно-алым цветом затмевает красноту полости под ним. На его блестящей поверхности выделяются бледно-желтые жировые пятна; выпуклые стенки ритмично пульсируют, и свет хирургической лампы образует на них непрерывно меняющийся узор. Под сводами ребер цвета слоновой кости, в неглубокой скользкой ванне, каждое его сокращение отдается хлюпающим звуком, «плюх-плюх», характерным и легко узнаваемым.

Поверхность сердца теплая, влажная, немного скользкая. Она чем-то напоминает мучнистого червя, тоже как будто покрытого тонким слоем блестящего масла. Прикасаясь к сердцу пальцем, ты не ощущаешь электрический заряд, запускающий его пульсацию, но чувствуешь поток жизненной энергии и переживаешь настоящее духовное озарение. Рефлекторный толчок, вызванный прикосновением пальца, сменяется неподвижностью, а потом непрерывный ритм – «плюх-плюх» – начинается снова.

В стетоскопе он звучит более резко, со щелчками, которые производят синхронно открывающиеся и закрывающиеся клапаны. Электрическая энергия сердца зарождается в небольшом скоплении клеток, пробегает по мышце, потом передается проводам и превращается в неоновую зеленую линию на моем мониторе. Горизонтальная прямая превращается в небольшой пик, потом в серию зазубрин, потом в высокий пик – это по сердцу движется электричество. Короткая передышка, и картина повторяется снова. Так отражается на кардиограмме один удар сердца.

Я впервые почувствовал себя врачом, когда занялся анестезиологией. А настоящим врачом стал, когда начал работать с детьми – и с сердцем. И теперь я занимаюсь детьми с больными или деформированными сердцами.

Джон второй год учился в старшей школе и мечтал играть в баскетбол. Он обожал гулкий звук кожаного мяча, отскакивающего от пола и эхом отдающийся по залу, скрип кроссовок по напольному покрытию, обожал тот момент, когда мяч летит в воздухе, кружась, словно земной шар, и то, с каким звуком он входит в кольцо – легкий шорох сетки в тишине, – прежде чем упасть вниз. Он готовился к отбору в команду – повторно. Его мама рассказала, что в прошлом году Джона не взяли; теперь, спустя год упорной работы, он собирался воплотить в жизнь свою мечту и стать членом команды. В конце концов, Майкл Джордан тоже когда-то не прошел отбор.

Еще на разминке с Джоном начало твориться что-то странное. Душой он рвался в бой, но тело ей не подчинялось. Воля к победе не могла заставить ноги бежать быстрее. Он заметно отставал. Другой игрок провел мяч у него перед носом. Ноги Джона словно налились свинцом. Ему не хватало сил, не хватало скорости, мечта уплывала из рук, и он это понимал. Чем больше он подгонял себя, тем сильней задыхался. Джону стало страшно. Что-то с ним было не так.

Он рассказал все родителям, и те немедленно пошли с ним к педиатру, который отправил его к детскому кардиологу, а тот послал на катетеризацию сердца, чтобы найти причину упадка сил. Я должен был дать ему наркоз во время этой процедуры.

Перед началом я встретился с Джоном и его матерью. Осмотрев мальчика, я понял, что его баскетбольный сезон закончен. Собственно, переживать надо было не за этот – или следующий – сезон, а за то, будет ли он вообще когда-нибудь играть.

Он удобно расположился на кровати и внешне выглядел вполне здоровым, а жаловался разве что на утомляемость и одышку. При осмотре мне показалось, что он немного полноват для баскетболиста. Но это был не жир; лишний вес появился из-за отечности. Сердечная недостаточность спровоцировала увеличение печени, поэтому у него выпирал живот. Избыток жидкости скопился в брюшной полости, ноги стали отекать – несильно, но отек указывал на серьезные проблемы. Мысленно я уже поставил свой диагноз, но вслух о нем не упоминал. Диагноз был не окончательный, да и диагностика не входила в мои задачи, поэтому я ограничился обсуждением планируемого наркоза. Однако мне было ясно, что сердце Джона отказывает, и ситуация тяжелая.

Предстоявшая процедура не являлась лечебной. Ему не надо было вставлять стент, чтобы расширить тромбированную артерию, не надо было восстанавливать или заменять несостоятельные или суженные клапаны сердца, не надо было закрывать окно между сердечными камерами. Катетеризация проводится в диагностических целях, и для нее выделена специальная лаборатория.

Лаборатория катетеризации сердца – место неуютное. С виду там царит сплошной хаос. Я бывал в ней тысячу раз, и всегда мне казалось, что там ужасный бардак. Рядом с входом, куда ввозят каталку с пациентом, оставлено пустое место, которое вроде бы никому не нужно. Посреди комнаты почти до потолка возвышается нагромождение аппаратуры, выглядящее чересчур запутанным. Над процедурным столом нависает с потолка, под которым идут коммуникации, куча перекрещивающихся балок, перекладин, штативов, проводов и труб. С балок спускаются крепления, поддерживающие гигантский рентгеновский аппарат с трубками, свисающими по обеим сторонам процедурного стола. Многочисленные мониторы борются с рентгеновским оборудованием за место под потолком.

Каждый прибор как будто пытается пробиться ближе к процедурному столу: анестезиологический аппарат с подведенными к нему газовыми трубками, мониторы с проводами, тумба анестезиолога, дефибриллятор (он дает электрический разряд, заново запускающий хаотично колотящееся сердце), аппарат УЗИ, который позволяет безболезненно заглянуть внутрь организма, и тумба с оборудованием для катетеризации. Провода и трубки опутывают процедурный стол в таком количестве, что о них то и дело рискуешь споткнуться.

Это место опасно и для ног, и для головы. Если я вдруг свалюсь здесь со своего табурета, то мне не хватит места просто распластаться на полу.

Над переплетением коммуникаций под потолком висят лампы, но их лучи, вместо того чтобы освещать лабораторию, попадают на бесконечные приборы, которые отбрасывают во всех направлениях угрожающие тени. Пациента, лежащего на столе, легко можно не заметить в этих техно-джунглях. Высоко на стенах нарисованы самолетики, воздушные шары и летающие змеи среди белых пушистых облачков, призванные сделать обстановку более домашней, однако их все равно не разглядеть за проводами, и пациенту пришлось бы тянуться, чтобы хоть что-то увидеть.

Когда каталку Джона подвезли к процедурному столу, он осторожно пощупал его край, а потом начал медленно на него переползать. Ему приходилось следить, чтобы не задеть головой рентгеновский аппарат, нависающий с потолка. Видимое усилие, с которым он перебирался на стол, подкрепило мою убежденность в том, что сердце мальчика отказывает. Его слабость бросалась в глаза. Похоже, болезнь была тяжелей, чем я решил вначале, поэтому мне, возможно, предстояло изменить план анестезии и обеспечить сердцу большую степень безопасности.

Сердечная недостаточность и наркоз – малосовместимы. Медикаменты, используемые при наркозе, подавляют сердечную деятельность, и могут поставить такого пациента, как Джон, на грань жизни и смерти. В состоянии наркоза его сердце может лишиться способности перекачивать кровь в достаточной мере для обеспечения необходимого кровоснабжения организма и поддержания давления. У Джона может развиться шок или произойти остановка сердца. Мне предстояла ювелирная работа по поддержанию баланса между глубиной наркоза и функционированием и без того ослабленного сердца.

Я решил внести изменения в свой план, чтобы предотвратить резкие колебания давления и пульса. Однако у каждого плюса есть и минус: лекарство, которое я собирался ввести, если решу, что сердце вот-вот откажет, приводит к возникновению очень неприятных галлюцинаций.

Джон, наконец, устроился на столе и лежал неподвижно, совершенно спокойный. Моя тревога немного улеглась, поскольку при отказывающем сердце такое спокойствие вряд ли было бы возможно. Дыхание было бы тяжелее из-за печени, давящей на легкие, и без того переполненные избытком крови. Да, я меньше тревожился, но бдительности не терял. (Встревоженный анестезиолог склонен принимать неверные решения). Я дал Джону лекарства, запланированные изначально, и он легко уснул под наркозом.

После того, как подготовка к процедуре завершилась, я отошел от стола, чтобы взглянуть на Джона, лежавшего под голубыми стерильными простынями. Отверстие размером около десяти сантиметров было оставлено справа в паху – оттуда открывался доступ к магистральным сосудам. Я видел только этот кусочек кожи; только он подтверждал, что мальчик действительно здесь. Единственной связью с Джоном оставался писк датчиков, показывающих его пульс и оксигенацию, да линии жизненных показателей на мониторах. В такой обстановке легко было забыть, что на столе не просто больное сердце – здесь решалась целая судьба.

Щипцы для биопсии, проволока несколько метров длиной, на кончике которой находятся крохотные чашечки, которые захватывают фрагмент сердечной ткани величиной не больше булавочной головки, прошли в бедренную вену Джона через иглу и катетер, установленный в паху справа, и начали путь к сердцу. Там они извлекли несколько клеток сердца, подобравшись изнутри к правому желудочку, качающему кровь в легкие.

Инфильтрация лимфоцитами, некроз миоцитов, эндокардиальный фиброз. Микроскопическое исследование подтвердило причины сердечной недостаточности у Джона. Говоря простыми словами, его сердечная мышца воспалилась и отмирала, а на ее месте росла рубцовая ткань. Скорее всего, это произошло в результате вирусной инфекции, миокардита. Рубцовые клетки не пульсируют и не могут качать кровь.

Реакция родителей Джона на сообщение о результатах обследования была вполне предсказуемой: «Как это лечить?» «Трансплантацией сердца», – потрясенные, услышали они в ответ.

Всего пару недель назад Джон был обычным школьником, не беспокоился о здоровье и мечтал стать звездой баскетбола. Теперь он умирал.

С момента постановки диагноза Джон и его родители оказались на темной стороне медицины. Словно по законам какого-то извращенного биологического равновесия для того, чтобы Джон остался жив, кому-то надо было умереть. Жизнеспособный, неповрежденный орган, пригодный для трансплантации, дает только быстрая гибель, вызывающая немедленную смерть мозга. А это практически всегда подразумевает насилие. Оптимисты усматривают в этом благоприятный оборот трагической ситуации – вместо двоих умерших одна спасенная жизнь. Тем не менее хирурги, извлекающие орган для трансплантации, и команда в госпитале, пересаживающая его другому пациенту, напоминают мне расхитителей могил из тьмы веков, которые, с лопатами в руках, промышляли ночью на кладбищах при свете масляных ламп. Разве что теперь тела вскрывают в стерильных условиях ярко освещенной операционной.

Состояние Джона стремительно ухудшалось. После катетеризации он остался в госпитале и постоянно получал инотропную поддержку – лежал под капельницей с препаратами, стимулирующими сердечные сокращения – в ожидании, пока с кем-то случится несчастье. Джону повезло – в отличие от бедняги, от которого удача отвернулась, – быстро получить орган для трансплантации. Через несколько недель, в результате чьей-то скоропостижной гибели, у него в груди билось другое сердце.

Во время операции по пересадке сквозь полупрозрачный экран над его грудной полостью (обычно он бумажный, и анестезиологи называют его «защитой от крови и мозгов», закрывая им свое рабочее место), я увидел, что сердце Джона размером не с кулак, а с небольшую дыню; обычно плотная сердечная мышца растянулась из-за недостаточности. Оно уже не пульсировало, а переваливалось из стороны в сторону, а «хлюп-хлюп» раздавалось глухо и едва различимо.

После трансплантации, которая прошла успешно, Джону еще неоднократно требовался наркоз, в том числе для последующих катетеризаций, когда у него брали биопсию, чтобы понять, насколько хорошо приживается новое сердце. Выздоровление его запомнилось как раз тем, что прошло совершенно гладко. Мои опасения касательно опасного влияния анестетиков на его сердце прошли. Новое сердце было вполне здоровым.

Восстановление после операции по пересадке сердца – бесконечный марафон. Новой жизненно важной задачей для Джона стало поддержание здоровья сердца в чуждом ему организме, в негостеприимной, враждебной среде, стремившейся его отторгнуть. Ему предстояло принимать кучу лекарств, чтобы тело не атаковало чужеродный орган.

Эти лекарства необходимо принимать строго по расписанию. Поддержание постоянного уровня лекарства в крови принципиально, потому что защитные механизмы нашего тела, борющиеся с инородным вторжением, – в данном случае, с чужим сердцем, – никогда не дремлют. Перерывов в приеме медикаментов быть не должно.

Обычные сезонные болезни, простуда или кишечный грипп, для пациента с трансплантатом становятся смертельно опасными, если он не может проглотить или удержать в желудке свои таблетки. Ему нужны регулярные госпитализации для внутривенных вливаний.

На текущий момент пациент с максимальной продолжительностью жизни с пересаженным сердцем прожил тридцать лет – чуть больше миллиарда ударов. Из десяти пациентов после трансплантации первый год переживают восемь. Большинство переживет еще двадцать лет, или 750 миллионов ударов сердца. Это очень большое число, но оно все равно уступает трем миллиардам – числу ударов в нормальной жизни. Пересадка сердца не гарантирует жизнь до старости. Можно сказать, что сердце берется взаймы, и надо платить по счетам. Это особенно касается молодых реципиентов. Сосуды в пересаженном сердце постепенно сужаются: по иронии судьбы, васкулопатия является результатом действия тех же лекарств, которые предотвращают отторжение трансплантата. Далее следует отказ сердца.

Родители Джона посвятили себя его благополучию. Лекарства всегда были у него под рукой, расписание строго соблюдалось, он обязательно приходил на осмотры и следовал всем рекомендациям. Для тинейджера соблюдать подобный жесткий график очень нелегко. Дети оказываются вне привычной среды в период самого быстрого роста – физического, психологического и социального. Школьные экскурсии, прогулки с друзьями, вечеринки, поездки на каникулы – все таит в себе угрозу. Прием алкоголя и следующее за ним похмелье недопустимы. Жизнь никогда не будет прежней – или такой, какую им хотелось бы вести.

Однако Джон строго придерживался режима и через пару лет перерос наш педиатрический госпиталь, так что дальше его наблюдали во взрослой больнице.

Примерно в то же время к нам попал одиннадцатилетний Бандул – с сердцем в еще худшем состоянии, чем у Джона. Сын нелегальных иммигрантов, он, конечно, был без страховки. Очень мало в мире стран, где Бандул, не имевший средств на медицинское страхование, получил бы даже неотложную медицинскую помощь, не говоря уже о полноценном лечении болезни сердца.

Благодаря неожиданному поступлению сверхбюджетных доходов – бонус от экономического роста, – законодательные круги предложили выделить средства на нужды больных детей из необеспеченных семей. «Медицинский план» (государственная программа медицинской помощи малообеспеченным), по которому увеличивалось финансирование медицинской помощи детям из семей, не имеющих средств на страховку – вне зависимости от их гражданства и даже иммиграционного статуса, – нашел поддержку у законодателей, не побоявшихся увеличения налогов и потери голосов избирателей. Благодаря этому новому плану Бандул получил медицинские услуги того же качества и в том же объеме, что Джон, без лишних вопросов. По крайней мере, что касается моей сферы, анестезиологии, и Бандул, и Джон лечились одинаково.

Однако после катетеризации и диагноза судьба Бандула складывалась не так гладко, как у Джона. Сердце его отказывало быстрее, и состояние мальчика сильно ухудшилось, пока он ждал, что в результате чьей-то смерти у нас окажется трансплантат. Его пришлось подключить к внешнему прибору, который частично замещал сердце, обеспечивая необходимый кровоток, – вентрикулярному насосу. Сложной была не только анестезия – даже процесс перемещения из реанимационной палаты в операционную превратился в масштабную операцию, чреватую потенциальным риском. Удача тем не менее улыбнулась Бандулу, и он тоже получил сердце для пересадки.

После трансплантации Бандул оставался в больнице дольше, чем Джон. Его собственное сердце работало недостаточно, чтобы поддерживать функцию почек, поэтому им потребовалось дополнительное время на восстановление после операции. Однако со временем его выписали, назначив те же лекарства и тот же строгий режим, что и Джону.

Пришлось приложить немало усилий, чтобы родные Бандула, не говорившие по-английски, поняли необходимость приема лекарств строго по графику и четкой явки на осмотры. (Каждый день примерно двадцать процентов пациентов не являются с назначенным визитом). Любые отклонения от расписания могли негативно сказаться на новом сердце ребенка.

Родители Бандула следовали всем рекомендациям, и он всегда приходил на осмотры. Вокруг него сложилась мощная группа поддержки. Бандул рос, и тон рекомендаций врача у него в карте постепенно менялся. В восемнадцать ему поручили самому следить за приемом лекарств и записываться на осмотры. В карте имелась отметка, что он знает все свои медикаменты, может назвать время их приема и помнит наизусть номера телефонов лечащего врача, медицинского центра и госпиталя.

Однако смерть всегда стоит за спиной у пациентов с трансплантатами.

Мы встретились с Бандулом, когда ему должно было вот-вот исполниться двадцать. Накануне ночью «скорая помощь» привезла его в больницу с жалобами на боль в животе и диарею. В вену ему ввели катетер, чтобы вливать лекарства и получать анализы крови. Организм Бандула отторгал пересаженное сердце.

С виду он казался здоровым – худым, но крепким. Он был жилистым, с твердыми бицепсами и мышцами ног. А еще он был вежлив и охотно отвечал на мои вопросы.

– Почему ты сделал татуировку? – спросил я, указав на огромного тигра, закрывавшего почти все плечо. Татуировка у пациента, перенесшего трансплантацию, это всегда указание на склонность к риску и скоропалительным решениям.

– Из-за кикбоксинга.

– Что?

– Это символ бойца, в кикбоксинге.

– Кикбоксинг? Да у тебя же сердце пересаженное!

– Доктор мне разрешил. Сказал, ничего страшного, если я буду осторожен.

Наркоз Бандул перенес хорошо. Пульс и давление шли на графике ровной линией, к которой я всегда так стремлюсь. После процедуры я привез Бандула – уже ни на что не жаловавшегося – в блок интенсивной терапии.

Однако на следующей неделе он снова оказался в больнице с жидкостью в грудной полости – плевральной эффузией. Требовалось вставить трубку, чтобы откачать жидкость. Состояние Бандула не оставляло сомнений в печальном исходе. Выражаясь на медицинском жаргоне, он «подсел на дренаж».

Наркоз должен был давать другой врач, но, поскольку история болезни Бандула начиналась в детстве, меня тоже позвали, так что я встретился с ним еще раз. Я снова просмотрел его карту, где причины госпитализации были расписаны более подробно.

Мне показалось, что на мое собственное сердце лег тяжкий груз, тянувший его вниз, из груди в живот.

В записях врача и социального работника говорилось, что перед тем, как попасть в больницу, Бандул девять дней не принимал назначенные ему лекарства против отторжения. На этот раз наркоз прошел далеко не так гладко. Давление скакало – не опасно, но заметно, – и Бандулу вводили средства для поддержания функций пересаженного сердца.

Общаться с Бандулом всегда было легко и приятно. Когда я привез его из лаборатории катетеризации сердца в палату, его родители – как всегда на страже, – уже сидели на кушетке рядом с кроватью, и смотрели на меня в молчаливом ожидании: отец зажал ладони между колен, а мать переплела и стиснула пальцы. Глаза у обоих были испуганные, как будто они заранее знали тяжесть состояния сына и молили о спасении.

Помимо меня, анестезиолога детской кардиологии, в лечении Бандула принимали участие врач «скорой помощи», детский кардиолог-трансплантолог, детский кардиохирург, детский хирург-радиолог, детский патолог, кардиохирург-специалист по врожденным заболеваниям сердца и детский кардиореаниматолог. Им помогали медсестры и технические специалисты – целая команда с огромным багажом знаний и опытом работы. Однако их возможности за пределами медицинского центра не были безграничными.

Мозги у тинейджеров отстают в развитии от тела. С виду мальчишка может выглядеть как мощный прокачанный спортивный болид, но компьютер у него пока несовершенный. Педаль газа работает на полную мощность, а тормоза – кое-как. Мозговые функции созревают после двадцати, и только тогда могут взять под контроль импульсивные действия – точнее, избавиться от них, – и эмоциональные реакции подростковых лет.

Закон о расширении медицинской страховки и предоставлении услуг всем детям, вне зависимости от гражданства и статуса, имел непредвиденные последствия. Льготы не были бессрочными. Врачи, особенно педиатры, стараются сохранить пациенту здоровье на десятилетия вперед; конца срока для них не существует. Законодатели не учли нужд таких пациентов, как Бандул, которому требовалась медицинская помощь и через восемь лет после пересадки.

Политики решили, что, когда ребенок становится взрослым, щедротам государства должен наступать конец. Был обозначен конкретный момент: последний день перед наступлением девятнадцатилетия. Поэтому Бандул больше не получал своих лекарств бесплатно. Вместе с отцом он подрабатывал то тут, то там, где подвернется, и мечтал поступить в колледж, чтобы выучиться на врача. До ближайшего колледжа надо было ездить на машине, и он, недолго думая, решил откладывать деньги, на которые должен был покупать лекарства против отторжения трансплантата, обходившиеся в двадцать пять долларов в день. Первые несколько минут его пребывания в реанимации обошлись ровно в те двести долларов, которые ему удалось скопить, а плата за лечение в целом вылилась в сотни тысяч долларов. За цену места в палате, анализов и процедур он мог много лет оплачивать свои превентивные медикаменты.

Бандул умер на пятьдесят седьмой день пребывания в больнице.

Я не могу повлиять на решения, лежащие вне моей компетенции. Моя роль и моя цель – предоставить пациенту максимально качественную анестезию. Я работаю не один, а в составе элитной команды медицинских профессионалов, которой очень горжусь. Однако успех нашего лечения и здоровье ребенка с пересаженным сердцем зачастую определяются факторами, на которые мы никак не можем повлиять.

Глава 8. Самый необычный пациент

Во время учебы один очень опытный хирург как-то дал мне странный совет: «Обращайся со всеми пациентами, как с мусором. Тогда ты будешь лечить их всех одинаково». Смысл его слов был ясен: все пациенты равны, их социальный статус не должен влиять на процесс. Я и правда обращаюсь со всеми одинаково, – но как с королями.

Я всегда напоминаю себе, что не существует VIP-пациентов. И все равно, некоторые из них бывают необычнее остальных.

После трехдневных праздников я приехал в госпиталь и пошел к дежурному по хирургии. В пятницу, уходя с работы, я знал, что на вторник у меня пока ничего не назначено. Но за выходные – особенно если они совпадают с праздником, – расписание может измениться. Могут поступить новые пациенты, обостриться старые болезни, случиться разнообразные травмы.

Коллега по педиатрической хирургии (хирург общей практики, ныне переквалифицирующийся по узкой специальности) остановил меня перед постом дежурного.

– Ты свободен?

– Кажется, в расписании меня нет. А что?

– Пойдем со мной. Нужна твоя помощь.

Мы миновали холл и вышли из госпиталя; потом он неожиданно свернул к исследовательскому центру. В этом здании находятся лаборатории, позволяющие проводить все мыслимые типы исследований, от химических, в пробирке, до выращивания клеток и экспериментов на животных. Я понимал, что хирург вряд ли попросит меня помочь ему с химическим опытом или микроскопией клетки. Конечно, я изучал химию, но не занимался ею уже много лет, да и клеточными исследованиями тоже. Я терялся в догадках.

Исследования в медицине – настоящее минное поле. В них есть что-то от тотализатора: надо правильно сформулировать вопрос, отыскать вероятное решение, потратить уйму времени, сил и денег на сбор данных – в надежде найти точный ответ. Далеко не все они приводят к улучшению качества медицинских услуг, не все дают весомый результат. До сих пор не существует альтернативы испытаниям на людях, и мы, скорее всего, никогда не разрешим все этические проблемы, с ними связанные.

Испытания на людях часто идут параллельно с назначенным лечением. Пациентам, страдающим каким-то заболеванием, предлагают экспериментальную терапию или лекарство в дополнение к утвержденным средствам и процедурам, которыми их лечат. Например, пациента, у которого запланирована операция по замене коленного сустава, могут пригласить участвовать в исследовании по послеоперационному обезболиванию, однако операция будет сделана вне зависимости от его включения в исследовательский протокол. Участие в исследованиях исключительно добровольное. Если пациент не удовлетворен лечением или просто передумал, он может в любой момент отказаться.

Эксперименты на животных – немного другая история. Животных для них обычно берут здоровых, поэтому автоматически подразумевается, что исследование принесет им определенный вред. Задача исследователя – доказать, что его эксперимент обоснован, что использование животного необходимо, и что оно не будет испытывать боль или мучиться в процессе. Животные не могут заявить о своем недовольстве или отказаться участвовать в эксперименте. В результате к опытам над животными применяются еще более суровые правила, чем при испытаниях на человеке: исследование никогда не будет одобрено, если существует хоть какая-то вероятность, что животное в его ходе испытает боль.

Мне как-то пришлось делать запрос на исследование по анестезиологии с опытами над животными, и я внимательно проследил, чтобы все стандарты соблюдались, и обезболивание было надежным. Ветеринарные анестезиологи недостаточно компетентны в человеческой анестезиологии, я же недостаточно компетентен в ветеринарной. Я составил протокол исследования и отослал его на рассмотрение: исследование касалось влияния кардио-пульмонарного шунта на функцию легких. Мой протокол отвергли за несоответствие стандартам ветеринарной анестезии, установленным ветеринарами и исследовательским советом факультета, хотя предлагаемое обезболивание превосходило требования к наркозу у человека, установленные анестезиологами.

Тем утром вторника, когда я шел к исследовательскому центру, и мой мозг поспешно перебирал возможные варианты развития событий, я с радостью думал, что мои знания могут пригодиться в каком-нибудь исследовании.

Мы вошли в ветеринарную процедурную, и я застыл, как вкопанный. Мои знания понадобились вовсе не для исследования. В центре помещения, на стандартном человеческом операционном столе неподвижно лежала горилла. Звали ее Табибу. Даже совсем больная, она была удивительно красива. На взрослом столе она казалась совсем крошкой, как двухлетний ребенок – рост ее не превышал метра, а вес был около тринадцати килограммов. Кожу глубокого черного цвета покрывала черно-коричневая шерсть. Я сделал шаг к столу, и двое смотрителей тут же отошли от нее, вероятно, приняв мой серый операционный халат за признак высшей власти. Открытые глаза Табибу цвета поджаренных кофейных зерен казались тусклыми и не отражали мой силуэт.

Она меня совершенно покорила. Прежде чем взглянуть на нее отстраненным взглядом врача, мне пришлось подавить взрыв чувств – желание стиснуть ее, как милашку-щенка, в своих объятиях. Мой коллега-хирург и смотритель, оказавшийся ветеринаром из зоопарка, рассказали мне о болезни Табибу.

Три дня назад нашему анестезиологу, дежурившему в отделении «скорой помощи», Энди Роту, позвонил хирург из педиатрии, которому, в свою очередь, позвонили из зоопарка. За неделю до этого у Табибу появились симптомы острого живота – у человека они очень тяжелые, и проявляются в сильнейшей боли в животе, возникающей за короткий промежуток времени. Пациент весь сгибается, не в силах стоять прямо. Обычно он лежит, избегая любых движений, потому что при движении органы в брюшной полости смещаются и боль усиливается.

Смотрители заметили, что Табибу не ест, все время лежит и избегает любых контактов с сородичами. Сильно озабоченные, они вызывали к ней штатного ветеринара. В отличие от человеческих врачей-специалистов ветеринар в зоопарке – доктор широкого профиля и лечит сотни разных зверей: от змей до птиц, от землеройки до носорога. Познания его широки, но не всегда они достаточно глубокие.

Ветеринар понял, что Табибу серьезно больна, и ее болезнь выходит за рамки его компетенции. Он обратился к нашему детскому хирургу, поскольку молодые человекообразные обезьяны анатомически и физиологически очень близки к маленьким детям, а генетический профиль гориллы всего лишь на долю процента отличается от человеческого. Хирург предложил перевезти Табибу в наш исследовательский центр для оценки ее состояния. Наши врачи подтвердили диагноз острого живота. Табибу предстояло прооперировать. У нее в животе могла развиться инфекция, обструкция кишечника или ишемия (отсутствие кровообращения) в одном из органов.

Энди Рот успешно дал Табибу наркоз, и операция показала, что у нее инфицирована стенка прямой кишки. Зараженный участок удалили, и Табибу благополучно очнулась от анестезии.

Человека, перенесшего операцию на животе, выписывают из больницы не раньше, чем он сможет есть и пить, а также испражняться. Однако ветеринар, беспокоившийся о безопасности как Табибу, так и тех, кто за ней ухаживал, настоял на том, чтобы горилла немедленно вернулась в зоопарк. Вот только он не принял во внимание последствия операции для пациента. Табибу больше не страдала от боли, которую могли контролировать – и контролировали – ее смотрители, но после вмешательства у нее развился илеус: кишечник перестал работать. Мышцы в его стенках больше не сжимались, проталкивая содержимое вперед. Не усваивались жидкости и питательные вещества.

Перерыв в их поступлении вызывает цепную реакцию, и если не начать вводить жидкость внутривенно, начинается обезвоживание. Сердечный ритм учащается в попытке поддерживать необходимый уровень кровообращения, но объем крови становится меньше, а когда он переходит черту компенсаторной способности сердца, давление начинает падать. Доктора называют это шоком; он может привести к фатальному исходу, если вовремя его не остановить.

Давая Табибу наркоз, я все время держал ее за руку и гладил по голове. Ручка была тоньше, чем у ребенка. Шерсть на ощупь казалась жесткой, как проволока, а кожа очень толстой. Единственное движение, которое она могла сделать – завернуть наружу верхнюю губу. Губа изнутри была сухой – еще один признак обезвоживания. Она не отстранялась и не сопротивлялась моим действиям, что лишний раз доказывало, насколько сильно обезьяна больна. Дыхание ее терапевт описал бы как «агональное»: короткое и поверхностное, с редкими вдохами и долгими паузами.

Сердце ее билось учащенно, но ЭКГ выглядела нормально, то есть сохранялся регулярный ритм. Я счел это хорошим знаком. Тем не менее было ясно – по ее пульсу и дыханию, – что Табибу в шоке и вот-вот наступит остановка сердца.

Доза анестезирующего газа измеряется в процентах от общего объема вдыхаемых газов (в смеси с воздухом и кислородом). Минимальная альвеолярная концентрация – это его содержание, при котором пятьдесят процентов пациентов перестают реагировать на болевые стимулы. Будь то мышь, ястреб, ящерица, слон или человек, вне зависимости от вида и размеров, процент вдыхаемого газа, необходимый для достижения химической комы, будет практически одинаковым. Показатели различаются, скорее, в зависимости от возраста пациента, а не от принадлежности к определенному виду: после достижения зрелости, чем старше вы становитесь, тем меньше газа вам надо.

Однако это не касается анестезии, вводимой с помощью шприца. Здесь биологический вид влияет на дозу вводимого внутривенно или внутримышечно средства, необходимую для полноценного наркоза. Если быть более точным, необходимая доза лекарства повышается в зависимости от количества потребляемого кислорода. Мелкие животные потребляют кислород в объемах, которые, относительно их веса, значительно превышают объемы потребления у крупных, поэтому для анестезии у них требуются большие дозы медикаментов. Доза, рассчитанная на килограмм веса для человека, может убить слона, а мышь, получив ее, только посмотрит удивленно, недоумевая, что это с ней произошло.

Наркоз Табибу мало чем отличался от наркоза, который я дал бы полуторагодовалому ребенку. Я подготовил рабочее место в изголовье операционного стола. Убедился, что смогу при необходимости обеспечить ей дыхание и поступление кислорода. Проверил свои инструменты – ларингоскоп и эндотрахеальные трубки нужного размера, – запасся необходимыми лекарствами, включая эпинефрин, если понадобится подстегнуть сердце.

По моей оценке дыхания гориллы, ее следовало интубировать, и быстро. Дыхание могло прекратиться – это называется апноэ – в любой момент. Я предпочел сделать ей укол анестетика, кетамина, который не влияет на дыхание и кровяное давление, поскольку их перепад мог стать для Табибу смертельным. Не успела она и глазом моргнуть, как уже спала. Когда глазные яблоки начали подергиваться из стороны в сторону (нистагм, признак того, что лекарство работает), а дыхание обогащенной кислородом смесью стабилизировалось, я начал искать вену, куда можно будет поставить катетер для восполнения объема жидкости. Высмотреть голубую ниточку вены под ее темной толстой кожей было невозможно, однако на правой кисти я заметил небольшую выпуклость.

Я взял внутривенный катетер, состоящий из пластикового наконечника, насаженного на очень острую иглу из нержавеющей стали длиной около двух с половиной сантиметров. После того, как игла попадает в вену, катетер сдвигается по ней вниз, становясь на место. Внутривенные катетеры бывают разных диаметров (калибров), которые различаются по цвету наконечника. Чем больше диаметр, тем быстрее через катетер поступает раствор. Я выбрал катетер с голубым наконечником (калибра двадцать два), ввел иглу в вену, опустил по ней катетер и убедился, что он надежно сидит на месте.

Признаться честно, я повел себя как трус. Табибу нужна была жидкость – много! – и катетера двадцать второго калибра не хватило бы, чтобы достаточно быстро ввести ей нужное количество. С учетом обезвоживания, более крупный катетер, калибра двадцать (с розовым наконечником), подошел бы лучше, но я сомневался, что сумею его поставить. Я нашел только одну вену, и у меня была единственная попытка, так что провалить ее я не мог. Снова припомнив Джона Хьюза и его «Ну, богиня победы, помолись за нас!», я проколол кожу, которая оказалась гораздо плотней, чем я думал, – игла заметно согнулась. В целом я считаю, что чертовски хорошо колю даже проблемные вены, но эта была одной из самых сложных, с которыми мне приходилось иметь дело. В стомиллионный раз в моей жизни я доказал, что иногда никакой опыт не заменит банального везения.

Я ввел иглу в вену, установил катетер и начал вливать раствор с максимальной скоростью, которую допускал маленький диаметр. Левой рукой я прижимал к морде Табибу маску, которую выбрал из-за более-менее подходящей формы, а правой вводил в капельницу мышечный релаксант, чтобы открыть ей рот и добраться до голосового аппарата, через который должна была пройти дыхательная трубка. Мне приходилось обеспечивать дыхание Табибу с помощью мешка, пока лекарство не оказало нужный эффект. Из-за выступающего подбородка и широкого носа крепко приложить маску было нелегко. Я понял, что лекарство работает, когда смог легко открыть ей рот. Я ввел горилле в рот эндотрахеальную трубку, идущую в трахею, и закрепил конец пластырем в углу губ. Подключил аппарат искусственной вентиляции легких и увидел, что грудь Табибу поднимается и опадает с каждым индуцированным вдохом, потом откорректировал установки, пока не добился нужного объема и количества вдохов. Добавлять анестезирующий газ надо было осторожно.

Поскольку Табибу ничего не ела и не пила, объем циркулирующей крови опасно понизился, что привело к скачкам сахара и уровня кислорода, а также сказалось на содержании электролитов (солей в крови). В ответ на эти изменения ее дыхание участилось, а сердце билось сильней. Мы постарались обратить эти эффекты, постоянно замеряя все показатели и постепенно их корректируя, пока организм Табибу не начнет функционировать нормально.

Благодаря тому, что под наркозом Табибу лежала неподвижно, хирурги смогли отыскать вену у нее на шее и поставить катетер большего диаметра. Теперь у нас была возможность спокойно брать анализы крови, отслеживать результаты и вводить растворы, восстанавливающие объем крови, а также довести до нормы уровень электролитов. После каждого действия мы с хирургом брали новый анализ крови и оценивали результаты. Показатели начали улучшаться, но Табибу пока не была в безопасности. Ее состояние все еще могло ухудшиться, и быстро.

Когда я вечером зашел ее проведать, показатели по-прежнему стабильно улучшались, так что я поехал домой.

В тот вечер, сидя с семьей за ужином, я объявил моей одиннадцатилетней дочери Энни, обожающей животных, что мне еще надо кое-что сделать, и я мог бы взять ее с собой. Энни мечтала стать ветеринаром, так что ей выпал один шанс на миллион. Когда мы выехали на дорогу и покатили в сторону города, Энни посмотрела на меня и спросила, не направляемся ли мы в госпиталь.

– Да. – Я не стал увиливать, и она сделала следующее заключение.

– Нам надо проведать пациента.

– Да, – снова согласился я.

– А кто он?

– Скоро узнаешь.

Я припарковал машину, и мы пошагали к госпиталю. Но не зашли в центральный вход, а свернули к исследовательскому центру. Теперь Энни по-настоящему удивилась. В исследовательском центре она еще ни разу не была. В приемной госпиталя стены разукрашены забавными рисунками, чтобы детям было интересней. В отличие от нее, вестибюль исследовательского центра пуст; от него отходят узкие коридоры с голыми стенами. Цвета их нейтральные, а единственным украшением служат плакаты, посвященные проводимым исследованиям. Из-за того, что потолочные светильники разнесены далеко друг от друга, ярко освещенные участки чередуются с темными. Двери все массивные, без окошек, так что невозможно увидеть, что происходит внутри. Это отнюдь не такое симпатичное место, как те, в которых Энни бывала во время предыдущих визитов в госпиталь.

Я открыл перед ней стеклянную дверь, разделявшую этаж на две части. Мы поднялись по узкой лестнице, я открыл еще одну дверь, последнюю, и отступил в сторону, пропуская дочь вперед.

Энни застыла на пороге с широко распахнутыми глазами – в точности как я утром. А потом со всех ног бросилась к операционному столу. Табибу по-прежнему не двигалась, разве что верхняя губа у нее слегка подрагивала. Я подошел и указательным пальцем дотронулся до губы обезьяны изнутри. Мне показалось, что она смотрит на меня, и позволяет касаться себя. Похоже, прикосновение ее успокаивало.

Энни спросила, можно ли ей погладить Табибу.

– Да, можно.

Энни придержала ее голову и теперь уже сама дотронулась пальцем до верхней губы.

«Моя Энни гладит гориллу», – промелькнуло у меня в голове.

Я думал о том, насколько прекрасна моя профессия, и сколько еще сюрпризов меня ждет. Неужели будет что-то еще более чудесное? Каждый день таит в себе потенциальные возможности, но сегодня они обернулись в мою пользу. Я перешел через границу, разделяющую лечение людей и лечение животных. Я не мог сказать, что поражало больше: смотреть, как Табибу потихоньку становится лучше, или наблюдать за эмоциями на лицах персонала. Ну а самым удивительным было, конечно, видеть, как Энни гладит Табибу, это удивительное животное. Я был на седьмом небе. Какое счастье!

На следующее утро я встал и выехал пораньше, чтобы перед дежурством заглянуть к Табибу. Результаты анализов показывали, что обезвоживание удалось приостановить, хотя положительная динамика была пока незначительной. У дверей лаборатории, где находилась обезьяна, я встретил своего коллегу-хирурга, и мы оба согласились, что отлично справляемся. Однако впереди лежал еще долгий путь.

К нам подошел ветеринар из зоопарка. «Скоро нам придется решать, что делать дальше. Возможно, лечение придется закончить: поддержание ее жизни обходится слишком дорого». Директор зоопарка, стоявший рядом, – я это точно помню, не сказал ни слова.

Мы с хирургом ответили одновременно. Наши слова, их тон и даже темп были практически одинаковыми, как будто мы все отрепетировали: «Простите, но Табибу лечим мы. Она наш пациент, и решения мы принимаем сами. Прекращение лечения даже не рассматривается».

– Но зоопарк не может себе этого позволить.

– Это не ваша проблема, а наша.

Мне показалось, или на лице ветеринара промелькнуло облегчение? За благополучие Табибу теперь отвечали мы, а не он.

Мы не взяли ни цента за свои услуги. Весь необходимый уход обеспечили волонтеры, взявшие на себя также респираторную терапию; желающих приглядеть за Табибу нашлось более чем достаточно, так что она находилась под наблюдением двадцать четыре часа в сутки. Администрация госпиталя, поддержав врачей, решила не брать платы за предоставленную Табибу лабораторию и оборудование, за исключением кислородных баллонов. Руководство предпочло не афишировать этот случай – по вполне понятным причинам. Думаю, им отнюдь не улыбалось отвечать на вопросы о предоставлении бесплатной медицинской помощи обезьяне, когда вокруг столько обездоленных и нуждающихся в лечении людей, хотя мы никогда не отказывали пациентам только по причине неплатежеспособности.

Энни еще два раза приезжала со мной в госпиталь и гладила Табибу, которая с каждым визитом реагировала все заметней. Через несколько дней произошел перелом. Словно тумблер переключился: Табибу пошла на поправку. В пятницу вечером, спустя четверо суток после приезда в госпиталь, Табибу очнулась. Я вынул у нее изо рта дыхательную трубку, и горилла села. Она вела себя спокойно, без малейших признаков возбуждения или агрессии. Думаю, она все еще была немного оглушена тем, что с ней произошло, и лекарствами, которые ей вводили. Ее сняли со стола и посадили – без клетки – в свободную палату. Всю мебель оттуда вынесли, убрали все тяжелое и твердое, что обезьяна могла бросить или уронить. В палате остались только одеяла и подушки, так что она могла свободно передвигаться, не рискуя получить травму. Табибу начала пить и понемногу пробовать пищу.

На следующее утро мне позвонили сказать, что Табибу, которая стала значительно активней, вернулась в свой вольер в зоопарке.

Месяц спустя зоопарк, в знак благодарности, пригласил всех, кто участвовал в спасении Табибу, на пикник, который состоялся вечером, после закрытия. Я пошел со всей семьей. Праздник удался на славу. Смотрители, ухаживавшие за белыми медведями, отложили кормление, чтобы провести его при нас. Гулять по пустому зоопарку было чудесно. Словно в сказке, мы бродили по дорожкам в сгущающихся сумерках. Огни города превратились в удивительный фон для сцен из жизни животных, а сверху на нас светили звезды.

Мне удалось проникнуть за кулисы – как в больнице за двойные двери оперблока, – и побывать в служебных помещениях дома человекообразных обезьян. В сопровождении смотрителя Табибу, я прошел через калитку с табличкой «Для персонала», которая используется для кормления горилл и чистки вольеров. В последний раз я постоял рядом с Табибу – на этот раз она сидела за стеклянным барьером и озабоченно что-то вертела в руках.

В добром здравии горилла казалась еще красивее. Она никак не показала, что знает, кто я такой, и какую роль сыграл в ее выздоровлении. Похоже, она не помнила, кто гладил ее по голове, пока она находилась на искусственной вентиляции легких, да и вообще, Табибу меня едва заметила. Конечно, такое равнодушие с ее стороны меня огорчило. Но мы, анестезиологи, привыкли оставаться за сценой, привыкли, что после операции о нас забывают. Смотреть на нее в собственном вольере, здоровую и довольную жизнью, было уже достаточной наградой и утешением в печали. Каждый раз, глядя на животное за стеклянным барьером, я вспоминаю про Табибу.

Глава 9. Последствия ошибки

Она думала, что я спас ее дочери жизнь. Я думал, что совершил ошибку. Спустя годы после случая с той девочкой, я все равно не могу до конца во всем разобраться.

В конце дежурства, сидя в операционной, я готовился давать наркоз пациенту со сломанной рукой, и тут у меня завибрировал пейджер. Пейджеры – мое счастье и проклятие. Я всегда на связи – и это хорошо. Я всегда на связи – и это плохо. В медицине, думается мне, никогда не бывает подходящего момента, чтобы получить сигнал – кто-то нуждается в твоей помощи. Однако на этот раз момент был максимально неподходящим. Перезвонить просил офис предоперационной подготовки. Я решил, что у медсестры возник вопрос по предстоящей операции, который она хотела задать кому-нибудь из анестезиологов.

Не помню, был ли я в тот день назначен для консультаций, или ко мне обратились, потому что медсестра знала, что я на месте. Возможно, другой врач, который должен был консультировать, оказался недоступен. В любом случае, я занимался пациентом, лежащим на операционном столе, поэтому положил пейджер назад, в карман халата, и тут же о нем забыл. Некоторое время спустя, не больше получаса, я вспомнил про сигнал и, чувствуя себя виноватым, решил подойти к посту лично. Я отыскал медсестру, извинился и спросил, что случилось.

– У нас на очереди одиннадцатимесячная девочка, запланирована операция по шунтированию ушей и удалению грыжи. Она уже стояла в плане, но заболела пневмонией, и операцию перенесли.

– А сейчас она здорова?

– По словам матери, да.

– Педиатр дал согласие?

– Да. Он считает, что все нормально.

– Хорошо. Ставьте ее в план. Скажите матери, я оставляю за собой право все отменить после осмотра ребенка. И я сам займусь этим случаем.

Я всегда так говорю в случае, если операция чревата осложнениями. Лучше сделать все самому, а не перекладывать ответственность за свое решение на коллег.

Я дал окончательный ответ и взял ответственность на себя. Педиатр, скорее всего, действительно считал, что ребенок здоров, – я не ставлю его компетенцию под вопрос, – но иногда ситуация меняется, и пациент, лежащий на операционном столе, находится уже не в том состоянии, в каком был на осмотре лечащего врача. Дети легко цепляют разнообразные вирусы, и болезнь обычно начинается ночью. Только вечером все было в порядке, а наутро ребенок уже болен.

Несколько недель спустя, когда случай с пейджером давно стерся у меня из памяти, теперь уже годовалая девочка по имени Джилл прибыла в госпиталь для операции по шунтированию ушей и удалению грыжи. Мать сидела с ней на руках в девятом боксе. Я никак не связал тот случай с этим. Мне и в голову не пришло, что она – тот самый пациент с пневмонией, по поводу которого меня вызывали.

А дальше случай Джилл превратился из простого и ясного в гигантскую запутанную философскую проблему.

Мой ассистент подготовил Джилл к операции. На мой вопрос он ответил: «В легких чисто». Я переговорил с матерью девочки, которая не упомянула ни о каких проблемах. Ее нервозность я приписал обычной тревоге за ребенка, которого приходится передавать в руки незнакомца – мои.

Просматривая медицинскую карту Джилл, я мог бы вспомнить разговор с медсестрой. К карте прилагалось направление от педиатра, где говорилось, что противопоказаний для вмешательства нет. Я спросил у ассистента, как прошел предоперационный осмотр, и тот сказал, что все в порядке. Я еще раз побеседовал с матерью – той нечего было добавить. Помню, она еще сказала: «Позаботьтесь о ней как следует».

Операционная 11, обычно выделяемая для урологических и отоларингологических (ухо-горло-нос) процедур, отлично подходила для нашей сочетанной операции. Она была не просто маленькая – крошечная. Для такой комбинации, помимо микроскопа, необходимого при шунтировании, требуется самое базовое оборудование. Помещение вполне годилось. Джилл сидела на операционном столе, мой ассистент стоял у изголовья, а я подошел слева и начал закреплять датчики, как тысячи раз до того. Я прилепил подушечки для ЭКГ с разноцветными собачками ей на грудь, потом обернул светящуюся ленту (оксиметр) вокруг большого пальца ее левой руки. Ассистент наложил на лицо девочки маску и начал подачу анестезирующего газа.

Джилл сидела, пока газ не начал действовать, потом мы ее уложили. Я переместился на свое рабочее место, а мой ассистент встал возле стойки капельницы, чтобы начать вливание. Когда катетер был на месте, я снял с лица Джилл маску, чтобы ассистент мог вернуться в изголовье стола. Показатели оксиметра упали – незначительно, но все же. Уровень кислорода в крови ребенка был ниже, чем должен быть. Маску я поднял лишь на пару секунд, и падение произошло очень быстро. Чересчур быстро. Тем временем хирург перешел к следующему шагу.

Обычно шунтирование уха выполняется только с масочным наркозом, и пациент дышит самостоятельно. Однако нам предстояло еще удаление грыжи, и я решил использовать пластиковое устройство, ларингеальную маску, которая устанавливается у больного во рту. Необходимости держать ее нет. Когда мы подняли обычную маску, чтобы вставить ларингеальную, тон сигналов оксиметра снова понизился, указывая на падение уровня кислорода. Это была уже проблема, а не просто случайность.

Из всех датчиков, которые я использую, оксиметр привлекает больше всего внимания. Светящаяся лента – это одноразовый прибор с лампочкой и уловителем света, который оборачивается вокруг пальца и закрепляется эластичным пластырем. Для взрослых используется многоразовый аналог в виде прищепки на палец. Датчик излучает красный свет, который проникает через кожу и ткани и фиксируется фоторецептором на противоположной стороне. Свет дают, на самом деле, две лампочки: красная и инфракрасная.

Гемоглобин, отвечающий за транспортировку кислорода в крови, поглощает свет по-разному, в зависимости от того, обогащен он кислородом или нет. Обогащенный кислородом гемоглобин поглощает инфракрасные лучи, свободный – красные. Монитор показывает цифру, базирующуюся на процентном содержании в крови обогащенного кислородом гемоглобина. У здорового человека показатель оксиметра обычно 95 и выше. Сто процентов – гемоглобин, полностью заряженный кислородом, – устраивает меня больше всего. Показания датчика выводятся на монитор; также он подает звуковой сигнал, тон которого понижается, если оксигенация падает.

Этот сигнал всегда привлекает повышенное внимание. Падение оксигенации даже на один процент приводит к ощутимой перемене тона, поэтому головы всех находящихся в операционной немедленно поворачиваются к монитору.

Пики и провалы кривой на мониторе не обязательно коррелируют с общим состоянием пациента; здесь в игру включается множество переменных. Показания на мониторе могут быть обманчивы. Зачастую, стоит сигналу измениться, все так и прилипают к монитору глазами. Я приспособился закрывать монитор от хирургов простыней, чтобы они смотрели на пациента, а не в экран. Иногда я делаю им внушение. «Как называется человек, который весь день смотрит на монитор? Статистик. А как называется человек, который лечит больных? Врач. Вы у нас кто? Не надо было заканчивать медицинский колледж, если вы собирались пялиться на монитор».

Конечно, оксиметру видно то, что не видно глазу. Я наблюдал за цветом кожи у пациентов под наркозом несколько десятков лет. Сверяясь с показаниями оксиметра, я пришел к выводу, что могу на глаз определить падение уровня кислорода, когда он достигает 87 %. Однако неверно думать, что применение оксиметра сильно повлияло на качество медицинских услуг. Пока что нет доказательств, что оно вообще на нем сказалось.

Тем не менее оксиметр заставил меня обратить внимание на проблему Джилл и поставить диагноз, что, возможно, спасло ей жизнь.

Услышав перепад сигнала прибора, я вдруг понял, что Джилл – тот самый ребенок, перенесший пневмонию, по поводу которого со мной консультировалась медсестра. Черт побери, и как только меня угораздило об этом забыть!

У здорового малыша пневмония просто так не возникнет. Я уже не помню, сколько тысяч раз повторял своим интернам, что хрипы и пневмония у младенцев указывают на более серьезную скрытую проблему. Я специализируюсь на анестезии у детей с врожденными заболеваниями сердца, и именно они чаще всего скрываются за этими симптомами. У Джилл, скорее всего, было какое-то сердечное заболевание, которое не заметил ее врач. Я же совершил ошибку, не связав ее случай с той давнишней пневмонией. Я слепо доверился педиатру и его оценке. Второй моей ошибкой было не прослушать самому легкие Джилл перед операцией. Доверяй, но проверяй.

Я взял стетоскоп, уже догадываясь, что в легких услышу посторонние звуки: скорее всего, негромкое потрескивание, указывающее на затрудненный проход воздуха в альвеолы – пузырьки, через которые кислород попадает в кровь. Такие звуки возникают, когда из-за дефекта сердца к легким приливает избыток крови, а пузырьки переполняются жидкостью. Они называются «хрипами»; их производят альвеолы, открываясь при поступлении воздуха. Возможно, я услышу свист – он появляется, когда дыхательные пути сужены из-за мышечного спазма, и воздух из легких выходит с трудом. Свист будет означать астму.

Хирург-отоларинголог закончил шунтирование ушей и отошел в сторону, чтобы я мог добраться до груди Джилл. Но звуки, которые я там услышал, оказались совсем не теми, что ожидалось. Никаких признаков затрудненного дыхания – вообще никаких признаков дыхания в левом легком. Что-то препятствовало поступлению воздуха в левое легкое или заглушало звуки из него, так что я не мог уловить их стетоскопом. Заболевание сердца не подтвердилось – оно сказалось бы на обоих легких. Здесь что-то было не так только с левым.

Я объявил персоналу операционной, что хочу перевезти девочку в реанимацию и срочно провести рентгеноскопию. Хирурги, отоларинголог и уролог, изумленно уставились на меня.

– С ней что-то не то, – объяснил я.

Остальной персонал стоял молча. Обычно кислорода в газе, который я даю пациенту, в два раза больше чем в обычном воздухе. При дыхании обогащенной смесью, которую я давал Джилл, показания оксиметра в ходе операции оставались в пределах нормы, то есть гемоглобин транспортировал достаточно кислорода. Прерывать операцию сейчас, на полпути, было бы неразумно. Единственный выбор, который нам оставался, – продолжать.

Грыжу у Джилл не удалили раньше, поскольку педиатр на предоперационном обследовании услышал хрипы в легких. Девочку следовало подлечить. Операцию отложили.

Вторая часть операции прошла успешно, однако еще один анализ, когда грыжу уже удалили, подтвердил то, что я и так знал: легкие Джилл не снабжали ее кровь кислородом в достаточном объеме.

В реанимации ей сделали назначенный мной рентген. Пока я дожидался результатов, мать девочки подошла ко мне поговорить.

– Я назначил рентгеноскопию. Ничего опасного – просто уровень кислорода в крови у нее падал быстрее, чем обычно. Возможно, все дело в той пневмонии, но мне надо убедиться.

– Спасибо вам огромное! – воскликнула ее мать. – Наконец-то хоть кто-то прислушался ко мне! Я всем говорила – с ней что-то не то. Но никто ничего не делал.

– Ну вот, я вас услышал. Мы делаем рентген. И во всем разберемся.

Такой поворот событий был весьма предсказуем. Я не удивился жалобе матери на то, что никто ее не слышит. Львиную долю работы педиатра составляют плановые осмотры здоровых детишек, сопли, простуды и прививки. И уж точно меня не удивило ее предчувствие, что с ребенком что-то не так. Матери всегда виднее. Скорее, я удивлялся собственной слепоте – до настоящего момента. Когда мать говорит, что проблема есть – это признанный факт, пока не доказано обратное. Именно так меня учили. И надо же было мне столько всего упустить! Все признаки и симптомы были налицо, но я не увидел картину в целом. Только в операционной все встало на свои места, жаль, поздновато.

Рентгеновский снимок, наконец, пришел, и я, потрясенный, держал его в руках. Конечно, что-то было не так – только совсем не то, что я предполагал. Никакой пневмонии. На снимке спереди казалось, что в груди у Джилл – баскетбольный мяч. Но это не было деформированное сердце. Рентгенолог в описании выразился уклончиво: рентгеноскопия грудной клетки выявила «новообразование».

За этим последовал еще один рентген, а за ним – бурная деятельность, в результате которой Джилл сначала оказалась в госпитале (изначально предполагалось, что она будет наблюдаться амбулаторно), а затем в палате интенсивной терапии. Анализ крови подтвердил, что Джилл очень, очень серьезно больна. У девочки был рак.

Скрытая болезнь заявила о себе, когда к вечеру у Джилл началось кровотечение в брюшную полость. У нее не хватало тромбоцитов, кровяных телец, отвечающих за свертываемость крови, и разрезы, сделанные при удалении грыжи, привели к массированному кровотечению.

После того как Джилл выписали из госпиталя, я потерял с ней связь. Я знал, что она проходит лечение и хорошо реагирует на него, но лично девочку не видел.

Полтора года спустя, переговариваясь с коллегой у дверей в отделение, я заметил пожилую женщину, стоявшую на другом конце холла, которая очень пристально на меня смотрела. Потом она на минуту куда-то отошла и вернулась с женщиной помоложе, катившей знакомую коляску. Прежде чем я сообразил, кто они такие, до меня долетели слова пожилой дамы: «Вон он, тот доктор, который спас Джилл жизнь». Казалось, можно было гордиться такой оценкой, но я по-прежнему сомневался. Тем не менее главным на тот момент оставалось то, что Джилл успешно вылечилась от рака. Она была здорова и выглядела восхитительно.

Если бы я вовремя все вспомнил, если бы действовал, как обычно – осталась бы Джилл в живых? Вот она, суть моей дилеммы. Я взялся за дело без проверки, положил ребенка на операционный стол, и не поставил свой диагноз, пускай и пугающий: отсутствие признаков дыхания в левом легком. Если бы я перепроверил сведения ассистента и сам прослушал легкие перед операцией, то ее пришлось бы отменить, а Джилл вернулась бы назад, к своему педиатру, который однажды уже просмотрел проблему и не прислушался к словам матери.

Пропустить данное заболевание для педиатра неудивительно: по статистике, это может быть единственный случай такого рода, с которым он столкнется. Но тогда Джилл начали бы лечить гораздо позднее. Получалось, что, просчитавшись, я спас ребенку жизнь. Для себя я не разрешил эту ситуацию до сих пор. Если вернуться к теме «опыт против банальной удачи», то можно ли сказать, что победителей не судят?

И еще: судьбоносную роль в этой истории сыграл обычный оксиметр, который помог обнаружить заболевание Джилл. В ходе операции цианоза у нее не наблюдалось; уровень кислорода в крови не опускался ниже того предела, когда кожа из розовой становится синюшной. На вид цвет кожи ребенка не изменился. Зато изменился сигнал датчика, встревоживший меня и заставивший докопаться до истины.

По здравом размышлении я понял, что говорить о спасении жизни здесь нельзя. Нет, я не спас ей жизнь. Но я поторопил лечение.

Главным моим учителем я считаю Фрэнка Селени, главу отделения анестезиологии, который когда-то принял меня в интернатуру, занимался со мной и потом взял к себе на работу. Однажды, в самом начале, он отвел меня в сторону и сказал, что потребуется несколько десятков тысяч операций, прежде чем я осознаю пределы своих возможностей. Перефразируя Дональда Рэмсфилда: «Есть известные известные, вещи – про которые мы знаем, что знаем их, и известные неизвестные – вещи, про которые мы знаем, что не знаем. Но еще есть неизвестные неизвестные». Фрэнк научил меня помнить и предвосхищать неизвестные неизвестные.

Следующий шаг к профессионализму – понимание того, что не следует ругать себя за ошибки, а надо использовать их как стимул к развитию. Это озарение постигло меня уже на пике карьеры. Благодаря ему я начал искать новые возможности для самосовершенствования. Признание собственных ошибок – не всегда признак некомпетентности, которая в нашем деле недопустима (и наказания за нее о-го-го!). Как выразился Нильс Бор, физик, лауреат Нобелевской премии, «ученый – это человек, который совершил все возможные ошибки в некоторой узкой сфере». Думаю, я их как раз совершил – все и еще немного.

Есть ошибка, совершенная еще в начале профессионального пути, о которой я никак не могу забыть, – и не потому, что пострадал кто-то из пациентов, а потому, что пострадало мое собственное эго. Я работал со Знайкой, великолепным профессионалом и скрупулезным педантом. Хирург тоже был выдающийся, еще один мой наставник – Кейси Ферлит. В конце операции, ровно в тот момент, когда я отключал аппарат искусственной вентиляции легких, пациент внезапно сделал очень глубокий вдох. Все случилось за долю секунды: он как будто пытался вдохнуть с пластиковым мешком на голове, плотно завязанным вокруг шеи. Грудь его запала; все силы ушли на этот вдох. В грудной клетке образовалось отрицательное давление, пострадали легкие, и начался легочный отек. Пациент очнулся от наркоза, я, ничего не подозревая, вытащил эндотрахеальную трубку, и тут розовая пена пошла у него изо рта.

Сердце у меня замерло, когда я осознал, что спровоцировал отек легких; жидкость шла из дыхательных путей. Уровень кислорода начал падать, пришлось снова вводить дыхательную трубку, чтобы создать положительное давление в легких и прекратить отделение жидкости. Знайка лишь смерил меня взглядом, – но и этого было достаточно. Мои действия – или бездействие – навредили пациенту. Кейси тоже промолчал. Пациента перевели в палату интенсивной терапии, а мне пришлось выдержать первый нелегкий разговор с родными. Несколько часов спустя пациент был снова бодр и весел. Однако я сознавал, что разочаровал троих самых важных на тот момент людей в своей жизни: Пациента, Знайку и Кейси.

Гордость, которую я ощущаю, когда операция у пациента, стоящего на грани жизни и смерти, завершается успешно, не поддается описанию. Конечно, далеко не все подобные случаи кончаются хорошо. Такова цена этой работы, и я помню всех своих пациентов, которых не смог спасти.

Дважды против меня выдвигали обвинение в халатности, и я вспоминаю те случаи с негодованием. Оба раза я работал в составе команды, приложившей все усилия, чтобы спасти человеку жизнь, и оба раза обвинения с меня вскоре снимали. Однако сам факт предъявления обвинений меня сильно ранил, к тому же теперь, претендуя на какую-либо работу, я должен о них упоминать, хотя доказательств так и не нашлось.

Гораздо острее вышеупомянутых обвинений в халатности я воспринял случай со Спенсером. Из-за многочисленных врожденных дефектов мальчику требовалась серия хирургических вмешательств на разные органы и части тела, от макушки до пят. Чтобы он мог дышать, ему в трахею через шею вставили специальную трубку, которая оставалась на месте, пока дыхательные пути не сформировали хирургически.

Он прибыл в госпиталь для финальной процедуры, зашивания отверстия от трахеотомии. Мне пришлось проявить изобретательность, чтобы ввести ему эндотрахеальную трубку для наркоза. Процедура прошла без осложнений, и я отвез Спенсера в реанимацию; трубка пока оставалась на месте. Я хотел, чтобы он сначала полностью оправился от воздействия медикаментов, которые могли оказать влияние на дыхательную функцию, поэтому дал распоряжение связаться со мной, прежде чем вытащить у него трубку.

На следующее утро, когда я находился в процедурной, трубку вынули без моего согласия. Спенсер умер. Я был всего в паре десятков метров от него – и он умер. Никто не мог бы правильно извлечь поставленную мной трубку. Я выразился недостаточно четко или не был достаточно настойчив – и чересчур ретивый врач решил все сделать сам. Родные мальчика не стали выдвигать обвинения из религиозных соображений.

Воспоминания о некоторых неудачах остаются в памяти даже после того, как пациент выздоравливает.

Тот факт, что анестезия всегда ятрогенна – я не лечу пациентов, – приводит к еще более острому чувству вины за любые осложнения. Так, один из самых неприятных случаев произошел, когда я доверился своему интерну.

Неправильно сформированная голова – это проклятие для ее хозяина, к тому же она постоянно привлекает к себе внимание. Хирурги далеко продвинулись в мастерстве исправления черепных дефектов. Однако достичь желаемого результата удается не всегда. Задолго до того, как мы впервые встретились с Картером, он прошел через операцию и длительное лечение, после которых у него остались дефекты – отверстия – в черепе, и мозг в этих местах можно было легко травмировать. Для этого хватило бы легкого щелчка, ведь костная ткань черепа там отсутствовала. Операция длилась долго, потеря крови оказалась значительной, и температура тела у Картера начала падать. Мой интерн забеспокоился, несмотря на мои заверения в том, что к концу процедуры мы справимся с гипотермией. Не обсудив со мной свой план, он наложил Картеру горячий компресс. Когда хирургические простыни сняли, у него на коже был глубокий ожог.

Я едва сдержался, чтобы не закричать. Интерн совершил ужасный промах. И хотя компресс накладывал он, ответственность лежала на мне, и мне предстояло отвечать. Нет, я не кричал. Никаких «да мать твою растак и разэак!!!». Я прошипел только «черт! черт! черт! черт!». Никогда еще мне не было так стыдно, как во время разговора с родными Картера.

Они – невероятно! – проявили сдержанность и понимание. Жалобы на халатность семья не подала, а позднее, во время следующей операции на черепе, пластический хирург удалил с кожи Картера следы ожогов. По просьбе родных я еще несколько раз работал у него на операциях анестезиологом. После третьей или четвертой из них я решился спросить: «Почему вы всегда просите, чтобы наркоз давал я? Ведь это при мне с ним такое произошло!»

Поначалу ответ меня потряс, но потом я признал его логичным.

– Все очень просто. Теперь, когда его увозят в операционную, мы знаем, что рядом с ним ангел-хранитель.

И тут они были совершенно правы.

Глава 10. В комнате ожидания

«Держись!»

Несмотря на то что у меня было достаточно времени, чтобы найти нужные слова для выражения своей любви, несмотря на огромный опыт подобных ситуаций, язык отказывался мне служить. В тот момент, в миг перед разлукой, мне удалось выдавить из себя лишь это слово. Да и что еще я мог сказать?

Я отдавал своего сына. Его увозили от меня. Я помню, как в моей голове крутилась одна и та же мысль: будь твоему ребенку три года или тридцать (как моему сыну), отправляя его на операцию, ты волнуешься точно так же сильно. Поцелуй в лоб, короткое объятие, мое односложное пожелание – и его увезли.

Я хотел сказать «удачи!», но сам себя остановил. Вспомнил, как сам забираю пациентов в операционную. Родным, которые в момент расставания говорят «удачи!», я, анестезиолог, всегда отвечаю: «Удача нужна в спорте и на бегах. У нас нужна уверенность». Удача – не то, на что можно полагаться во время операции.

Изголовье каталки, на которой везли Джейсона, было немного поднято, и я мог видеть его плечи и короткие темные волосы на затылке, зачесанные влево и назад. Я представил себе, о чем они могли говорить с санитаром. Обаяние моего сына неизменно притягивало окружающих. Я молился, чтобы сегодня оно осталось при нем. Его силуэт на каталке становился меньше с каждым шагом в сторону автоматических дверей, которые открылись, а затем захлопнулись, когда он въехал в операционную.

Я оказался на непривычной стороне в обычной ситуации, которая повторяется в нашей стране примерно 150 000 раз в день: супруги, друзья, родители, дети обмениваются объятиями и поцелуями со своими близкими, которые вот-вот окажутся в таинственном, запретном месте, где их сознание на время отключат, чтобы тело смогло перенести тяжелую, болезненную процедуру, необходимую по медицинским показаниям.

За долгие годы работы врачом я привык обеспечивать безопасность и спокойствие пациентов во время инвазивных процедур. И безопасность всегда считал превыше комфорта. Будучи специалистом по анестезиологии и обезболиванию, я обычно нахожусь в центре событий и готовлюсь вместе с пациентом пройти через двойные двери с бросающимися в глаза предупреждениями, черными на желтом и красными на белом: «Только для персонала». Операция может продолжаться пятнадцать минут или пятнадцать часов, продолжительность еще ничего не значит. Самые короткие процедуры порой бывают критическими, а длинные – просто рутинными. Несмотря на это, моя задача как анестезиолога – равно как и хирурга, делающего операцию, – вернуть пациента родным в лучшем состоянии, чем до того.

И вот теперь, с моим сыном, я оказался на другой стороне. Под угрозой находилась его мечта стать врачом. Аномальное разрастание кровеносных сосудов, казавшееся не таким уж и большим на снимке, но способное полностью разрушить его жизнь, если не убить, располагалось рядом с двигательным центром мозга; в случае кровоизлияния он лишился бы контроля над рукой и любой карьерной перспективы. Джейсон принял мужественное решение: удалить разросшиеся сосуды. Он хотел знать – а не гадать день за днем, когда случится непоправимое. Мой сын предпочел операцию.

В предоперационной, ничем не отличающейся от сотен таких же, где я бывал тысячу раз, Джейсон лежал на каталке, которая стояла по центру: так, чтобы врач мог протиснуться сбоку. Три тонкие стенки, четвертая – прозрачная, с дверью и жалюзи. Стерильный флуоресцентный свет – холодный, голубой, тревожный. В боксе находилось три человека, включая моего сына, но я не был одним из них. Я мог только заглядывать к ним через стеклянные двери, терзаемый ощущением собственной беспомощности.

Исключенный из обсуждения предстоящей процедуры – не имея доступа к его карте, результатам анализов и противопоказаниям, – я торчал в холле, время от времени обращая внимание на непрекращающееся движение вокруг меня. Санитары сопровождали пациентов и их родных до кабинетов, медсестры готовили больных к операциям, врачи проводили осмотры, заполняли бланки согласия на операцию, вписывали данные осмотра в карты. Джейсон, казалось, нисколько не волновался. Возможно, спокойствие пришло к нему с принятым решением: все, что от него зависело, он сделал, и теперь ответственность лежала на плечах анестезиолога и хирурга.

В предоперационной зоне всегда толпятся люди, и стоит нескончаемый гул, особенно по утрам, перед началом первых запланированных операций. О личном пространстве и речи не идет, неважно, отгорожены вы шторками или нет; все все слышат. Не будучи членом команды, которой предстояло оперировать моего сына, вынужденный остаться вместе с теми, кому доступ в операционную запрещен, я смотрел, как Джейсона увозит от меня кто-то, кого я даже не знал.

Однажды анестезия потребовалась мне самому.

Это произошло на ежегодном «Кубке Индейки», дружеском чемпионате в честь Дня благодарения, когда я играл в футбол с приятелями и коллегами. Прилив тестостерона, столкновение с более массивным соперником, а потом с подмороженной землей площадки, и анестезиолог в расцвете карьеры превратился в одного из сорока миллионов пациентов, ежегодно получающих обезболивание. Я ожидал, что такая смена ролей, превращение из доктора в пациента, станет для меня своего рода прозрением и скажется на моем подходе к работе. Но ничего подобного не произошло.

Потрясенный, я смотрел, как мои коллеги – хирурги, рентгенологи и анестезиологи – готовятся положить меня с одной стороны забора, а руку вытащить по другую. Оказывается, они видели такой способ вправлять вывихнутое плечо в каком-то телешоу.

– Вы с ума сошли?

В ответ они только пожали плечами.

И вот я оказался в предоперационной, уже в качестве пациента. Я не только хорошо знал моего анестезиолога – я сам его обучал. Ему можно было довериться. Мои обычные три минуты подготовки растянулись на пять, но отнюдь не из-за обмена полезной информацией: мы просто болтали.

Будучи приверженцем философии «не делай другому того, чего не желал бы сам», по крайней мере, в разумных пределах, я предпочел внутривенный наркоз. Быстро и легко – вот мой девиз. Я стараюсь, чтобы пациент и глазом не успел моргнуть, прежде чем я произнесу «готово». Тем не менее дискомфорт от установки капельницы можно уменьшить с помощью местной анестезии, для которой применяется небольшой шприц без иглы. Газ, содержащийся в нем, вводит лекарство под кожу, и вся процедура сопровождается звуком, напоминающим шипение открывающейся банки с газировкой. Я порой демонстрирую это на себе, чтобы убедить сомневающегося пациента. В результате участок кожи размером с ластик на карандаше становится нечувствительным к боли. (Единственная моя претензия к местному обезболиванию заключается в том, что анестезиолог, использовав его, порой расслабляется и забывает о принципе «быстро и легко», что весьма нежелательно). Так или иначе, но после местной анестезии постановка капельницы проходит безболезненно.

Мне ввели катетер, я увидел, как по трубке побежал морфин, и подумал: «Ничего себе, щедрая доза!» Из-за доступности многих медикаментов анестезиологи часто становятся жертвами злоупотреблений лекарственными средствами. Люди, подсевшие на наркотики, говорят, что при любом стрессе цепляются за них: якобы нет на свете более успокаивающего ощущения. Я ожидал чего-то невероятного… и ничего не почувствовал.

Хирург сказал: «Сегодня домой вам ехать нельзя. Будет сильно болеть».

Я не стал спорить. Мне и правда было больно. Под вопросом стояло использование прибора для аналгезии, контролируемой пациентом, то есть мной. Но здесь в дело вмешалась политика больницы, которая зачастую влияет на решения врачей, оставляя пациента без должного ухода. Поскольку моя процедура классифицировалась как амбулаторная, я не мог оставаться в госпитале больше двадцати трех часов. Задержка обошлась бы мне в несколько тысяч долларов, которые не компенсируются страховой компанией, поскольку я перешел бы из статуса амбулаторного в статус стационарного пациента. Эффект контролируемой пациентом аналгезии мог затянуться и отсрочить выписку. Через четыре часа после операции я звонком вызвал медсестру и попросил что-нибудь от боли; мне предложили таблетку. А я-то рассчитывал на капельницу с обезболивающим! Черт, надо было ехать домой – я уж подыскал бы себе что-нибудь получше их таблетки!

Интерн отделения ортопедии просунул голову в дверь моей палаты и, не собираясь вдаваться в переговоры, поинтересовался:

– Что вы хотели, доктор Джей?

– Четыре миллиграмма морфина внутривенно на 2 часа и 30 миллиграммов торадола единоразово, пожалуйста.

Я сам был виноват: не последовал собственному принципу и не договорился о дальнейшем обезболивании еще до процедуры.

Мне дали морфин и торадол, а на следующее утро хирург, войдя ко мне в палату, заявил:

– Все ясно. Вы могли еще вчера уехать домой. И не надо ничего мне доказывать.

Не представляю, что наговорили ему медсестра и интерн. Я предпочел промолчать.

Отправляясь на операцию, я знал все варианты послеоперационного обезболивания. Первый – регионарная анестезия (когда местный анестетик вводится в основание шеи и блокирует проведение сигналов по нервам руки) – вполне мог сработать. Но я просчитался. Боль не была ужасной – просто ее можно было лучше снять. Второй вариант, наркотики, обещали немедленное обезболивание. Сопровождающий их седативный эффект, не всегда желательный, должен был, по моим расчетам, помочь мне уснуть. При травмах плеча сложно удобно устроиться, как ни вертись. При внутривенном введении наркотики быстро дали бы эффект и, добившись его, я мог бы перейти на обезболивающие таблетки.

Смена ролей, которую я пережил во время операции сына, была тяжелей, чем пережитая лично, потому что речь шла не о моем теле и не о моей жизни, а о жизни любимого человека.

Ужасно отдавать в чужие руки кого-то столь близкого – гораздо хуже, чем самому лечь под нож. Невозможность контролировать ситуацию или хотя бы присутствовать лично терзала меня, а профессиональные познания только все усложняли. Хотя внешне я хранил спокойствие, внутри полыхал настоящий пожар.

Пациенты выбирают своего лечащего врача и хирурга, но мало кто выбирает анестезиолога. Джейсон не выбирал. Не выбирал и я. Хоть я и не стал расспрашивать, кое-что о его анестезиологе мне было известно, и я знал, что его назначили в силу узкой специализации, нейрохирургической анестезиологии.

Оставшись за дверями операционной, вдали от сына, я словно весь застыл. Душа моя разделилась: отец во мне нашептывал, что надо просто сидеть, ждать и молиться, в то время как врач не понимал, как мог оставить своего ребенка.

Обычно я советую родным не сидеть все время в комнате ожидания, пока длится операция. Я говорю, что при необходимости всегда их отыщу. Говорю, что теперь позаботиться о больном – моя прерогатива. Я не последовал собственному совету, и меня сковало что-то вроде паралича. Я приклеился к стулу; только одна нога постоянно подергивалась, непроизвольно постукивая по полу. Вопреки всем советам, я думал только о том, что, стоит мне отойти, пусть даже просто размяться, за мной непременно придут из операционной, а меня не окажется на месте.

Только один раз я отошел за кофе, и то после многочисленных заверений, что моя жена, мать Джейсона, будет сидеть, не шелохнувшись, и ждать новостей. Кофейный аппарат находился в пределах прямой видимости. Пока кофе наливался в стакан, я не сводил глаз с жены и с сестринского поста, получающего и передающего информацию. И все равно меня мучила мысль, что медсестра, отметившая мое кресло на плане комнаты ожидания, посмотрит в ту сторону и увидит, что оно пустует. Я не выходил в туалет. Мне и не надо было. Видимо, от переживаний почки не хотели работать.

Я наблюдал за другими людьми рядом с нами. Некоторые держали в руках молитвенники, не скрывая своей тревоги, другие прятались за книгами или планшетами, делая вид, что читают. Кто-то раскладывал перед собой еду, готовясь к длительному ожиданию, – этакий жутковатый пикник. Сгорбившись, я сидел в угловом кресле, разглядывая свои руки, стиснутые между колен.

Я в точности знал, что сейчас происходит в операционной. Сидя в комнате ожидания, я представлял ее себе. Я подсчитывал, сколько продлится операция, и на какой стадии она сейчас. Я видел себя – точнее, хотел бы видеть, – стоящим на месте анестезиолога. Я хотел быть в числе тех, кто принимает решения. Хотел сам вводить лекарства в капельницу Джейсона. Хотел контролировать его жизненные показатели. Хотел наблюдать за тем, как сосуды, к которым подбирается хирург, пульсируют при каждом ударе сердца, а оно продолжает работать, поддерживая свой ритм и нагнетая давление.

Я видел себя следящим за цветом крови в операционном поле. Ярко-красная. Насыщенная кислородом. Это хорошо. Видел, как поворачиваюсь к монитору и изучаю пересекающие его разноцветные кривые и, сбоку, цифры, подтверждающие мою визуальную оценку. Я следил за руками хирурга, предугадывая следующее его движение, наблюдал за кончиками инструментов, готовый вмешаться, потому что, когда они пропадали из виду, невидимые мне сосуды могли быть повреждены или прорваны, что грозило осложнениями. Но я сумел бы противостоять любым случайностям.

В комнате ожидания мысли отказываются следовать привычному ходу. Я внезапно вернулся в детство. Вспомнил, как мечтал стать врачом. Я вырос в рабочей семье, и единственным связующим звеном между мной и медициной был доктор, которого я умолял не делать мне уколов. Перед поступлением в медицинский колледж я упросил того же самого доктора бесплатно выдать мне справку о пригодности к учебе – у меня не было денег. Тогда я даже не представлял, какой путь меня ждет.

Я неоднократно бывал свидетелем удивительного мастерства хирургов, а раз или два присутствовал при настоящем чуде. Но в этот день ни мой опыт, ни знания не могли мне помочь. Единственное, чего мне хотелось, это проникнуть через стеклянные двери и оказаться рядом с сыном. Как все, кто ждал вместе со мной, я хотел моего ребенка назад.

Через семь часов хирург Джейсона влетел в комнату ожидания – это был хороший знак. Операция прошла успешно. «Я все сделал, – сказал он, – но его еще час будут зашивать». Хирург имел в виду, что свою часть операции, самую сложную, он выполнил – сосудистый узел удалось удалить. Теперь его ассистентам и интернам предстояло закрыть отверстия в черепе моего сына и разрезы в скальпе. Я с облегчением вздохнул и поблагодарил хирурга.

Мне пришлось еще долго ждать, прежде чем увидеть сына; из-за волокиты с документами его перевод в послеоперационную палату откладывался до вечера. Чтобы я не волновался, коллега-анестезиолог сбросил мне на телефон фото Джейсона – он уже полностью пришел в себя и показывал мне большой палец, прямо из операционной.

Мой сын вернулся ко мне.

Глава 11. Бумажные журавлики

Боль – пасынок медицины. Возможно, потому, что она всегда считалась последствием болезни или травмы, а не болезнью самой по себе, и не ассоциировалась с каким-то конкретным органом или частью тела, ни одна из медицинских специализаций не приняла на себя, как основную задачу или главную тему для исследований, избавление от боли. Отчасти в этом виновато, думается, и мужество как общечеловеческая ценность, свидетельством чему слова Ницше: «То, что нас не убивает, делает нас сильнее».

Обезболивание зародилось из поиска удовольствия через измененное состояние сознания, когда шумеры около пяти тысяч лет назад открыли «цветок радости», мак. Опиум, извлекаемый из его семенных коробочек, является прародителем современных наркотиков, морфина и героина, а выделен и использован он впервые был в Междуречье, на плодородных землях между Тигром и Евфратом, в регионе под названием Шумер (нынешний Ирак). Выяснив, что опиум дает не только ощущение эйфории, древние египтяне начали применять его для благородной цели подавления боли. Поискам новых болеутоляющих внимания почти не уделялось вплоть до конца XVII в., когда на Западе появился лауданум (опиум, смешанный с алкоголем).

Следующим шагом в этой сфере стало появление морфина, названного в честь греческого бога сна Морфеуса – указание на снотворное действие нового средства. Морфин и аспирин (выделенный позднее из ивовой коры) использовались как болеутоляющие. Более поздние исследования показали, что опиаты – опиум, морфин, героин и новейшие синтетические наркотики – воздействуют на рецепторы мю и каппа в спинном и головном мозге, блокируя болевые ощущения. К сожалению, они также влияют на выработку мозгом дофамина, приводя к эйфории, почему и провоцируют опасную зависимость.

Открытие анестезии в 1840-х гг. сильно изменило медицину, позволив проводить тяжелейшие хирургические операции, которые без обезболивания были немыслимы. Тем не менее лишь после Второй мировой войны анестезиология занялась обезболиванием не только при операциях, но вообще при боли; тогда же началась разработка концепции «клиник боли», численность и охват которых с тех пор неизменно растут.

Большая часть ящиков в моей анестезиологической тумбе заполнена обезболивающими средствами на растительной основе. Это мак, дерево коки, березовая кора, конопля (противовоспалительное) и кофе (на мой взгляд, оказывающий положительное действие на многие органы, с маловыраженными побочными эффектами). Все эти лекарства обладают богатой историей, которая дает мне вдохновение и силы, и, при правильном использовании, способны смягчить или полностью устранить физическую боль. Тем не менее боль, с которой я сталкиваюсь, не всегда ограничивается телесной.

Свобода от боли должна стать неотъемлемым правом человека повсюду, при любых обстоятельствах и в любое время. Начиная заниматься медициной, в частности анестезиологией, я, кстати говоря, вовсе не поддерживал этот принцип. Я пришел к нему в ходе долгого процесса взросления.

В первые годы практики я придерживался превалирующего в анестезиологии убеждения «с глаз долой – из сердца вон». Меня учили, что пациент, очнувшийся после наркоза, больше к анестезиологу отношения не имеет. За послеоперационное обезболивание отвечают другие службы, в частности врач, назначивший операцию.

Мой новый принцип утвердился с опытом, когда я начал понимать, что медицина зачастую идет по пути усиленного технического развития, чтобы помочь нескольким больным, вместо того, чтобы с помощью простых отработанных методов помогать многим.

Я уже несколько лет проработал штатным анестезиологом и считался достаточно зрелым и опытным, когда меня пригласили в Китай – поделиться наработками в педиатрической анестезиологии с коллегами из Шанхая и Пекина. В тысячах миль от дома, в китайском госпитале, я ходил по коридорам и заглядывал подряд во все палаты, не в силах сдержать любопытство.

Госпиталь оказался на удивление современным – по крайней мере, по сравнению с моими представлениями о Китае. Там были длинные коридоры с палатами по обеим сторонам, выкрашенные белой краской. У одной из этих палат я вдруг замер на месте. Десятки бумажных журавликов – сотня, если не больше – свисали с потолка над кроватью. На ней лежал обескровленный подросток, почти без волос, с язвами на губах. Скорее всего, у него была лейкемия. Рак, а точнее, лечение от него, делает всех больных похожими друг на друга. Он поймал мой взгляд и в ответ едва заметно кивнул головой. Его мать, плотная, коротконогая, стояла у постели и тоже смотрела на меня – чужака, непрошеного гостя – со злостью и подозрением на лице.

Я должен был читать лекции о принципах и практике западной анестезиологии. Мне казалось, что китайская система здравоохранения начала развиваться только после культурной революции, отстав по этой причине на десятилетия от современной медицины, и теперь пыталась догнать общепринятые мировые стандарты. Однако стоя в том коридоре и глядя на бумажных журавликов, отбрасывающих тени на бледное лицо подростка, я увидел ситуацию под другим углом.

В этом современном, прекрасно оснащенном госпитале он получал практически то же лечение, что получил бы в моем: убойный коктейль из химиотерапевтических медикаментов, подавляющий рост раковых клеток. Вместе с ними страдали и обычные клетки, в частности волосяные фолликулы, приводя к облысению, и клетки слизистой губ, на которой появлялись болезненные изъязвления. Отсутствие волос мешало понять, кто передо мной – мальчик или девочка. Зато боль была очевидна. Бумажные журавлики представляли собой сплав медицины и культуры, символизировали надежду и мольбу за будущее ребенка. Скорее всего, их складывали родные, воспитанные в культурных традициях тысячелетней давности, призывая высшие силы на помощь несовершенной медицине, в надежде спасти ему жизнь. Каждый журавлик увеличивал шансы на то, что их голос будет услышан.

Эти журавлики напомнили мне, что я не только наставник, но и ученик, которому открылись сила и значимость восточных верований. Они показали, насколько мало я знаю о китайской культуре и медицине. Я узнал, что искусство оригами, обычно ассоциирующееся с Японией, на самом деле зародилось в Китае за много тысяч лет до того, как медицина начала лечить рак. Бумага была символом богатства, а аккуратно сложенные журавлики означали удачу и выздоровление от болезни. Их цвет выбирался в зависимости от загаданного желания.

Тот момент оказался для меня очень ценным с точки зрения культуры, но по-настоящему переломным было посещение еще одной больницы. Я вошел в палату – сильно устаревшую, по моим стандартам, – с четырьмя кроватями. Занята была только одна. В самом дальнем от двери углу, на максимальном удалении от сестринского поста в коридоре, на постели извивался маленький мальчик, которого привязали за руки и за ноги, чтобы он не сорвал повязку. За день или за два до того ему сделали операцию по исправлению деформированной грудной клетки. Вертелся он, совершенно очевидно, не потому, что хотел сорвать повязку, а от нестерпимой боли. Не понимая, почему его привязали, он пытался вырваться и молил об утешении и покое.

Для меня все было ясно: мальчику требовалось увеличить дозу наркотического обезболивающего. Тем не менее мои попытки объяснить важность более мощного и действенного обезболивания, равно как и тот аргумент, что в отсутствие боли выздоровление пойдет быстрее, пропали втуне. Китайские врачи ничего не имели против бумажных журавликов и акупунктуры (я побывал в клинике, где акупунктурой лечили поврежденные нервы) и охотно брались за операции. Но к моим призывам задуматься об обезболивании они остались глухи.

По возвращении я получил от организаторов той поездки приглашение на торжественный обед. На него собрались врачи разных специальностей; нам объявили, что фонду удалось собрать значительные пожертвования, которыми планировалось оплатить операцию на сердце ребенку из Китая. Я поинтересовался, какую именно операцию фонд собирался финансировать, и понял, что это характерный дефект при синдроме Дауна. Я набрался мужества выступить и предложил направить собранные средства не на лечение одного пациента, а на облегчение страданий многих. Я понимал, что иду на риск. Сумей я толково изложить свою позицию, мне представится возможность применить накопленный опыт на благо общества. Если же нет, я лишусь шанса поучаствовать в других программах фонда.

Я не оспаривал общепринятой этики и уж точно не высказывался против лечения людей с генетическими дефектами. Тысячи моих пациентов страдали генетическими и врожденными заболеваниями. Но я знал, что в Китае ребенок с таким заболеванием, скорее всего, после операции вернется в среду, которая отвергает подобных детей, предпочитая запирать их в интернатах. Во время своей поездки я обратил внимание, что не видел ни одного человека с выраженными признаками генетических заболеваний, в том числе синдрома Дауна, за пределами госпиталя или приюта. Ни на рынке, ни в магазине, ни в ресторане, ни просто на улице.

Китайская поездка заставила меня переоценить мой подход к анестезиологии. Я не против лечения детей, особенно с синдромом Дауна. Но я за облегчение боли. Я могу принести такое облегчение, и хочу, чтобы наши средства и силы пошли в этом направлении. Несмотря на расходы, в США лечат всех. После того, как я увидел того мальчика в Пекине, извивающегося от боли, моей целью стало перенаправить средства благотворителей на облегчение страданий многих, а не на спасение одного. Мальчик, умоляющий о помощи, в полной мере отражал доминирующую в Китае тенденцию халатного отношения к пациентам. Конечно, операция у конкретного ребенка обещала многочисленные фото и восторженные отзывы в прессе обо всех, кто собрал средства и организовал лечение, но перенаправление фондов на обучение китайских врачей использованию недорогих обезболивающих позволило бы облегчить страдания множества пациентов, причем в долгосрочной перспективе. (Доза сильного обезболивающего на сегодняшний день стоит в среднем $1,67). Я призывал помочь тысячам вместо одного.

Я проиграл.

И все равно, я остался при своем убеждении: необходимо облегчать, или хотя бы пытаться облегчать, любую боль, в том числе за стенами операционной, которые многие анестезиологи считают границей своей ответственности.

Казалось бы, обезболивание и есть главная задача анестезиолога. Боль легко заметить – «Вам больно?» – и снять. Однако долгое время, как большинство моих коллег, я выбрасывал пациента из головы, стоило ему уехать из операционной.

Глядя на мучения китайского мальчика, я полностью утвердился в своем принципе необходимости обезболивания до, во время и после медицинских процедур. Изначально я полагался на усвоенные установки и предубеждения, державшие мой разум в плену. Боль сама по себе была для меня загадкой. Словари предлагают больше шестидесяти синонимов к слову «боль», не считая прилагательных – острая, тупая, колющая, неослабевающая, дергающая и так далее и тому подобное. Но важно не столько найти боли определение, сколько научиться ее устранять.

Один из инструментов, которым я пользуюсь при обучении, – правда, не столько из-за его образовательной ценности или важности для лечения пациента, сколько ради привлечения внимания аудитории, – это старинный прибор для оценки степени болевых ощущений под названием «долориметр» (dolor на латыни – боль). Упомянутый в журнале Time в 1945 г., долориметр – прибор жутковатого вида, провоцировавший боль, который, к счастью, давно отошел в историю. В отличие от минимальной альвеолярной концентрации или дозировки летучих анестетиков, которые можно успешно измерить, боль измерению не поддается. Все современные инструменты для измерения боли по-прежнему полагаются на субъективную оценку пациента или врача, а их показания остаются чисто теоретической величиной.

Нынешние шкалы для оценки боли бывают визуальными или числовыми. Две шкалы, известные как «Визуальная аналоговая шкала» и «ЛИЦА», состоят из рисунков с круглыми смайликами, от улыбающегося до грустного, по которым оценивают боль у детей или пациентов, не владеющих речью. Визуальная аналоговая шкала появилась почти сто лет назад; по данным последних исследований, в газетах о ней впервые упомянули в 1923 г. По этой шкале, на одном конце которой написано «Боли нет», а на другом «Невыносимая боль», пациенту предлагают оценить свои болевые ощущения. Числовые шкалы ранжируют боль по баллам, от 0 (боли нет) до 10 (самая невыносимая боль, какую только можно испытывать).

В противовес подобным упрощенным формам оценки, Донна Ванг, знаменитая медсестра, и Конни Бейкер, специалист по детской психологии, объединившись, в 1988 г. разработали и опубликовали свою шкалу «ЛИЦА». Дальше начались дебаты: шесть баллов у всех шесть? При каких показаниях какое обезболивающее в какой дозе должен получить пациент? Моя сверхзадача свести боль у каждого пациента к нулю, конечно, далека от реальности. Если не приложить дополнительных мер по облегчению боли, из послеоперационной палаты мало кто выходит с показаниями меньше 3/10 по болевой шкале.

Мальчик, привязанный к кровати в тысячах километров от меня, довершил мое профессиональное становление: теперь я однозначно выступаю за снятие боли в любой момент и при любых обстоятельствах. Правда, он никогда не узнает о том, какой эффект оказала на мою работу та наша встреча.

У больниц, расположенных в небольших зданиях, есть важное преимущество: врачи здесь часто пересекаются между собой. Больничный коридор – место их постоянных встреч. Ежедневно я сталкиваюсь с коллегами десятка разных специализаций. «Как дела? Кстати, у меня тут один пациент…» Подобные неформальные консультации на бегу позволяют врачам напрямую обмениваться информацией и получать рекомендации по лечению конкретных пациентов с конкретными заболеваниями.

Короткие беседы в коридорах сильно злят больничных бюрократов, поскольку никак не документируются и не оплачиваются. Однако так происходит в большинстве маленьких госпиталей и клиник. Неформальные консультации позволяют врачам быстрее и проще решать стоящие перед ними задачи. Правда, в наше время больницы становятся все крупнее, а неформальные консультации – реже, и, в условиях подробнейшего документирования, воспринимаются они с неодобрением.

Услышав, как кто-то зовет меня по имени на больничной парковке, я обернулся: ко мне шел наш нейрохирург в сопровождении двух девушек. Он познакомил нас и сказал, что одна из них, Сьюзан, перенесла двадцать лет назад операцию на мозге у себя в Калифорнии. Теперь она работала медсестрой и пришла к моему коллеге на осмотр в сопровождении сестры.

Когда Сьюзан была еще ребенком, ей в череп поставили шунт. Так лечат гидроцефалию – в буквальном переводе «воду в голове». При гидроцефалии затрудняется отток спинномозговой жидкости, которую мозг производит для защиты от сотрясений, из черепа в позвоночник, где происходит ее обратное всасывание в кровь. Врожденная гидроцефалия является результатом анатомического отклонения, возникающего в процессе развития мозга и влияющего на отток спинномозговой жидкости. Приобретенная гидроцефалия может возникнуть в результате травмы, особенно с кровотечением (например, при разрыве аневризмы), или при опухолях, препятствующих оттоку жидкости.

У детей гидроцефалия приводит к непропорциональному росту головы. Со временем, когда череп полностью сформирован и дальнейший рост невозможен, начинает повышаться внутричерепное давление: на него указывают головные боли и рвота. Если ничего не предпринять, больной умрет. Вентрикулоперитонеальный шунт – это пластиковая трубка, отводящая скапливающуюся жидкость из черепа в брюшную полость. Анестезия у пациентов с повышенным внутричерепным давлением чревата осложнениями: рвота повышает риск аспирационного пневмонита, а газовая анестезия увеличивает приток крови к мозгу, от чего повышается внутричерепное давление, грозя травмой мозга и смертью.

До сих пор у Сьюзан все было в порядке, и вдруг, двадцать лет спустя после операции, начались головные боли. Она поспешила обратиться за помощью. Хирург решил обратиться ко мне.

– Ты именно тот, кто нам нужен, – сказал он. – Проблема не в шунте.

Шунты могут забиваться, и тогда необходима ревизия. Однако нейрохирург исключил проблемы с шунтом, установив, что он полностью проходим. Боли у Сьюзан были вызваны чем-то еще.

Я пригласил Сьюзан и ее сестру в переговорную в анестезиологическом отделении. Они сели на диван напротив меня. Слушая историю девушки, я не мог не обратить внимание на то, что она мучается от боли. Время от времени она щурилась, а правым глазом моргала чаще, чем левым. Я спросил, где сильнее всего болит, и Сьюзан показала болезненный участок у себя на голове. Я подошел и прощупал его указательным пальцем. Я обнаружил шунт, проходящий у нее под кожей, за ухом и выше. И тут я нажал на какую-то точку, от чего девушка рефлекторно отдернула голову: нажатие спровоцировало острую боль.

У Сьюзан обнаружилась миофасциальная триггерная точка, известная также как «мышечный узел». Он возникает, когда мелкие мышцы в каком-то месте уплотняются и находятся в постоянном напряжении, что приводит к острой боли – именно она заставила Сьюзан подпрыгнуть, когда я нажал на точку. Миллионы людей страдают от этой мало исследованной проблемы, причиняющей сильную боль.

Я сказал Сьюзан: «Итак, мы можем пойти официальным путем: я назову вам несколько клиник боли, там вас проконсультируют и назначат лечение. А можем оставить формальности, и я все сделаю прямо сейчас».

Не колеблясь ни минуты, Сьюзан попросила меня скорее снять боль.

Ватка со спиртом, шприц, тонкая игла, инъекция крошечной дозы местного анестетика в болезненную точку – мышечный узел – и дело было сделано.

Лицо Сьюзан изменилось сразу же, как только я ввел ей современную производную кокаина, не оказывающую эйфорического действия на мозг. Напряжение спало, морщины на лбу исчезли. Сначала она словно не поверила, а потом, убедившись, что боль ушла, заулыбалась.

Больше не мучаясь от боли, Сьюзан ушла вместе с сестрой. Иногда одной инъекции недостаточно, чтобы устранить триггерную точку, и требуется еще несколько. Однако Сьюзан хватило первого укола.

Я не борец. Эта честь принадлежит моим коллегам и друзьям, посвятившим свою карьеру борьбе с болью с помощью новых технологий в сочетании со старыми лекарствами, либо старых технологий и новых медикаментов. Эти врачи/исследователи выступают за использование аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), с использованием стандартных наркотиков и системы доставки, управляемой компьютером, которая позволяет пациентам самим решать, когда им нужно обезболивание. Больше не надо жать кнопку вызова медсестры.

Система АКП стала большим облегчением для пациентов. Я очень уважаю медсестер, восхищаюсь их мастерством, преданностью делу и состраданием. Но если я назначаю один миллиграмм морфина каждые два часа, пациент может получить лекарство неточно – доза может уменьшиться при наборе в шприц, выведении из него воздуха и собственно уколе. Кроме того, у сестер всегда много пациентов с одинаковыми назначениями. Задержка или неверная доза, введенная, конечно, ненамеренно, и сразу же скорректированная, приводит к дополнительному страданию, так что круг замыкается. С АКП пациент по-прежнему жмет на кнопку, но уже не кнопку вызова медсестры, а кнопку компьютера, который выдает точно отмеренную дозу наркотика немедленно и напрямую в капельницу. Компьютер запрограммирован на выдачу определенного количества доз в определенный отрезок времени, чтобы не допустить передозировки.

Цена, которую приходится платить за обезболивание, – это эйфория. Удовольствие, причем избыточное. Наркотики дают ощущение эйфории, повышая выработку дофамина, а когда она проходит, боль становится еще сильнее, причем и физическая, и психологическая. Со временем требуется увеличивать дозу, чтобы добиться той же степени обезболивания, что приводит к злоупотреблению и зависимости. Кроме того, наркотические обезболивающие не нацелены исключительно на источник боли. Опиаты – как их еще называют, – обладают многочисленными побочными эффектами, в том числе нежелательными, например, вызывают сонливость, тошноту и запоры.

О зависимости от наркотиков известно очень давно. В XVI в. врач Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенхайм, сочтя себя выше римского врача I в. Цельсия, взял имя Парацельс. Он обнаружил, что опиум, не растворимый в воде, растворяется в алкоголе. Ранние рецепты капель, которые он назвал «лауданум» – от латинского «молиться», – включали также мускус, шафран, корицу и гвоздику. Столетиями лауданум применялся для облегчения боли. Он даже упоминается как снотворное во Франкенштейне Мери Шелли.

Во времена Гражданской войны доктор Э.У. Чейз – странствующий лекарь, опубликовавший длинный трактат с рецептами лекарств, – свел лауданум просто до опия и алкоголя. В Викторианскую эпоху лауданум стал популярным средством для поднятия настроения – как эфир через несколько десятков лет. В свободной продаже находились микстуры на основе лауданума, предназначенные для детей, в Англии под маркой «Настойка Годфри» (или «Мамин помощник»), а в Америке под маркой «Успокоительный сироп миссис Уинслоу». В отсутствие государственного контроля и регулирования в них лили больше опиума, чем для взрослых. Неудивительно, что участились сообщения о случаях передозировки и смерти, что привело к принятию в 1914 г. Акта Харрисона, запрещавшего бесконтрольную продажу наркотических средств.

Эпидемия смертей от передозировки наркотиков продолжается до сих пор из-за развитого черного рынка. Из-за дешевизны и легкости производства героина возникли так называемые «героиновые шоссе» – в некоторых районах города купить наркотик так же легко, как катиться по шоссе на машине. В рецептах нередко указываются такие дозы и такая частота приема наркотических медикаментов, которые превосходят все разумные пределы. За свою карьеру я ввел сам или назначил ввести целые литры морфина и его производных, правда, почти все они использовались в стенах медицинских учреждений, поскольку рецепты на наркотики я выписываю редко. Не думаю, что из-за моего лечения у кого-то возникла зависимость, хотя объявлять себя полностью непричастным с моей стороны было бы наивно. Наверняка бывали случаи, когда я вводил наркотик, например при наркозе, будущему наркозависимому.

В современной ситуации с зависимостями идет постоянное перетягивание каната между злоупотреблением наркотиками, выписанными врачом, и приобретенными незаконно. Это настоящая эпидемия: каждые одиннадцать минут на Земле один человек умирает от передозировки. От наркотиков в год погибает больше людей, чем в автокатастрофах или в результате преступления. СМИ пишут о них, только если умирает знаменитость, но и тогда все быстро забывается. Как только медицинское сообщество или правительство решают сократить выписку рецептов на наркотики, возрастают продажи на черном рынке. Простой запрет – это не решение. В целом количество наркозависимых неуклонно растет.

В качестве радикальной меры рассматривается ограничение выписки рецептов на наркотические средства – их смогут выдавать только специалисты по обезболиванию, анестезиологи, которым затем надо будет отчитываться за назначенное лечение. С учетом сопровождающего подобные мероприятия документооборота, выписка наркотических обезболивающих отнимает у обычных врачей массу времени, так что они предпочитают выдать один рецепт на девяносто таблеток, которых пациенту хватит на три месяца, а не выдавать новый, на тридцать, ежемесячно. Продавать наркотики по одному и тому же рецепту несколько раз запрещено. Возможно, упрощение процедуры продажи в аптеках, но при условии ограничения количества отпускаемых таблеток, имело бы здесь неплохой эффект.

Цель обезболивания очевидна. Врачи, облегчающие боль, должны отдавать предпочтение техникам и лекарствам, нацеленным на источник боли, и избегать медикаментов, оказывающих влияние на организм в целом и влияющих на выработку дофамина, что потенциально может привести к зависимости.

Я мечтал бы подобрать обезболивающее для несчастного мальчика из Китая. Возможность сделать нечто подобное представилась мне, когда я лечил мужчину с теми же симптомами. Майк родился с «пектус экскаватум», уплощением грудной клетки. В лежачем положении ему на грудь можно было поставить стакан с водой, и тот стоял ровно из-за впадины в грудине. Помимо физического уродства, этот дефект затрудняет работу сердца и легких, зажатых впалой грудью.

Мало какие операции приводят к таким сильным послеоперационным болям, как исправление пектус экскаватум. Все ребра хирургическим путем отделяются от грудины, которую затем ломают и формируют заново. После процедуры каждый вдох, каждое движение причиняют сильнейшую боль. В ситуации с Майком наилучшим решением было не накачать его наркотиками, чтобы он весь день лежал одурманенный, а устранить боль в самом ее источнике, в грудине.

Положив Майкла на бок спиной к себе, я ввел иглу между позвонками на уровне лопаток, установил катетер и довел его кончик до промежутка между спинным мозгом и оболочкой позвоночного канала, и сделал эпидуральную анестезию. Местный анестетик блокировал проведение болевых сигналов по нервам, идущим от позвоночного столба.

Навестив Майка после операции в палате, я остался доволен. Он полностью проснулся и чувствовал себя хорошо. Стараясь добиться максимального обезболивания, я преуспел: в отличие от истерзанного мальчика в Китае, Майк через несколько часов после операции уже мог сидеть и разговаривать со мной.

Не все случаи проходят так же гладко. Не у всех пациентов и не любую боль получается снять. Но та встреча в Китае – с мальчиком, имя которого я так и не узнал, – обозначила поворотный пункт в моей карьере, после которого я утвердился в своей цели: устранять любую боль.

Глава 12. Мозг, запертый в ящике

Еще один важный шаг в становлении личных принципов относительно обезболивания я сделал во время отпуска на лесном озере. Страдая бессонницей, я поднялся задолго до рассвета. Было ясно, что больше мне не уснуть. Лежать в постели и пялиться в потолок не хотелось, поэтому я перебрался на диван и включил телевизор. Выбор был невелик: либо смотреть, как без усилий нарастить кубики на животе, либо наслаждаться рекламой волшебного ножа, которым резали сначала гвозди, а потом помидоры.

Единственным, что более-менее заслуживало внимания, оказался документальный фильм на местном канале. В нем говорилось о людях с когнитивными проблемами: неспособных говорить и доносить свои мысли до окружающих. Фильм оказался настолько ярким, что лица и сцены из него навсегда запечатлелись у меня в мозгу. Позже я неоднократно пытался его отыскать, но ничего не получилось. Иногда мне кажется, что это была трансляция из параллельной Вселенной – специально для меня, доктора.

Особенно мне запомнился один его герой, страдающий церебральным параличом, с дергаными движениями и глухой невнятной речью, который описывал свою жизнь и сложности, с которыми ему приходится сталкиваться. Я по сей день ясно вижу, как он сидит во дворике с ножом в руках, медленно-медленно обстругивая деревяшку; вижу его руки, похожие на конечности робота – короткое движение, потом пауза; его глаза, широко распахнутые за очками в толстой оправе; его рот, все время широко раскрытый, которым он пытается говорить. Дальше показывали его же, сидящего за компьютером. Он говорил о своей болезни. Благодаря компьютерному моделированию голоса можно было слышать, что он пытается сказать. Печатать пальцами он не мог и вместо этого зажимал в обоих кулаках карандаши; он не нажимал на клавиши, а долбил по клавиатуре и по иконкам на экране, соответствовавшим наиболее распространенным фразам. Компьютер выражал мысли за него. Человек с церебральным параличом называл себя «мозгом, запертым в ящике».

Я смотрел и вспоминал, как раз за разом стоял рядом с каталкой в реанимации или предоперационной и слушал стоны, которые казались мне слишком тихими для по-настоящему сильной боли. Работая с пациентом, неспособным говорить за себя, я обычно обращался к сопровождающим (родственникам, сестрам, другим врачам) с вопросом: «Как вы думаете, ему больно?» И чаще всего слышал в ответ: «Нет».

Большая часть пациентов, которые не могут говорить, это как раз люди с церебральным параличом. Центры контроля и профилактики заболеваний описывают церебральный паралич как «группу расстройств, влияющих на способность человека двигаться, сохранять равновесие и удерживать положение тела», а также как «наиболее распространенную причину двигательных нарушений в детском возрасте». Неправильное развитие мозга или его повреждение на стадии роста (например, в результате кислородного голодания) – такова общая причина разнообразных проявлений церебрального паралича. Травмы мозга, опухоли, судороги и многие другие дегенеративные расстройства могут привести к неспособности двигаться плавно и, что еще важнее, неспособности к коммуникации. Во взрослом возрасте к причинам повреждения мозга добавляются инсульты и разрывы аневризмы.

В ту бессонную ночь я понял, что вся ответственность за избавление таких людей от боли лежит целиком и полностью на моих плечах.

Мне вспомнился, в частности, один пациент, Дэвид, юноша, все тело которого было изуродовано церебральным параличом. С его отцом мы вместе учились в школе; он знал, что я работаю анестезиологом, где Дэвиду должны были делать операцию. Я не помню, почему у того развился церебральный паралич – родился ли он слишком рано, перенес ли в младенчестве какую-то инфекцию или стал таким в результате родовой травмы и кислородного голодания. Однако его мозг так и не справился с последствиями гипоксического инсульта, и нормальное развитие прервалось. Теперь ему было около двадцати лет. Двигался он рывками, и неспособность к плавным движениям мешала ему совершать действия, которые обычный человек выполняет, не задумываясь, например завязывать шнурки или подносить вилку ко рту. И еще он не мог говорить.

После операции, которую я привык считать легкой, Дэвид лежал на кровати и тихо постанывал. Его движения – насколько он был на них способен – были заторможенными и подергивающимися, он не мог ходить, писать или разговаривать. Верхняя часть его тела напоминала птичью тушку: он лежал на спине, прижав предплечья к постели и слегка отведя их от корпуса, локтями упираясь в матрас. Локти были согнуты, а кисти подняты к ушам, по бокам от головы. У него была аккуратная бородка – свидетельство заботливого ухода. Голова повернута в сторону, рот открыт как птичий клюв, язык практически полностью на виду.

Тихие стоны не прекращались. На мгновение руки начинали дрожать, потом наступала пауза. Он пытался повернуть голову на другой бок, но не мог, поэтому оставался лежать, повернувшись ко мне. Глаза неотрывно смотрели на меня. Потом все повторялось. (Такие пациенты не могут улыбаться или морщиться, поэтому шкала «ЛИЦА» для оценки степени боли не подходит).

В комнате ожидания я переговорил с родителями Дэвида и проинформировал их, что, с точки зрения анестезиологии, операция прошла успешно. Я отвел их в палату сына, поскольку хотел узнать, что они думают о его состоянии. Мне нужно было некоторое руководство относительно дополнительного обезболивания. Я ввел ему наркотическое болеутоляющее и считал, что этого достаточно, с учетом характера операции. Увидев родителей, Дэвид попытался поглубже вдохнуть и произнести что-то, но безуспешно – мы услышали лишь рычание, а тремор заметно усилился.

– Как вы думаете, ему больно? Я не хочу, чтобы он мучился. Если вам кажется, что он жалуется на боль, я введу еще лекарство. По его виду я не могу судить – вы мне скажите, нужно ему еще обезболивание или нет.

Я слишком мало знал пациента, чтобы решать; безусловно, его родителям было виднее.

Их ответ не отличался от того, что я слышал от родных других таких же Дэвидов, а мне приходилось иметь дело с сотнями подобных пациентов. Родители сказали, что он всегда так делает. Что он рад их видеть. Не знаю, как они это понимали. Я пообщался с ним всего по паре минут, до и после наркоза.

Такое поведение, с моей точки зрения, было типичным для пациентов с церебральным параличом после нетяжелой хирургической процедуры. Поговорить с ними я не мог и не знал, какую степень дискомфорта они испытывают, но считал, что в случае сильной боли они указали бы на нее более наглядно.

Та бессонная ночь и мои новые взгляды на обезболивание все изменили. Мне стало ясно, что я недостаточно помог Дэвиду.

Мне открылся мир, насчет которого я много лет придерживался ошибочных убеждений. До сих пор я не понимал, в какой мере человек, настолько физически изуродованный и неспособный говорить, воспринимает сигналы из окружающей среды. Мужчина из фильма меня потряс. Интеллектуал, поэт, писатель, успешно зарабатывающий на жизнь, он добился этого только потому, что родители верили в него, настояли на том, чтобы его обучать, позаботились, чтобы он закончил школу, а тут подоспели новые технологии, которые позволили ему поступить в колледж и перестать быть пленником тела, в котором он был заключен.

У меня в мозгу прокручивались стоны, которые я слышал в реанимационной палате от людей, не способных говорить. Я недооценивал их страдания, их боль, приписывая эти стоны просто непривычному окружению. Теперь, вспоминая об этом, я понимал, что это я сам был неспособен к коммуникации. По причине церебрального паралича, генетических заболеваний, опухолей мозга, сосудистых нарушений или мозговых травм сотни, даже тысячи моих пациентов не могли разговаривать. До чего я был слеп, когда не прислушивался к их тихим стонам! Ведь так они пытались мне сказать, что им больно.

Помните, в детстве, стоило неточно бросить мяч или споткнуться на спортивной площадке, как в след тут же неслось: «Ну ты, паралитик!» Все правильно! Неспособность к движению. Я это видел. Слышал сотни раз, но не обращал внимания. Я не дал себе труда посмотреть в словарь. «Паралич»: полное отсутствие произвольных движений. И ни слова о снижении способности к восприятию, способности слышать и понимать.

Лежа без сна на диване, я вспоминал сестру другого моего одноклассника, страдавшую церебральным параличом: как она на напряженных ногах, напоминающих ножницы, с трудом добиралась в школу и из школы. Вспоминал, с какой жестокостью мальчишки дразнили ее. Ей тяжело было оглянуться, но она все слышала и понимала. Передо мной как наяву вставали каблуки ее туфель, стертые от шарканья по тротуару – и широкая улыбка на лице.

Словно облако, меня накрыло чувство вины. То, что сам я ее не дразнил, меня не оправдывало. Я не встал на ее защиту. В темноте, перед светящимся телеэкраном, я решил, что с этого момента всегда буду на страже интересов любого неспособного говорить пациента – вне зависимости от причин повреждения мозга, – оказавшегося под моей опекой. Я защищу ту девочку, позаботившись о моих нынешних больных.

То открытие пришло ко мне случайно, в темноте загородного дома. Мозг, запертый в ящике. Который полностью понимает все, что происходит вокруг, но не способен говорить за себя.

Пятнадцать тысяч пациентов или около того, и только теперь я задался вопросом: могут ли когнитивные способности (восприятие, понимание, чувствование) существовать отдельно от экспрессивных (озвучивания мыслей и чувств)? До сих пор я предполагал, что если невозможна реакция, невозможно и восприятие.

Стыдно сказать, но только на середине моей карьеры я начал активно разговаривать с пациентами, не способными к речи, общаясь с ними соответственно их возрасту и мыслительным способностям и вне зависимости от степени поражения церебральным параличом. Я поступаю так до сих пор, – если не доказано обратное. Я объясняю им все свои действия, следя за тем, чтобы они не были для них сюрпризом.

Так же благодаря сделанному открытию я стал больше использовать новое ненаркотическое, не вызывающее зависимости обезболивающее, которое вводится внутривенно. Ценность этого лекарства, кеторолака – на тот момент оно только-только выходило на рынок, – не столько в том, что оно действует мощнее, чем мотрин (широко применяемое противовоспалительное и болеутоляющее, которое можно купить в аптеке), но еще и в том, что оно подходит для капельницы. Наконец-то у меня появилось ненаркотическое обезболивающее (к тому же не угнетающее дыхания), которое не надо было глотать, и которое обеспечивало мощный болеутоляющий эффект.

Оправдаться за свои былые заблуждения мне позволил случай с другим юношей, страдающим церебральным параличом, которому предстояла операция на связках ног. Мышцы, постоянно пребывающие в напряжении, вызывают сращения суставов, когда колени и щиколотки невозможно развести в стороны, и это сильно осложняет уход за пациентом. Когда суставы расслаблены, пациента проще пересадить из кровати в кресло, легче одевать и мыть, что важно для его родных, медицинского персонала и его самого. Операция по возвращению подвижности суставов достаточно простая и не очень инвазивная, но все равно требует разрезов, рассечения связок и сухожилий, и, соответственно, обезболивания после наркоза.

После операции я стоял возле каталки с пациентом в послеоперационной. Эмоции мои скакали от удовлетворения до злости на себя. Он тоже лежал в «птичьей» позе, с руками возле ушей. Но не стонал. Пациент лежал тихо. Ему не было больно. Но радость от того, что мне удалось избавить его от боли, омрачалась осознанием моей ошибки с предыдущими пациентами, которых я годами не мог понять, чтобы правильно отреагировать на их безмолвные жалобы. Сколько их я подвел!

Люди, неспособные говорить, живут, как тот человек из фильма, не надеясь, что кто-то поймет их страдания. Семьи тоже не всегда понимают их, врачи, как я, боятся переусердствовать с лекарствами. Но я больше не буду пассивным раздатчиком болеутоляющих, зависимым от мнения других людей в своих решениях относительно обезболивания. Отныне я займу активную позицию и буду снимать любую боль, чтобы не допустить таких вот жалобных стонов. Я не стану самоустраняться, опасаясь передозировки, а буду максимально внимателен, стараясь ее избежать. Все эти решения я принял благодаря смельчаку с церебральным параличом, который, сидя в инвалидном кресле, сумел выразить свои мысли и вдохновил ими меня.

Иногда я спрашиваю себя, как грядущие поколения будут расценивать нынешнюю медицину, хирургию, анестезиологию, меня и мои действия как врача. Покажутся ли они им варварскими, как мне хирургия XIX века?

Глава 13. Посмотри, сделай сам, научи другого

Посреди операции прямо в операционную сообщили, что звонит моя жена. Замигала лампочка телефона на стене, позади анестезиологического аппарата. Я взял трубку и осторожно сказал: «Алло?» Я знал, что жена не станет мне звонить, чтобы напомнить о гостях, которых мы ждем вечером, или попросить что-нибудь купить по дороге домой.

– Натана стошнило монетами. По одному пенни.

Я стоял у операционного стола, в двадцати милях от дома, и должен был выдать медицинские рекомендации в отношении собственного ребенка, который только-только учился ходить. Памятуя о размере монетки в один пенни, я понимал, что угрозы для жизни она не представляет.

– Позвони, если его стошнит четвертаками.

При этих словах все головы в операционной развернулись в мою сторону. Такой ответ мог показаться грубым и бездушным, но после многих лет взаимной любви и поддержки между нами с женой установилось полное доверие и взаимопонимание.

Через три минуты после первой встречи я требую от пациентов, их супругов, родителей, детей и других сопровождающих доверить мне жизнь – собственную или их близких. Я рассчитываю на это доверие, и оно мне необходимо.

Штатные сотрудники медицинских учреждений по умолчанию считаются квалифицированными специалистами. Чтобы стать штатным анестезиологом или штатным врачом любой другой специальности, нужно получить государственную лицензию, а также предъявить рекомендации и дополнительные сертификаты. Анестезиолог, завершив обучение, программа которого утверждена государством, должен отработать определенное количество операций разной направленности, сдать письменный экзамен и затем пройти последнее испытание: устное собеседование, состоящее из двух получасовых опросов, которые проводят опытные анестезиологи, и где кандидату могут задавать любые вопросы по его специальности. Я говорил со многими экзаменаторами, и большинство утверждали, что уровень специалиста становится ясен в первые десять минут собеседования.

Пациенты и их родные принимают решения быстро. Это происходит каждый день в моей больничной практике. Они не задают вопросов, что для меня удивительно: хватило бы пальцев одной руки, чтобы пересчитать, сколько раз за все время работы кто-то из них поинтересовался моим образованием и опытом, прежде чем лечь на операционный стол. Конечно, подобные вопросы более актуальны в отношении врачей с частной практикой. Но лично я бы предпочел, чтобы меня почаще спрашивали о том, что я как доктор представляю собой.

В больницах, где обучаются будущие специалисты, доверие ставится превыше всего. Я обучаю интернов, которые завтра станут анестезиологами. Я учу тех, кто уже закончил медицинский колледж, делюсь с ними своими знаниями в детской анестезиологии. Я слежу за тем, как они работают.

Однажды мне позвонила мать девочки, которой предстояла операция. Она сильно беспокоилась, хотя процедура была совсем несложной и проводилась амбулаторно. Однако когда речь идет о твоем ребенке, несложных процедур не бывает. Мать поступила так, как следовало бы поступать каждому пациенту или каждой семье. Она начала расспрашивать друзей и медицинских работников о том, кого из анестезиологов они могли бы рекомендовать.

То, что ей хотелось подробнее ознакомиться с планом анестезии, меня не удивило. Удивительно, скорее, как редко случаются подобные звонки. В нашем отделении существует целая система телефонных консультаций, для которых ежедневно выделяется один анестезиолог. В тот день это был не я. Но она потребовала пригласить меня к телефону.

Секретарь перевела ее звонок. За оперблоком, на пересечении двух коридоров, висел на стене телефон; я поднял трубку и сказал: «Да. Это доктор Джей».

– Здравствуйте. Спасибо, что согласились со мной поговорить, – ответила мать девочки.

Телефонные звонки – это почти что встреча с глазу на глаз, разве что без визуального контакта. Я стараюсь раз-другой пошутить с собеседником, убивая тем самым сразу двух зайцев. Во-первых, пациент или родственник расслабляется и перестает говорить отрепетированными фразами. Во-вторых, время воспринимается совсем по-другому. Кажется, что мы беседовали дольше, чем на самом деле. Человек, с которым я говорю, понимает, что я не спешу от него отделаться, и искренне радею за его интересы. Я получаю информацию, которая мне нужна, а также весьма ценные дополнительные сведения, позволяющие легче завязать доверительные отношения с пациентом, не давя при этом на него.

Не ходя вокруг да около, мать сказала:

– Могу я вас просить заняться анестезией на операции моей дочери?

То есть она хотела, чтобы наркоз давал именно я.

– Из чистого любопытства: откуда вы обо мне узнали?

Она ответила, что поспрашивала знакомых, и мое имя неоднократно всплывало в разговоре. То, что ей посоветовали обратиться в наш госпиталь, меня не удивило, поскольку я работаю в одном из самых передовых педиатрических центров штата. Мы лечим любые детские заболевания и принимаем детей из любых стран мира. Удивительно было то, что она выбрала конкретно меня.

Мое эго ликовало. Возможно, тот, с кем она говорила, вообще никого не знал, кроме меня, а может, понятия не имел о моей квалификации и опыте. Однако я предпочел не развивать эту тему и просто насладиться толикой лести. С годами я накопил немалый опыт, заседал во многих комитетах, местных и общегосударственных. И все равно, обращались ко мне, как правило, только знакомые. Звонок постороннему доктору с подобной просьбой был достаточно необычным.

Я решил подождать – настоящая причина, по которой она звонила, все равно должна была всплыть. Похоже, дело упиралось в краеугольный камень медицинской этики, и я не спешил на него ступать. Наконец, поинтересовавшись, буду ли я свободен в день, на который запланирована операция, и получив ответ, что я найду для них время, она задала свой главный вопрос: «Вы сделаете анестезию сами? Я не хочу, чтобы ее делал интерн». Меня, и только меня, она могла допустить до своей дочери. Практикантам в лучшем случае разрешалось сидеть в углу и смотреть.

Этот спор – замкнутый круг, которому никогда не будет конца. Кому доверять: наставнику или ученику?

Уверен, нет в больнице такого отделения, где пациенты не требовали бы, чтобы их лечили только штатные врачи. Чтобы штатный педиатр ставил капельницу или брал кровь. Чтобы штатный анестезиолог давал наркоз и интубировал ребенка.

Важнейшее правило медицины гласит: посмотри, сделай сам, научи другого. Обучение начинается, прежде всего, с чтения. За ним следует наблюдение, однако опыт наблюдением не приобретешь. Оно дает только информацию. Опыт нельзя почерпнуть из книг – надо прикоснуться руками к живому человеческому телу.

Пианист не сыграет пьесу Баха или Бетховена, даже если тысячу раз посмотрит видео с ней. Чтобы научиться, он должен сам сесть за клавиши, – а врач точно так же должен исследовать тело человека. Неопытным рукам надо дать возможность прощупать, что нормально, а что нет, чтобы затем обнаруживать эту разницу.

И как же отвечать родителям, просящим – или, еще хуже, настаивающим, – чтобы только штатный доктор, а не интерн, лечил их ребенка? Все доктора и все больницы отвечают по-своему. Многие подчиняются, говоря просто «да, конечно». За закрытыми дверями все равно не видно, кто в действительности занимается пациентом. Порой никто из присутствующих в операционной даже не знает, что такая просьба поступала, – кроме врача, с которым происходил разговор.

Поскольку интернатура имеется менее чем в двадцати процентах больниц, да и там сводится лишь к программам по отдельным специальностям, вопрос о вовлечении интернов поднимается достаточно редко. Однако в больницах с полноценной интернатурой он постоянно стоит на повестке дня. У пациентов и их родных есть выбор. Обычный госпиталь может стать лучшим вариантом для тех, кому важно, чтобы их лечили только штатные врачи. Правда, в любом случае, в лечении будут принимать участие ассистенты докторов, техники и обучающиеся медсестры. Вопрос о штатных сотрудниках, таким образом, хоть и под другим углом, все равно остается. Ассистенты и медсестры обеспечивают уход за пациентом.

Главная причина, заставляющая пациентов обращаться в больницы при образовательных центрах – университетах и медицинских школах, – проста: они являются лидерами в сфере здравоохранения. Экспериментальные процедуры и новейшие техники лечения, которые в них разрабатываются, могут быть недоступны в других лечебных учреждениях. Они находятся на переднем фланге медицинской науки, врачам там не приходится выписывать бесконечные счета, и они могут действовать творчески, заниматься исследованиями и клиническими испытаниями, не беспокоясь о временных и финансовых ресурсах.

Практически все больницы, входящие в списки лучших по какой-либо специализации, относятся к медицинским образовательным учреждениям. Семь из десяти лучших больниц любого региона – учебные. Пациенты, обращающиеся в эти храмы медицинской науки, должны с самого начала понимать, что ученики здесь – фундаментальная составляющая процесса.

Мой ответ на просьбу о лечении только штатными врачами всегда один: «Нет. И не просите». Предоставляемое мной лечение является частью образовательной программы. Требование задействовать только штатных врачей в корне меняет весь процесс, что повышает риск ошибок и осложнений. Если вы недовольны лечением – жалуйтесь на меня, но не просите изменить процедуру. Мои интерны – мой инструмент, продолжение моих собственных рук.

Мои ученики осматривают пациента и оценивают его состояние. Они следуют той же схеме, которой я придерживаюсь уже много лет. После полной оценки мы разрабатываем план действий. Прежде, чем привести его в действие, мы с интерном подробно все обсуждаем. Я перепроверяю историю болезни, физическое состояние пациента и другую информацию, потом утверждаю план или предлагаю альтернативу. Получается, что пациентом занимаются сразу два врача. Зачем от этого отказываться?

Той конкретной матери я сказал: «Пожалуйста, не просите меня об этом. Вы знаете, что у нас образовательное учреждение. Уверяю вас, я полностью отвечаю за вашу дочь. В случае любых проблем, обращайтесь сразу ко мне. Но вы должны мне доверять. Я не стану из-за вас ломать весь процесс, но могу твердо сказать, что для получения наилучших результатов вам надо мне позволить поступить по-своему».

Ответила она не сразу. Я слышал, как она вздыхает. Наконец, согласие было получено.

В день операции я впервые встретился с ней и с ее дочерью лично. Я еще раз озвучил свой план. Подтвердил, что если с наркозом возникнут какие-то проблемы, то решать их буду я и только я. Потом добавил: «Но никаких проблем не будет».

Все прошло абсолютно гладко.

Насколько интерн может быть вовлечен в процесс? Если он пока недостаточно разбирается в конкретном заболевании или технике лечения, ему отводится роль наблюдателя. Когда интерн показал достаточное знакомство с болезнью и техникой лечения, наступает следующая стадия – никогда, НИКОГДА не допускать, чтобы пациенту был причинен вред. Отстранение – когда я не позволяю интерну дальнейшие попытки – идет в ход, например, после трех неудачных попыток поставить капельницу или двух попыток ввести дыхательную трубку. «Не навреди» – девиз, который я постоянно держу у себя в голове.

Я вошел в бокс к пациенту и оказался в зоне тайфуна. Двери были открыты, но штора занавешивала проход. Отодвинув ее, я понял, что атмосфера накалена до предела.

Малыш лет трех весело прыгал на кровати. Рядом стоял отец, страховавший сына обеими руками. По крайней мере, можно было не опасаться, что пациент упадет.

За спиной у отца вдоль стены стояло три стула. Два из них – обычные офисные, с черным металлическим каркасом и синими сиденьями из кожзаменителя, под цвет штор. Вроде бы они должны были создавать домашнюю обстановку и в то же время подходить для интенсивного использования, однако их твердые пластмассовые подлокотники выглядели весьма неуютно. Третий, в самом углу, был ярко-красным, кожаным, с мягким сиденьем и спинкой. Он действительно создавал ощущение уюта, да и сидеть на нем было удобно. Частенько я обнаруживал там задремавшего папашу. Матери обычно следили за ребенком и отвлекали его, стараясь успокоить.

Свободное пространство между мной и пациентом занимал отец, хотя традиционно там стояли мамы, – по той простой причине, что в восьми случаях из десяти именно они занимаются здоровьем ребенка. Во взрослых палатах такого пространства не оставляют; там члены семьи сидят (или стоят) в сторонке.

Обычно я иду по боксу, как по спокойным водам, пригодным для судоходства. Родители, пусть даже встревоженные и нервные, все же стараются всеми силами мне содействовать и предоставлять всю необходимую информацию, чтобы я разработал безопасный и эффективный план анестезии для их ребенка. Как правило, на большинство вопросов – если не на все – отвечает мать. Забота о здоровье ребенка лежит в первую очередь на ней. Отцы – включая меня самого – массу всего не знают.

– У вашего сына есть какая-нибудь аллергия?

– Ну…

Преодолев «родительское» пространство, я добираюсь до ребенка, которого должен осмотреть и одновременно завоевать его доверие.

Бывает, что в палате штормит. Мой госпиталь – высшая ступень, крупный педиатрический центр, иными словами, последняя инстанция для пациента и, главное, его родителей. К нам обращаются в случаях, которые не лечат в обычной больнице, или если там не удалось добиться успеха. После безуспешного лечения в другом учреждении пациенты, родители и члены семьи не только бывают взволнованы, но иногда сильно злятся и нервничают. Действовать в подобной обстановке нелегко: тут нужно понять повод для перевода к нам и причины недовольства, показать, что мы сможем справиться с проблемой, убедить всех, что у нас будет по-другому, и с сочувствием отнестись не только к ребенку, но и к родителям.

Мать прыгающего малыша сидела с прямой спиной, расправив плечи и скрестив руки на груди, и уж точно не выглядела встревоженной и растерянной. Я привык, что в больничной обстановке родители принимают самые неудобные позы – например, присаживаются на краешек стула, подоткнув руки под колени, – чтобы скрыть прорывающееся напряжение. Но эта мамаша выглядела, словно грозовая туча, что вот-вот разразится бурей, или пружина, сжатая до предела, которая выстрелит при первой возможности. Она была готова к нападению, и я подвернулся ей на пути.

Малышу предстояла операция на пенисе – и не первая. За свои три года он уже перенес два неудачных обрезания, сделанных в другой больнице, и его мать явно находилась на грани. Один неверный шаг – и пружина бы разжалась. Как всегда, войдя в двери, я первым делом представился. Отец мальчика поздоровался со мной; мать сидела, не шелохнувшись, и молчала. Ее взгляд пронзил меня, словно выстрел; ее злость – окатила холодом.

Удивительно, сколько случаев патологии гениталий встречается у мальчиков; и не менее удивительно, на мой взгляд, до чего родители сходят с ума из-за проблем с детскими пенисами, – как будто их сынки будут приговорены жить изгоями и навсегда лишатся шансов преуспеть, если хоть что-то с этим крошечным органом окажется не в порядке. К счастью для меня, я не работаю детским урологом. (Да и взрослым тоже, ведь их как только не называют: и членоведами, и мочепроходцами, и генитальными сантехниками – или, мое любимое, пискоструями). Детским урологам приходится выдерживать поток дооперационных и послеоперационных консультаций, шквал вопросов и эмоций, с ними связанных. Я же, будучи анестезиологом, общаюсь с пациентом, как правило, только в день самой процедуры.

Отходя от ее прожигающего взгляда, я начал задавать обычные вопросы. Отвечал отец; мать, тихо закипая, так и сидела в углу. Я осмотрел мальчика, потом начал объяснять родителям, как собираюсь давать наркоз. Я обратил внимание, что после предыдущих операций ребенку не делали блокады для снятия боли. Мне сразу вспомнился Кейси, мой наставник и пример для подражания.

Его пациентами были преимущественно дети с теми же проблемами, и их родители требовали обеспечить сыновьям обезболивание, которое продлится еще долго после операции, вплоть до выписки и возвращения домой. Каудальная блокада, один укол местного анестетика, который делается под наркозом (то есть не причиняет ребенку дискомфорта) в область копчика, снимает боль на шесть часов, а то и дольше. У одного из моих пациентов ее эффект оказался настолько продолжительным, что первая таблетка обезболивающего потребовалась спустя шестнадцать часов после операции.

Я вспомнил, как Кейси меня учил: «Больше каудальных блокад – больше довольных пациентов». Он настаивал на том, что каждому пациенту, которому каудальная блокада может обеспечить обезболивание, необходимо ее делать. Я следовал его совету и всегда гордился тем, что дети не только не испытывали боли, пробуждаясь после операции, но оставались довольны и счастливы, уезжая из госпиталя и возвращаясь домой.

Однако в случае с той разъяренной мамашей одного упоминания о каудальной блокаде хватило, чтобы вызвать взрыв. Тревога или злость – трудно сказать точно – прорвались наружу. Возможно, взбунтоваться против блокады ее заставил опыт неудачной эпидуральной анестезии при родах или распространенное заблуждение о том, что каудальная блокада может привести к параличу. Это совершенно неверно. В любом случае, если до упоминания о блокаде я еще мог завоевать ее доверие, то теперь, похоже, лишился своего шанса. Надо было придумать другую стратегию.

Мальчик тем временем продолжал скакать на кровати под надежной защитой отцовских рук, не обращая внимания на нашу стычку.

Я был убежден, что обеспечу ребенку лучшее послеоперационное обезболивание, чем он получал в предыдущие разы. Проще всего было согласиться с матерью, не поднимать больше тему блокады и обойтись без нее. Однако я забочусь, в первую очередь, не о родителях, а о пациентах. Я хотел, чтобы мальчик получил наиболее безопасную, незаметную и безболезненную анестезию из всех возможных. Моя цель заключалась в том, чтобы вернуть его родителям полностью очнувшимся, веселым и не испытывающим боли. Я решил настоять на своем.

Надо было точно определить, до какой степени я могу надавить на родителей, чтобы они согласились с моим планом анестезии – более эффективной, чем при предыдущих процедурах, – преодолев свои сомнения. Пройдя все стадии профессионального развития, от «посмотри» до «сделай сам» и «научи другого», я выполнил больше двух тысяч каудальных блокад – без единого серьезного осложнения. Пора было переходить в атаку.

– Это тот редкий случай, когда я могу сказать, как поступил бы сам – не как врач, а как отец. И я утверждаю, без всяких колебаний, что никогда не допустил бы моего сына до этой процедуры без последующей каудальной блокады.

– Правда? – переспросил отец. – А она безопасна?

– Я сделал тысячи таких блокад, и ни разу не возникло никаких серьезных осложнений. Если и были проблемы, то только связанные с тем, что лекарство не доходило до нужного участка и не срабатывало в полной мере. На такой случай у меня имеются медикаменты, которые ваш сын получил бы, если бы ему не делали блокаду.

– Хмм… – наступила пауза. – Что ж, думаю, следует попытаться.

Прежде чем отец успел закончить свою фразу, мать подскочила со своего стула. Она уперлась руками в бока и устремила на меня взгляд, полный презрения и праведного гнева.

– Я знаю, что эти блокады вызывают паралич!

Наконец-то она это сказала.

– Никогда. За всю мою практику – ни разу.

Я никогда не сталкивался с пациентом, у которого случилось бы неврологическое поражение в результате какой-либо блокады. Я повторил, что за все те несколько тысяч блокад, выполненных мной, единственным осложнением было недостаточное обезболивание.

– Окончательное решение за вами, – продолжал я, – но я настойчиво рекомендую блокаду. Это лучший способ обеспечить вашему сыну надежное снятие боли.

– Хорошо, давайте, – объявил отец.

Реакция матери могла сравниться разве что с катастрофой на разломе Сан-Андреас.

Она сделала несколько шагов к кровати. Бросила взгляд на мужа, потом на сына, потом снова на мужа. Потом вскинула руку, ткнула в него указательным пальцем и прошипела:

– Если с ним хоть что-нибудь случиться, знай, что это по твоей вине!

Пытаясь все-таки закончить разговор на оптимистической ноте, я сказал:

– Доверьтесь мне. Все будет хорошо.

Теперь мне предстояло доказать свою правоту. Я вышел из бокса, аккуратно притворив за собой стеклянную дверь. Мне не хотелось слышать, как они начнут скандалить, оставшись наедине.

Записав данные предоперационного осмотра малыша в его карту, я на секунду задумался, не превысил ли свои полномочия и не слишком ли надавил, настаивая на каудальной блокаде.

Я еще раз просмотрел карту, проверил бланк с согласием родителей и вернулся за мальчиком. Спросил, не осталось ли у них вопросов. Мать, насупившись, промолчала. Она больше не садилась, и продолжала стоять в углу. Отец ответил, что все в порядке. Я взял малыша на руки и пошел с ним в операционную.

Мы зашли за автоматические двери, и я громко воскликнул: «О да!» Мне удалось забрать мальчика у матери, но он не заплакал. Это было хорошо. Я все время говорил с ним про любимые мультики и книги. Даже начал вслух декламировать Зеленую яичницу с ветчиной.

Поднося к его лицу маску с ароматом жевательной резинки, я продолжал болтать. Сказал, что ему может стать щекотно и захочется хихикать, потому что он будет вдыхать веселящий газ. Через несколько секунд он мирно заснул.

Без происшествий я поставил катетер; потом перевернул ребенка, уже под наркозом, на бок. Аккуратно обследовал спину, чтобы убедиться, что каудальная блокада возможна – то есть у малыша нет врожденных дефектов позвоночника, которые помешали бы мне попасть иглой в эпидуральное пространство и ввести местный анестетик. Позвоночник был в полном порядке.

Я посмотрел на моего интерна-анестезиолога. Зная, что предшествовало операции, она не решалась делать блокаду. Поначалу это меня встревожило. Как еще можно научиться? Потом я вспомнил, что она не планирует заниматься детской анестезиологией, поэтому ей вряд ли придется делать каудальную блокаду. Мне не составило никакого труда ввести лекарство. Легкий укол, и местный анестетик начал свое действие. Операция прошла без приключений. Хирург отлично справился с работой. Рубцовой ткани после заживления должно было остаться совсем мало; этот пенис обещал стать таким, что любой родитель мог бы им гордиться.

Но для меня гораздо важнее было, что малыш проснулся, не чувствуя боли, и я спокойно перенес его в послеоперационную палату.

Весь день у меня был расписан, так что я поспешил к следующему пациенту. В боксе на каталке сидела женщина; пот стекал у нее со стоп и на полу под ними уже образовались небольшие лужицы, ширившиеся прямо на глазах. Она страдала от гипергидроза – серьезного заболевания, не имеющего ничего общего с популярными жалобами на избыточную потливость. При истинном гипергидрозе человек потеет так, что, обнимая его, вы словно выжимаете купальное полотенце, а при рукопожатии хватаетесь за мокрую губку; капли пота выступают практически мгновенно. Одежда и обувь портится практически за один раз.

Ботокс, славящийся своей способностью разглаживать морщины на лице, помогает и при гипергидрозе, но стоит эта процедура очень дорого. Зонами повышенного потоотделения являются ладони, стопы, подмышки, а также складка между ягодиц. Сотни микродоз ботокса вводятся в многочисленные, разбросанные по всему телу, непокорные потовые железы. Из-за такого обилия инъекций пациенту требуется анестезия. В данном случае она простая: капельница, «сонное молоко» (пропофол) и севофлуран для наркоза. Вскоре я уже перевозил пациентку в послеоперационную с тысячей, если не больше, крошечных следов от инъекций. Она проснулась вполне довольная.

В соседнем боксе мой маленький пациент с предыдущей операции спокойно сидел на кровати и сосал леденец на палочке. Мать присела рядом с ним, отца нигде не было видно.

– Ну и как? – спросил я.

– Что как?

– Что вы думаете?

– Вроде бы все в порядке.

Я едва сумел сдержаться.

– Вроде бы? Да у него все отлично! Операция прошла прекрасно.

На следующий день мне сообщили невероятную новость: оказывается, мамаша, покидая госпиталь, сообщила, что у нас их обслужили лучше, чем во все предыдущие разы.

Награды за мой труд поступают ко мне с разных сторон. Наибольшее удовлетворение я получаю, когда занимаюсь пациентом и понимаю, что сделал все по высшему разряду. Но бывает, что радость приходит и с другой стороны. Мой знакомый и бывший коллега позвонил и рассказал о том, что у его приятельницы есть «особый» ребенок, которому предстоит анестезия. Я сказал, чтобы она обратилась ко мне. Мы поговорили по телефону, и я постарался развеять ее страхи и сомнения. Вскоре после этого я получил от него письмо, в котором называл меня «волшебником». Для меня это была большая честь.

Многие мои самые теплые воспоминания связаны с интернами: с тем, как они на практике применяют навыки и техники, которым я их обучил. Однажды утром мне позвонил молодой доктор, учившийся у меня, который теперь практиковал за несколько тысяч миль от нашего госпиталя.

– Сегодня ночью вы спасли ребенку жизнь, – сказал он.

– Чудесно! И как же я это сделал?

Он рассказал, что к нему, в отделение по уходу за недоношенными, поступил младенец. Самостоятельное дыхание отсутствовало, нижняя челюсть была недоразвита. Это означало, что он и дальше не сможет сам дышать. Неонатологи несколько раз безуспешно пытались интубировать малыша, но не могли увидеть голосовые связки.

– Они вызвали меня, и когда я его увидел, то сразу вспомнил ваш ретромолярный прием.

Так я называл специальный маневр при интубации, позволяющий визуализировать проблемные дыхательные пути.

– Я с первой попытки увидел связки и без проблем вставил трубку. Вы спасли этого ребенка.

Тот телефонный звонок стал моей лучшей наградой за преподавательскую работу. Это было как добродушное похлопывание по спине, дружеское одобрение, как исполнение клятвы Гиппократа через передачу знаний следующему поколению.

Глава 14. Пробуждение

В большинстве случаев при наркозе сегодня используются мощные летучие газы. Для пациента возвращение в сознание означает прерывание химической комы. Я поворачиваю переключатель на два щелчка влево, перекрывая поток летучего анестетика. Газ выдыхается легкими практически в неизменном виде, и когда его концентрация в организме падает, пациент пробуждается от наркоза. Этот процесс идет медленнее и исчисляется минутами – в отличие от секунд при введении анестезии. Акинезия (паралич), если она вызывалась, прерывается дополнительным медикаментом – тут, как вы помните, главное не перепутать шприц.

Пациенты, а еще больше хирурги, хотели бы, чтобы наркоз давался кнопкой: нажимаешь ее в начале операции, и сразу же действует анестезия, нажимаешь в конце – и анестезия отключается. Что касается мгновенного начала анестезии, мы к нему довольно близки, однако быстрый выход из наркоза медицине пока не дается.

Благодаря разделению задач анестезии на Пять А, анестезиологи могут более точно обозначать свои приоритеты, одновременно обеспечивая пациенту больший комфорт и удовлетворенность. Если при наркозе не применяются летучие анестезирующие газы – такое возможно при малоинвазивных процедурах, не затрагивающих грудную и брюшную полость, – это сокращает время пробуждения. Избегание летучих анестетиков дает и другие преимущества, в частности позволяет уберечь пациентов, ранее испытывавших неукротимую тошноту и рвоту после наркоза, от подобных побочных явлений, обычно индуцируемых летучими соединениями.

Использование комбинаций средств, влияющих на тревожность, вызывающих амнезию и аналгезию, позволяет достичь желаемого эффекта, однако требует хорошего владения медицинским арсеналом и порой провоцирует проблемы с осознанностью. Во сне у нас формируются воспоминания, а под наркозом с использованием летучих газов – нет; мы не осознаем, что происходит вокруг, хотя и не спим, если вдруг замечтаемся – или примем какой-то из «азепамов». Всегда есть риск, что пациент в ходе процедуры вдруг придет в себя.

Нередки случаи, когда пациенты или их родственники просят меня «не перебарщивать», «обойтись чем-нибудь легким», «просто успокоить» или не прибегать к газовым анестетикам. В прессе постоянно муссируются слухи о когнитивной дисфункции в результате газовой анестезии. Современные научные исследования не подтверждают эти домыслы. Я сравниваю наркоз с выключателем света. Лучше всего, когда состояние пациента полностью у меня под контролем. Это и есть выключатель: либо да, либо нет – и никаких промежуточных положений. Когда я использую летучий газ, пациент находится в наркозе, а я контролирую его состояние и могу вернуть его в сознание с наименьшим риском осложнений.

Отклонение от этого подхода, изменение глубины анестезии с помощью снижения дозировки медикаментов, похоже на выключатель с диммером. Я выпускаю контроль из своих рук. Теперь ни я, ни хирург, ни сам пациент не контролируют процесс до конца. Переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается – и не всегда моими руками, – дозировка лекарств изменяется, и в какой-то момент пациент достигает состояния полной анестезии, но распознать его уже не так легко. Перепады кровяного давления, аспирация содержимого желудка, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания, если их вовремя не заметить и не принять должных мер, могут привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти. А ведь подобная «облегченная» седация зачастую применяется вообще в отсутствие анестезиолога.

Вне зависимости от типа анестезии, наилучший и наиболее безопасный результат обеспечивается при полном контроле анестезиолога над состоянием пациента.

В настоящее время медицина все чаще отказывается от хирургии в пользу малоинвазивных процедур. Лечение несостоятельных клапанов подразумевает теперь не операцию на открытом сердце, а поездку в лабораторию катетеризации, мозговые аневризмы лечат без краниотомии, а в рентгенологической лаборатории, с помощью специальных спиралей, злокачественные полипы толстой кишки удаляют, не вскрывая брюшную полость, в ходе эндоскопии. Соответственно меняются и требования к анестезии, а также ее техники. Предоперационная беседа анестезиолога с пациентом – чего бы он хотел, что необходимо, что рекомендуется – приобретает в таких условиях особую важность.

Минимизации влияния хирургического вмешательства на организм пациента способствовало появление на рынке одного из самых значимых за последние сорок лет нового, уникального седативного средства, в кои-то веки не являющегося слегка видоизмененным химическим аналогом уже существующих медикаментов. Пропофол, известный также как «сонное молоко», плохо растворяется в большинстве носителей, из-за чего приходится прибегать к жировому, который придает средству непрозрачный белый цвет. Короткое время действия – пять минут – обеспечивает быстрое возвращение в сознание и делает пропофол идеальным при седации через капельницу. Пропофол обеспечивает два из Пяти А: анксиолизис и амнезию. Аналгезией он не обладает, а при инъекции вызывает ощущение жжения. При болезненных процедурах его необходимо дополнять другими медикаментами и техниками.

Несмотря на короткое время действия, пропофол – опасное средство, свидетельством чему смерть Майкла Джексона от передозировки, лишний раз напоминающая, что при введении пациента в наркоз необходимо сохранять бдительность. Главным достоинством пропофола является быстрый возврат в сознание. Все прочие медикаменты, которые я использую для снижения тревожности и обеспечения амнезии, провоцируют эффект «похмелья», когда сознание пациента изменено, и он не может выполнять рутинные действия. После пропофола такого эффекта нет. Сознание возвращается быстро и в полном объеме, кроме того, пропофол подавляет тошноту и рвоту вследствие наркоза.

То, как выходил из наркоза мой сын, стало для меня важным уроком. Он получил отличную анестезию, после которой очнулся в полном сознании. Однако через некоторое время он по секрету сказал, что испытывал при этом сильную боль. Насколько я могу судить по опыту, краниотомия на удивление безболезненна, хотя и подразумевает распиливание кости (черепа), обычно причиняющее значительную боль. Слова сына вызвали у меня своего рода озарение. Большинству моих пациентов при краниотомии распиливали голову сзади. Сыну же потребовалось фронтальное проникновение, при котором рассекалась височная мышца – темпоралис. Малейшее изменение мимики вызывало сокращение этой мышцы, и, соответственно, боль. Необходимую анестезию могли обеспечить наркотики, но ценой возможной заторможенности – нежелательный побочный эффект, который помешал бы оценке функций мозга.

Карл Коллер, австрийский офтальмолог, был одним из первых адептов местной анестезии. В 1884 г. он в порядке эксперимента ввел кокаин в свой собственный глаз. Я сам себе вводил лидокаин в раны, чтобы уменьшить боль при зашивании. В ответ на жалобу сына его команда анестезиологов решила ввести местный анестетик непосредственно в область нерва, иннервирующего височную мышцу. Результат оказался превосходным.

Успех введения местного анестетика для продолжительного обезболивания зависит от правильного введения иглы – как можно ближе к нерву, что обеспечивается специальным прибором. Изобретенный для обнаружения подводных лодок во время военных действий около ста лет назад, сонар претерпел ряд технологических преобразований, достигнув, в конце концов, размера карточной колоды. Держа его в руке и проводя по коже над нервом, врач видит положение иглы и вводит анестетик максимально точно. Нет такого нерва, который был бы невидим для ультразвукового устройства, как бы глубоко в теле он не располагался. С помощью ультразвука опытный анестезиолог может обеспечить обезболивание даже самым тяжелым пациентам, например, с раковой опухолью в брюшной полости или острой болью в спине.

Существует глубоко укоренившееся убеждение, что анестезия меняет личность человека. Если разрешить родственникам сразу же после операции навестить пациента, это убеждение – ошибочное! – только укрепится. Действие газового анестетика рассеивается в направлении от ног к голове. Пациент может двигаться и реагировать на команды практически сразу, но узнавание требует включения высших мозговых функций и позднее восстанавливается после наркоза. Когда пациент не узнает своих родных, это может выглядеть пугающе.

Еще одной причиной для страхов при пробуждении от наркоза является делирий, когда кажется, что пациент в полном сознании, но при этом он не ориентируется во времени или пространстве. В этом случае ему вводят не «что-нибудь для бодрости», а, наоборот, седативное средство, позволяющее пациенту постепенно прийти в себя. После короткого сна он просыпается уже в полном порядке и сразу узнает семью и друзей.

Пробуждение после наркоза – такой же загадочный момент, как и засыпание. В моей карьере анестезиолога вера всегда была необходимым элементом; после тридцати лет практики я ничуть не приблизился к объяснению механизма, с помощью которого мой анестезирующий газ усыпляет пациента, и точно так же я не знаю, как лекарства, которые я ввожу, селективно изменяют память. Сам очнувшись от наркоза, я больше всего нуждался в том, чтобы увидеть лицо жены – встревоженное, обеспокоенное моим состоянием, и в то же время улыбающееся той самой любящей улыбкой, которая лечит лучше всех лекарств. Наблюдая за тем, как мои пациенты после операции воссоединяются со своими супругами, родителями и любимыми, и зная, что теперь их здоровье лучше, чем было до того, я испытываю глубочайшую радость.

Глава 15. В добрый путь

Ник, пострадавшая сторона в паре близнецов, формировавшейся неравномерно, появился на свет с ассоциацией VACTERL: комплексом врожденных дефектов, обычно возникающих вместе. В их число входят аномалии позвоночника, атрезия ануса, дефекты сердца, атрезия пищевода или его сращение с трахеей, аномалии почек и уродство рук. У Ника была радиальная гипоплазия, серьезно сказывавшаяся на качестве жизни, – неправильно сформированная рука без большого пальца не позволяла выполнять даже самые простые действия, – и смертельно опасное врожденное заболевание сердца.

Под наркозом он впервые оказался сразу после рождения, из-за трахеопищеводного свища, через который жидкость из желудка затекала в дыхательные пути, не возбуждая защитного кашлевого рефлекса, и заполняла легкие. В дальнейшем он еще не раз нуждался в анестезии. Детские анестезиологи проходят специальную подготовку для работы с такими новорожденными, которым требуются множественные операции и тщательный подбор лекарств.

Я уже не могу точно вспомнить, на какой стадии впервые встретился с Ником. Он был еще совсем маленьким, и ему требовалась трахеотомия: голосовой аппарат под плохо функционирующими голосовыми связками оказался суженным, и чтобы ребенок мог свободно дышать, в шею следовало вставить специальную трубку. После процедуры я дважды разговаривал с его родителями, в послеоперационной и потом в его собственной палате. Они спрашивали, смогу ли я заняться Ником, когда через несколько месяцев его привезут на следующую операцию. «Почту за честь, – ответил я. – Только позвоните». Мне показалось, родители Ника почувствовали себя спокойней от того, что я отнесся к их сыну не просто как к пациенту со сложным заболеванием. Анестезиологи часто сводят беседу с родными к сухому обсуждению болезни или текущего состояния их подопечного. Я же говорил с родителями Ника об их ребенке.

Несколько раз в год на протяжении следующих лет мне звонил отец Ника: «Здравствуйте, доктор Джей, к вам можно обратиться?» – и Нику делали еще одну операцию. После каждого наркоза, когда мы беседовали с родителями мальчика, говорила, в основном его мать – любопытно, что звонил при этом всегда отец. Ник рос, и точно так же рос счет наших с ним совместных операций. На звонки его отца я неизменно отвечал «Когда и где?», а потом говорил «До встречи». Для него в моем графике время находилось всегда.

Однажды, после обычного обмена репликами, я спросил: «Что ему будут делать на этот раз?» Последовала короткая пауза. Мне показалось, что у отца перехватило дыхание. Потом он сказал: «Операцию на сердце. Клапан слишком узкий». Я остро ощутил его тревогу. Нику исполнилось десять, и это был уже третий раз, когда ему вскрывали грудную клетку. С каждой операцией риск увеличивался. Мальчику еще предстояло расти, и в будущем его ожидали многочисленные хирургические вмешательства.

Подготовка к процедуре, требующей анестезии, это всегда стресс: и для пациента, и для его семьи, и для хирурга, и для меня. Анестезиологу, который не волнуется, готовясь к операции у младенца, надо немедленно менять специализацию. Состояние малышей колеблется так резко, что времени подумать перед принятием решения нет. Тут весьма уместен старый трюизм: «Ребенка сложно убить, но навредить ему – легко». Временной интервал, за который организму младенца может быть нанесен существенный вред, составляет малую долю такого же интервала у взрослого. Давая наркоз младенцу, надо сохранять предельную бдительность.

Для пациента тревоги заканчиваются с введением наркоза – в один таинственный и неуловимый миг. Для тех же, кто ждет за дверями операционной, это лишь начало. Кажется, время замедляется: секунды превращаются в минуты, а минуты – в часы.

Когда я вошел в предоперационный бокс, Ник сидел на каталке; что-то, как мне показалось, сверкнуло у него на груди. В тесном темном помещении, куда не проникал естественный свет, каталка занимала практически все свободное место, оставляя разве что крошечный пятачок в изголовье, где стояли его родители, и столько же – у ног, где встал я. Единственным источником освещения была стеклянная дверь, и падавший оттуда луч отражался от груди ребенка.

Родители Ника, как всегда приветливые, встретили меня знакомыми улыбками – несмотря на терзавшую их тревогу.

Привычным жестом я пододвинул себе стул. Когда врач садится, а не стоит, у родных возникает ощущение, что он провел больше времени с пациентом. Мне это тоже дает немалые преимущества: я оказываюсь на уровне глаз малыша, а не вещаю сверху вниз. Я общаюсь с ребенком. Надеюсь, мой жест воспринимается со стороны именно так, как расцениваю его я сам: как знак искренней поддержки и заботы.

Беседуя с Ником, я понял, чтó блестело у него на груди: золотой медальон со Святым Христофором – покровителем путешественников у католиков. Святой Христофор был изображен с младенцем Христом на руках, а надпись обещала защиту в пути. Операция для всех, кто принимает в ней участие, это тоже путешествие, так что верующие часто ищут поддержки свыше и обращаются к святым за утешением. В конце разговора я спросил родителей:

– Может быть, вы хотите, чтобы Святой Христофор оставался с Ником во время операции?

– Это не обязательно, – ответила его мать.

– Но это вполне допустимо, – настаивал я, надеясь хотя бы отчасти облегчить родительскую тревогу.

– Спасибо вам!

Я взял медальон себе и повез Ника в операционную. Когда мы оказались на месте, я приколол медальон к простыне, покрывающей операционный стол, возле головы ребенка.

Много часов спустя – операция затянулась из-за того, что после предыдущих процедур у Ника образовалось много рубцовой ткани, – его перевезли в палату интенсивной терапии. Я горел желанием поскорей сообщить родителям, что все прошло успешно. По дороге мне пришлось заскочить в кабинет, чтобы заполнить кое-какие документы: почему-то в медицинской школе не предупреждают, сколько времени отнимает бюрократическая волокита.

В кармане зажужжал пейджер: вызывала реанимация. В голове у меня промелькнули варианты самых немыслимых осложнений. Нажимая кнопки на телефоне, я вспоминал их все, одновременно придумывая, как с ними справиться.

– Это доктор Джей. Меня вызывали. Вероятно, по поводу Ника.

– Это я вас вызвала, доктор, – ответила медсестра, ухаживающая за Ником. – Родители спрашивают: может быть, вы знаете, куда делся медальон Святого Христофора.

– О черт!

Будь это действительно сообщение об осложнении, мое сердце вряд ли заколотилось бы сильнее.

– Что вы сказали?

– Я скоро приду!

Бросив трубку, я бегом кинулся назад в операционную. Ее уже полностью убрали, вывезли белье и выкинули мусор. Я поискал на полках, в тележках, ящиках – безрезультатно. Спросил медсестру, не попадался ли ей медальон, но она не участвовала в операции и просто следила за порядком в операционной, так что понятия не имела, где он может быть.

– Я не видела никакого медальона, доктор. Я только что пришла.

Операционные сестры уже разошлись, искать помощи было не у кого. Сердце у меня упало.

– А что делают с простынями после операции?

– Отправляют в стирку. Кладовая для грязного белья сразу за анестезиологическим складом.

Тысячу раз я проходил мимо этой комнаты, но не знал, зачем она нужна. Только бы успеть попасть туда, прежде чем белье увезут стирать! С трудом переводя дух, я распахнул дверь, и моим глазам предстала гора красных мешков. Грязные простыни после операций заталкивали в большие красные пластиковые пакеты и относили сюда. Вдоль задней стенки шестиметровой кладовой были свалены десятки таких пакетов с простынями, салфетками, полотенцами и покрывалами, накопившимися за целый день операций, – куча высотой метра полтора. Полагая, что недавно принесенные пакеты лежат наверху, я начал по одному вскрывать и обыскивать их. Никакого медальона. Перерыв с десяток мешков, я был вынужден сдаться.

Повесив голову, я поплелся в реанимационный блок.

Пришлось набраться мужества, чтобы посмотреть родителям Ника в глаза.

– Мне очень жаль. Я везде искал, – сказал я голосом, который приберегаю для самых печальных новостей.

– Не беспокойтесь, доктор Джей, – ответила мать Ника. – Ничего страшного.

Казалось, ее больше расстроили мой унылый вид и мое отчаяние, нежели утрата медальона.

– Нет-нет, это непростительно!

– Ну что вы! Честное слово, ничего страшного!

Несмотря на успешно проведенную операцию, которой следовало гордиться, я был раздавлен.

– Что произошло? – в тот вечер спросила меня за ужином жена.

Я не смог скрыть разочарования.

– Я утратил бога.

– Ты ЧТО?

– Потерял медальон со Святым Христофором.

Воспоминания о событиях дня нахлынули вновь; я чувствовал себя отвратительно.

Ник быстро поправился и меньше чем через неделю выписался домой.

Происшествие с медальоном не оставляло меня. В груди кололо, словно булавку воткнули мне прямо в кожу; боль не давала забыть о моей провинности. Поговорка о том, что ни одно благое дело не остается безнаказанным, постоянно приходила на ум. Всяким сентиментальным ценностям – от мягких игрушек до иконок, – служащим для утешения то ли родителей, то ли детей, не место в операционной. Не бери их с собой, и ничего не потеряешь. Но я так не могу.

В бесконечных книгах и статьях по детской анестезиологии подробно описывается, как правильно давать детям наркоз, но там ничего не сказано про то, как заботиться о маленьких пациентах и их родителях. Я всегда считал и продолжаю считать, что любой амулет, талисман, молитвенник или другой религиозный объект, способный облегчить тревогу пациента или его родных, следует брать в операционную, чтобы он был рядом с больным все время операции. С того момента я начал специально следить, чтобы ни один пациент не потерял своего талисмана, находясь под моим присмотром. Больше у нас ничего не пропадало.

Примерно полгода спустя я обнаружил на двери своего кабинета записку со знакомым номером телефона.

– Здравствуйте, доктор Джей. К вам можно обратиться?..

Отец Ника. Как всегда, отец.

– Ну конечно!

Он разговаривал все так же приветливо.

– Я очень рад, что вы все равно выбрали меня.

– А почему нет?

На этот раз Нику предстояла несложная ревизионная процедура; она прошла в назначенный день, без осложнений, и он быстро вернулся в палату.

Примерно через полтора часа я получил вызов. Сестра просила прийти и повидаться с его родителями еще раз. Они встретили меня, лучась улыбками.

– Доктор Джей, мы тут хотели спросить: может, вы знаете, откуда у Ника на кровати вдруг взялся Святой Христофор? – спросил его отец. И поднял на ладони медальон.

Пораженный, я застыл на месте. А потом улыбнулся в ответ:

– Пути Господни неисповедимы.

Выйдя из палаты, я вдруг ощутил, что колющая боль в груди, напоминавшая об утрате медальона, вдруг исчезла.

Прошло пять лет. Как-то раз, находясь на работе, я получил вызов из администрации – секретарь просила зайти. В кабинете меня поджидали Ник и его родители. Они были в городе и решили заглянуть повидаться со мной. Ник выглядел чудесно. На нем была водолазка, так что я не мог разглядеть, носит ли он по-прежнему на шее медальон. Однако его родители тепло обняли меня, а я подумал, что вот она, причина, по которой я продолжаю и буду продолжать работать.

Яндекс.Метрика
Индекс цитирования. MedLinks - Вся медицина в Интернет